慢性心衰药物治疗,且用且小心
心力衰竭是各种心脏病最后的大战场。作为心内科医师,我们在治疗心衰上需要关注哪些问题?11月16日上海市第一人民医院温沁竹教授做客医生站App,为大家带来《心衰药物治疗误区》,现将部分内容整理如下。
整理:太阳镜
来源:医学界心血管频道
不可替代的霸主—利尿剂四问答
在治疗心衰的各种药物中,利尿剂是唯一一种减轻容量超负荷的药物,医师能够恰当使用利尿剂是正确治疗心衰的基础。
1、哪类心衰患者该用?
首先我们需要确定患者是否属于心衰,具体属于心衰的哪一种分期,再决定是否用药及剂量。指南明确:现有或曾有液体潴留证据的心衰患者(C期和D期)均应给予利尿剂(Ⅰ类,C级)。
2、袢利尿剂Vs噻嗪类利尿剂
慢性收缩性心力衰竭患者推荐首选袢利尿剂(速尿或托拉塞米),尤其肾功能不全者。而噻嗪类利尿剂(双克等)主要用于钠水潴留不重且肾功能正常,尤其合并高血压者。
3、治疗剂量怎么调?
1)利尿剂使用应根据患者病情,由小剂量到大剂量,逐渐增加。袢利尿剂的量效关系为直线,故剂量增加,利尿效果加大,但不主张过大剂量;噻嗪类利尿剂用量为100mg时即到平台期,即使增加,效果也不会改变。
2)患者病情稳定后,应以最小有效剂量长期使用,在使用时,医师应做好患者的宣教,灵活掌握剂量。
3)利尿剂的使用中,医师需要监测患者体重、尿量、血压等,还要定期监测肾功能、电解质,防止低钾、低钠、低镁的发生,尤其在大剂量使用时。
4、出现抵抗怎么破?
有以下几种方法选择:
1)加大剂量;
2)改为静脉使用:静注+静滴;
3)联合用药:如速尿+双克等;
4)加用小剂量血管活性药:如多巴胺;
5)适当补充钠盐,然后利尿,尤其缺钠性低钠血症者;
6)合并稀释性低钠血症者,加用托伐普坦(Tolvaptan)即血管加压素V2受体拮抗剂
7)试用奈西立肽(新活素)
8)有效循环血量不足而组织水肿严重者可试用白蛋白联合速尿,尤其有低蛋白血症者
9)血液透析(超滤):CRRT效果较好
慢性心衰的基石 — ACEI/ARB
临床此类药物的使用经常会踏入三大误区,即剂量偏小、不敢尝试(当血肌酐,即Cr升高或血压偏低时)和 轻易停药(当出现Cr升高、血压下降、心衰恶化等)。对此,温老师提出自己的建议为:
1)争取达到靶剂量或最大耐受量;
2)给患者机会,但应密切观察;
3)肾功能不全者,密切监测Cr、血钾等,用药早期Cr↑为正常反应,若Cr↑>用药前 30% 或>265umol/L,或血钾>5.5mmol/L,则减量或停药。
亟待规范的用药—β受体阻滞剂
国内多项研究均发现,我国医师对β受体阻滞剂的使用并不规范,可能的原因有:
1)医师过度担心患者使用β受体阻滞剂后出现心功能恶化、缓慢性心律失常、“冠脉痉挛”、气道阻力增高性疾病、低血压等,不敢轻易尝试使用;
2)患者出现病情反复或恶化(急性失代偿)时,医师没有探寻其他的诱因和原因(如感染、新出现的心律失常、合用其他药物、服药依从性差、输液过多过快、钠盐摄入过多等)就轻易停用β受体阻滞剂。。
对此,温老师建议我们应该因人而异的制定用药方案:
1)Ⅱ~ Ⅲ级心功能者,小剂量开始,逐渐加量,住院病人加量间隔可缩短;
2)Ⅳ级心功能者,病情稳定(钠水潴留基本解除,4天内不需静脉使用抗心衰药物),极小剂量开始,逐步加量,加量宜缓,密切观察。
此次课程中,温教授对β受体阻滞剂提出了更多临床使用的常见误区和解决对策。另外、温教授提到,近几年ACEI或ARB联合β受体阻滞剂的“黄金搭档”方案已经渐渐演化为ACEI或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂的“金三角”方案。欲知详情,请下载医生站App进行学习!。
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