穿支皮瓣游离移植修复手部软组织缺损要点

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・４５１

・

・论著・

穿支皮瓣游离移植修复手部软组织缺损

尹路宫可同

【摘要】

殷中罡徐建华张波

自２０１３

目的探讨应用穿支皮瓣游离移植修复手部软组织缺损的临床效果。方法

年５月至２０１５年９月，应用穿支皮瓣游离移植修复手部创面１０例１２块，尺动脉腕背支穿支皮瓣３

块，尺动脉近端穿支皮瓣１块，骨间背动脉穿支皮瓣２块，臂内侧穿支皮瓣１块，旋髂浅动脉穿支皮

瓣１块，股前外侧穿支皮瓣２块，腓肠内侧动脉穿支皮瓣２块。其中血流桥接穿支皮瓣３例，显微削

薄穿支皮瓣２例，分叶穿支皮瓣１例。修复手指创面６块，手掌２块，手背４块。面积最小为

５．０ｃｍ×２．５

ｃｍ，最大为１１．０

ｃｍｘ１１．０

ｃｍ。结果全部皮瓣顺利存活，无动脉或静脉危象发生。皮

瓣颜色良好，质地柔软，不臃肿，供区遗留线性瘢痕。随访３～１５个月，平均８个月，部分皮瓣恢复保

护性感觉，手功能及外形恢复良好。结论穿支皮瓣游离移植，对供区和手的外形损伤小，符合手

部创面修复原则；上肢穿支皮瓣颜色、质地与手部缺损修复要求一致，供受区邻近，是修复手部中小

面积软组织缺损理想的修复方法。

【关键词】外科皮瓣；手损伤；游离移植；软组织缺损

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【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】

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ｆｌａｐｓ；ＨａｎｄⅫｕｒｉｅｓ；Ｆｒｅｅｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ；

Ｓｏｆｔｔｉｓｓｕｅｄｅｆｅｃｔｓ

随着显微外科技术的应用与发展，穿支皮瓣越来越受到外科医师的推崇和青睐，临床取得了较好的应用效果［１圳。我科自２０１３年５月至２０１５年９月，应用穿支皮瓣游离移植修复手部创面患者１０例，疗效良好。

资料与方法

一、一般资料

本组１０例１２块皮瓣，男８例，女２例，其中１例

为１手３块穿支皮瓣游离移植；年龄２１。５４岁。致伤原因：压砸伤５块，绞伤４块，热压伤３块。创面分布：手指６块，其中指腹５块，指背１块；手掌２例；手背４块。供区选择：尺动脉腕背支穿支皮瓣３块，尺动脉近端穿支皮瓣１块，骨间背动脉穿支皮瓣２块，臂内侧穿支皮瓣１块，旋髂浅动脉穿支皮瓣１块，股前外侧穿支皮瓣２块，腓肠内侧动脉穿支皮瓣２块。其中血流桥接穿支皮瓣３例，显微削薄穿支皮瓣２例，分叶穿支皮瓣１例。皮瓣面积最小为

５．０ｃｍＸ２．５

ｃｍ，最大为１１．０

ｃｍＸ１１．０ｃｍ。

二、手术方法

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００５－０５４Ｘ．２０１６．０６．０２３作者单位：３００２１１天津市天津医院手显微外科通信作者：宫可同，Ｅｍａｉｌ：ｇｏｎｇｋｅｔｏｎ９１９６１＠１６３．ｃｏｒｎ

术前应用超声多普勒在备选皮瓣轴线上探测穿支，标记定位。术中先行创面清创，探测受区血管备

万方数据

・４５２・

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用，测量创缘至受区血管的最短距离。依照创面大小设计样布，根据术前多普勒定位的穿支点及皮瓣轴线设计皮瓣，将穿支点置于皮瓣近中１／３处或中点。皮瓣较样布放大０．５。１．０ｃｍ。切开皮瓣一侧皮肤，于深筋膜浅层向另一侧游离，根据穿支的具体位置决定是否行皮瓣设计调整。切开深筋膜继续解剖穿支，在确定血管蒂长度足够的前提下停止穿支解剖，完全游离皮瓣至仅血管蒂相连时，观察皮瓣远端血流灌注情况，若切取血流桥接穿支皮瓣则将上级源血管及穿支切取呈“Ｔ”形，若切取显微削薄穿支皮瓣则在显微镜视下沿穿支在浅筋膜至真皮下层解剖穿支各分支血管，削除大颗粒脂肪，仅保留部分小颗粒脂肪。再次确认皮瓣血流灌注良好后离断血管蒂。皮瓣与受区创缘间断缝合固定，将皮瓣的动静脉与受区动静脉吻合，供区逐层缝合深筋膜和皮下组织，关闭切口，供受区分别放置半管引流条。

结

果

本组１０例皮瓣全部顺利存活，无动脉或静脉危象发生。皮瓣颜色良好，质地柔软，不臃肿。供区遗留线性瘢痕。随访３。１５个月，平均８个月，部分皮瓣恢复保护性感觉。手功能及外形恢复良好。

讨

论

一、上肢游离穿支皮瓣的可行性

手外伤合并软组织缺损常见，治疗方法多样［５－６］。穿支皮瓣不携带深筋膜，不损伤主干血管，皮瓣切取更薄，倡导供区直接闭合，以最小供区损害获得最佳受区外形和功能为修复理念和精髓一Ｊ，符合“缺多少，补多少”的原则【８Ｊ。游离穿支皮瓣供区选择更为丰富，可在评估受区损伤特点和修复要求的前提下，选择在颜色、质地、柔软度和厚度与受区最为接近的区域作为供区，从而实现修复的最佳效果。尤其对于有特殊修复要求的创面，例如修复创面的同时恢复指端血运、复合组织缺损等，游离穿支皮瓣都有其特有的修复优势，真正实现“立体修复’’［９Ｉ。

二、上肢游离穿支皮瓣的优缺点

在供区可以直接闭合的前提下，应用上肢游离穿支皮瓣可以做到供受区尽可能接近；可以在一个臂丛神经阻滞麻醉下完成；不影响气性止血带的应用；皮瓣颜色、质地、厚度与手部更为接近。上肢游离穿支皮瓣能够利用上级源血管发出的两个及以上穿支切取分叶穿支皮瓣，例如骨间背动脉穿支皮瓣万方数据

及臂外侧穿支皮瓣通过分叶修复手部多个创面，或是“化长度为宽度”解决皮瓣切取宽度有限的问题ｕ叫１｜，或是利用分叶皮瓣瓦合修复单指套脱伤。但是上肢游离穿支皮瓣仅适用于手部中小创面的修复，而且上肢外侧作为皮瓣供区的隐蔽性较差。多指套脱伤及全手套脱伤则不在本文探讨范围。

三、在手部应用游离穿支皮瓣的注意事项１．穿支定位假阳性。手持式血管多普勒价格低廉、普及率高、操作简便，可由手术医师直接用于术前穿支定位，但应用中存在假阳性问题。本组１２例穿支皮瓣中仅１例发生在设计的皮瓣中无穿支出现的情况。我们的经验是在同质条件下测取穿支，尽可能选用音量相对较大且音调相对较高的信号作为穿支定位，主干血管的音频信号则趋向强弱反复、间隔不明显的特点，而且在一定测试距离内均有出现；穿支信号则表现间隔相对明显，多普勒显示屏上以单峰曲线为主。手部皮肤缺损以中小创面居多，皮瓣设计时包含两个相邻的穿支定位相对稳妥，术中解剖发现该相邻穿支定位多为穿支在穿出深筋膜后发出的树状分支。

２．创缘至受区的最短距离。手部血管丰富，创面与受区血管距离较下肢创面小，这一特点使得穿支解剖至足够的直径和长度即可，而不用拘泥于携带上级源血管。本组发生皮瓣内无可用穿支的病例，我们由皮瓣一侧切开向另一侧解剖游离改为向非皮瓣侧探查解剖，发现可用穿支后适度向深筋膜下继续解剖，当血管蒂长度满足创缘至受区血管的最短距离后，即在该水平离断穿支至皮瓣完全游离。受区血管选择以邻近创面已损伤的血管为主，仅在受区选用未损伤血管时，尽可能采用血流桥接方法切取一定长度的上级源血管，这样可以减少吻合血管的数量，减少手术时间，提高手术成功率。

３．动静脉吻合比例。本组１２块皮瓣中动静脉吻合比例为１：２仅占３块，其中受区静脉选用１深１浅静脉的为２块；动静脉吻合比例为１：１占９块。受区静脉均为浅静脉，在具备显微外科技术的前提下，相对于静脉吻合数量，供受区静脉口径相当更为重要。皮瓣的静脉全部选用穿支深筋膜下的穿静脉或是上级源血管的伴行静脉，不刻意切取浅静脉。在受区动静脉选择上，指腹和指背创面，动脉尽可能选择已损伤的指固有或指总动脉，静脉可选择指腹侧或指背侧的一根浅静脉，手掌或手背创面受区血管多选用尺动脉掌浅支或桡动脉深支，静脉可选择伴行静脉或邻近的浅静脉。血管吻合顺序多采用先

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静脉后动脉，我们认为在保证吻合质量的前提下，吻合口径相当的一根静脉能够保障皮瓣的静脉回流，不刻意追求静脉吻合数量可以明显缩短手术时间，降低术后感染发生率。

本组１２块中有７块为上肢穿支皮瓣，在供区选择上，上肢内侧诸如臂内侧穿支皮瓣、尺动脉近端穿支皮瓣及尺动脉腕背支穿支皮瓣等，质地柔软，无毛发，颜色相近，趋向于指腹及手掌创面的修复；而臂外侧穿支皮瓣、前臂近端桡背侧穿支皮瓣及骨间背动脉穿支皮瓣等，基于颜色及毛发的考虑，更趋向于指背及手背创面的修复。上肢穿支皮瓣结合血流桥接、显微削薄及分叶等穿支皮瓣特殊形式的灵活应用，是修复手部中小创面理想的修复方法。

参考文献

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Ｍ，ｅｔｓ１．Ｔｈｅｐｅｒｆｏｒａｔｏｒ－ｂａｓｅｄ

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Ｈａｓｔ

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究［Ｊ］．中华显微外科杂志，２０１２，３５（４）：３０３—３０６．

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（收稿日期：２０１６－０１－２９）

修复手掌部创面缺损［Ｊ］．中华手外科杂志，２０１４，３０（４）：２７１一

（本文编辑：肖宁）

・临床经验・

指固有神经卡压综合征１５例

李岩峰孙源蔡培华范存义

指固有神经卡压综合征ＩＩ缶床上常见，表现为手指掌面半侧的麻木、疼痛，如购物后拎塑料袋引起的手指麻木、疼痛（ｐｌａｓｔｉｃ

ｂａｓ

部触痛明显，有时可扪及增粗的条索状物，指神经干叩击

Ｔｉｎｅｌ征（＋）。

ｓｙｎｄｒｏｍｅ）…，但绝大多数为一过性，休息后可自

２．治疗方案：先给予甲钴胺片口服，双氯芬酸二乙胺乳胶剂或辣椒碱乳膏外用１—４周，无明显缓解者建议手术探

查。术前局部可触及肿物者术前做Ｂ超或ＭＲＩ，可触及骨赘

愈。对于有职业诱因或明显肿物生长引起、保守治疗无效的指固有神经卡压，往往需要手术治疗。自２００５年至２０１５年，我们共收治症状明显的指固有神经卡压综合征患者１５例，其中５例顽固性疼痛患者接受了手术治疗，效果良好。

者拍ｘ线片。手术方法：臂丛神经阻滞麻醉，取掌侧“ｚ”形切

口，掀开皮肤，手术显微镜视下沿指固有神经走行方向分离，探查并解除神经压迫。

３．结果：保守治疗组中，９例在保守治疗１～４周后疼痛

１．一般资料：保守治疗组（１０例）：男７例，女３例；年龄

１５～５５岁，平均３９．７岁；拇指４例，示指２例，环指ｌ例，小指３例；右手７例，左手３例；近节３例，中节４例，远指间关节３例。发病时间１ｄ至３个月，平均２周。手术治疗组（５例）：男３例，女２例；年龄２２—６５岁，平均４５岁；拇指１例，示指２例，中指１例，小指１例；右手４例，左手１例；近节２例，中节２例，近指间关节１例。发病时间为２个月至３年，平均９．４个月。临床检查：指掌面半侧麻木、感觉障碍，可伴有疼痛、手指凉、萎缩、干燥、指甲变形等神经营养不良症状；手指局

明显减轻或症状完全消失，１例疼痛缓解不明显，但拒绝手

术治疗，后失访。手术治疗组５例（表１），术后切口全部Ｉ期愈合，无切口并发症。４例术后麻醉苏醒后即感觉疼痛麻木明显减轻，１例沙漏样改变者术后疼痛加重，３个月后恢复正常。随访２—９年，平均６．５年，症状无复发。典型病例（图１）。

讨论ｎａｎ／ｌｏｌ－在１９６６年首次报告指固有神经卡压性疾

病——保龄球拇指（Ｂｏｗｌｅｒ’ｓｔｈｕｍｂ）。Ｐｏｕｌｅｎａｓ在１９７９年结合

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１０Ｑ５—０５４Ｘ．２０１６．０６．０２４

作者单位：２０１３０６上海，上海交通大学附属第六人民医院东院

指神经走行于其支持韧带形成的潜在性管道中的解剖特点，

提出了“指管”这一名词，指出指神经可能在指管内卡压（ｄｉ百ｔａｌ

ｃａｎａｌ

ｓｙｎｄｒｏｍｅ）。１９９９年李炳万等【２Ｊ报告８例指神经

万方数据