自治区事故调查处理意见

自治区生产安全事故调查处理指导意见

为进一步规范生产安全事故调查处理工作，严格责任追究，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号，以下简称《条例》）、《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发„2010‟23号）等规定，制定如下指导意见：

一、事故调查的要求

1. 按照“属地管理”原则进行事故调查，事故调查的主体是各级人民政府。除法律对事故调查处理有特殊规定外，各级安全监管部门应积极向本级人民政府汇报，要求授权或委托本级安全监管部门作为组长单位牵头调查处理由本级政府负责调查的生产安全事故。

2. 对于影响较大或者事故调查存在重大疏漏的一般事故，在经地州市人民政府同意后，由地州市安全监管部门牵头组织调查处理。

3. 道路交通和火灾事故中涉及生产经营单位的必须按照《条例》的规定组织开展事故调查工作。

4. 事故调查期限需要延期的，安全监管部门必须向组织事故调查的人民政府提出申请，经批准后方可延长调查期限。

二、事故调查程序的要求

5. 事故发生后，安全监管部门应向同级人民政府请示成立事故调查组。经批准后，立即函告事故调查组成员单位，要求派员参加事故调查组。

6. 按照类别的不同，火灾、道路交通、农机、铁路路外

事故有关物证、事故事实材料的搜集以消防、交警、农机、铁路部门提供的材料为主，事故调查组主要以搜集相关证照、管理制度等材料为主。

上述事故发生后，事故调查组应立即着手对相关人员进行询问做笔录。做询问笔录时，对可能涉及行政处分的人员采用监察机关执法文书，其他人员采用安全生产行政执法文书。

三、事故性质的认定

7. 在工矿商贸事故（煤矿事故除外）定性中，禁止使用“意外事故”等非规范性术语。凡定性为“非生产安全事故”的，须在事故调查组讨论后，形成初步意见，经同级人民政府同意，由地州市安全监管局报自治区安全监管局核准，以核准的意见为准。凡不进行核准的，事故指标计入事故发生地。

8. 事故发生后，首先由公安机关认定是否为刑事、治安案件。若为刑事、治安案件，由公安机关出具证明，报自治区安全监管局审核后核销事故。

四、事故调查报告的编写要求

9. 事故调查报告的编写应做到：

（1）文字精练、语句通顺、层次清楚、用词规范；

（2）事故发生过程完整、描述准确、内容全面；

（3）原因分析明确、定性准确、定责中肯；

（4）追究责任建议明确、适用法律正确、提出的防范措施得当。

五、事故调查报告的批复

10. 在事故调查组对事故发生原因、事故性质、事故责

任认定、事故责任者处理、事故防范和整改措施等内容形成一致意见的基础上，由事故调查组组长单位按照时限要求负责完成事故调查报告，并向授权或委托调查的人民政府提交事故调查报告，同级人民政府批复结案后，由事故调查组组长单位向事故单位和有关部门下达事故结案通知。

11. 各地州市、县（区、市）安全监管部门将其负责调查处理的生产安全事故的结案批复于作出之日起7日内报自治区安全监管局备案。由自治区安全监管局根据备案材料核算各地事故指标情况。

六、事故处理的要求

12. 对涉及国家工作人员党纪政纪处分和相关责任人员犯罪的，由参与事故调查组的监察、公安、检察等成员与本部门按规定沟通后，在事故调查组规定的时间内反馈各部门的建议意见，并达成一致意见，对达不成一致意见的，报请组织事故调查的人民政府裁定。

13. 依据《条例》和《罚款处罚暂行规定》（国家安全监管总局第13号令）对事故单位进行处罚。本级人民政府对事故调查报告作出批复后，由安全监管部门按照法定程序和权限实施行政处罚。

对事故调查中发现的其他与事故发生没有因果关系的隐患，另案处理。

14. 《条例》中对事故单位和事故单位主要负责人所负责任没有作出具体规定的，按照《中华人民共和国安全生产法》相关条款规定来认定其责任。

15. 《条例》所称主要负责人是指有限责任公司、股份有限公司的董事长或者总经理或者个人经营的投资人，其他

生产经营单位的厂长、经理、局长、矿长（含实际控制人、投资人）等人员。

16. 普通职工年收入标准按照工资来计算，主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员的年收入按照以下标准计算：公有制单位，是指该单位上级主管部门所确定的年收入标准；非公有制单位，是指经财务、税务核准的年收入标准。

17. 事故发生单位及其有关责任人员有两种以上应当处以罚款行为的，应当分别裁量，合并作出处罚决定。

七、事故举报和瞒报事故的核查

18. 一般事故举报，由有关地州市安全监管局进行核查。较大事故举报，由自治区安全监管局会同有关地州市安全监管局共同进行核查。

19. 瞒报较大事故的，由自治区安全监管局派出工作组，会同有关地州市政府及其安全监管部门共同开展事故查处工作。瞒报一般事故的，由地州市安全监管局会同县（区、市）政府及其安全监管部门共同开展事故查处工作。

瞒报事故要依照《条例》、《刑法修正案（六）》等有关法律、法规规定进行查处。

附件：1. 生产安全事故调查工作纪律

2. 事故调查组的职责和任务

3. 事故调查程序

4.事故分析步骤及内容

5.事故调查报告参考格式

6.自治区生产安全事故报告和调查处理程序表

生产安全事故调查工作纪律

一、事故调查组成员要恪尽职守、诚信公正，遵守事故调查的相关规定，服从调查组的安排，不得无故请假和以“独立办案”为由，先入为主立案调查。

二、坚持实事求是的原则，以事实为依据、以法律为准绳，公正、准确的对事故原因、性质和责任进行划分认定，提出切实可行的防范和整改措施建议。

三、不徇私舞弊，不诱取、套取伪证或修改、转移、隐藏和销毁有关证据，不夸大或缩小案情，做到既不包庇事故责任人，也不借机对事故责任人打击报复。

四、严格遵守有关回避规定，凡与事故单位有直接利害关系和有行政许可审批关系的，应主动提出回避。

五、不接受事故单位安排的宴请，不参加和接受由事故单位组织的娱乐活动和任何礼品、礼金。

六、严格遵守事故调查的保密规定，未经事故调查组组长允许，事故调查组成员不得向无关人员泄露案情，不得擅自发布与事故有关的信息，不得私自会见被调查人员，不得外传和让非调查组人员阅看或复印案件材料。

事故调查组的职责和任务

一、事故调查组履行下列职责：

（一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；

（二）认定事故的性质和事故责任；

（三）提出对事故责任者的处理建议；

（四）总结事故教训，提出防范和整改措施；

（五）提交事故调查报告。

二、事故调查组要及时召开事故调查组成立会议，宣布事故调查组组成名单，通报事故情况，做出事故调查工作安排。

事故调查组一般分为综合组、技术组和管理组。按照工作分工，三个小组中都应有安全监管部门执法人员参加。

三、综合组的任务是：负责事故调查组对内、对外协调工作；负责事故调查组对外宣传工作；负责各项资料的分类、保管和借阅工作，在调查结束后，将所有调查材料和资料目录移交调查组组长单位存档；负责起草、传送事故调查处理工作简报；负责事故调查组保障及其他工作；参与管理组相关调查工作；起草调查报告。综合组对内协调的内容是要对收集来的各种材料仔细阅读、印证、提出存在的问题，对于不清楚或有疑点的问题要及时提出并安排人员进一步调查，直至查清为止。

四、技术组的任务是：收集有关技术资料和物证；核实伤亡人数；绘制现场图纸、摄影摄像；起草现场勘查报告；

通过现场勘察、调查取证、专家鉴定、样品技术检测等，分析、认定事故发生的直接原因，并认定事故的直接责任人。

（一）主要调查内容

1. 与事故鉴别、记录有关的内容

a. 发生事故的单位、地点、时间；

b. 受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式；

c. 受害人和肇事者的技术状况，接受安全教育情况；

d. 出事当天，受害人和肇事者开始工作的时间、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作(或位臵) ；

e. 受害人和肇事者过去的事故记录。

2. 事故发生的有关事实

a. 事故发生前设备、设施等的性能和质量状况；

b. 使用的材料：必要时进行物理性能或化学性能实验与分析；

c. 有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况；

d. 关于工作环境方面的状况：包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面状况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录；

e. 个人防护措施状况：应注意它的有效性、质量、使用范围;

f. 出事前受害人或肇事者的健康状况;

g. 其他可能与事故致因有关的细节或因素。

3. 现场勘察

a. 做好文字记录和摄影摄像；

b. 获取事故现场的设施、设备的真实情况；

（二）需提交的资料

1. 相关鉴定报告

a. 现场勘察报告；

b. 尸体检验报告（公安部门出具）及受伤人员伤情证明（医院出具）；

c. 设备、安全仪器、仪表和现场提取物证技术检测或鉴定报告。

2. 事故现场示意图

3. 直接经济损失

4. 事故直接原因

5. 事故直接责任人员认定的初步意见

6. 技术防范措施

7. 有关取证材料

注：火灾、道路交通、农机、铁路路外事故中技术组由消防、交警、农机、铁路部门担任，事故事实材料以上述部门提供的材料为主。

五、管理组的任务是：对事故单位及政府有关部门贯彻落实国家安全生产法律法规情况进行调查，查清事故发生的间接原因，即管理不善导致事故发生的原因；查明事故有关责任人的基本情况，对其应承担的责任进行分析、认定并提出处理建议；对事故发生单位和有关责任人员提出行政处罚建议。

（一）主要调查内容

管理组用法律法规和相关国家标准、规定对照检查有关单位在实际工作中的执行和贯彻落实情况，从中发现有关单

位管理工作中存在的问题和管理工作中的具体责任人，分析认定事故间接原因，分析划定事故责任人员的责任。如果事故有隐瞒情节，还要查清隐瞒的情况。

1. 企业承包、转包、租赁等演变过程；企业性质；经营管理方式；租赁、承包、转包、用工、劳动保险及风险抵押等合同、协议；证照情况；特殊工种和新工人培训、持证情况；事故企业主要负责人及安全管理人员的人名、职责及履行职责情况；企业安全管理方面的制度、会议记录等有关文件；当班人数、死亡人数、遇险人数等；

2. 事故发生地人民政府及有关部门领导分工、部门职责和召开安全生产工作会议、制定应急预案、落实安全生产责任制情况；事故发生前当地政府及有关部门对事故单位的管理情况，如：安全检查等。

（二）需提交的资料

1. 对事故发生单位和有关责任人员提出行政处罚建议

2. 管理防范措施

3. 事故发生地政府及有关部门关于安全生产的会议记录、规定、指示、通知等文件复印件

4. 事故发生地政府及有关部门领导分工及职责文件

5. 证照等复印件

6. 其他材料

附件3：

事故调查程序

一、现场处理

1. 事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。

2. 认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。

3. 为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。

二、物证搜集

1. 现场物证包括：破损部件、碎片、残留物、致害物的位臵等。

2. 在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。

3. 所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。

4. 对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。

5. 为保证事故调查的快速有效，事故调查组应在第一时间介入调查取证，如事故地点较远，可安排当地安全监管部门先行取证。

6. 询问取证要及时，避免因时间推移，证人对事故现场有关记忆模糊，防止证人思想情绪发生变化或受到暗示，人为的附和他人而改变自己原有记忆，以及其它人为因素造成掩盖事故发生真相，歪曲事实，影响事故调查和正确结案工作。

7. 询问相关人员时，牵扯到技术问题时，技术组应参加。

8. 询问要严格履行程序，发询问通知书，二人询问，填写询问笔录要认真规范，避免多次询问，应询问是否党员，同一事实最好两人以上笔录应证。

三、事故材料的搜集

1. 与事故鉴别、记录有关的材料

a. 发生事故的单位、地点、时间；

b. 受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式；

c. 受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况；

d. 出事当天，受害人和肇事者开始工作时间、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作（或位臵）；

e. 受害人和肇事者过去的事故记录。

2. 事故发生的有关事实

a. 事故发生前设备、设施等的性能和质量状况；

b. 使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析；

c. 有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况；

d. 关于工作环境方面的状况：包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路工作面状况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录；

e. 个人防护措施状况：应注意它的有效性、质量、使用范围；

f. 出事前受害人和肇事者的健康状况；

g. 其它可能与事故致因有关的细节或因素。

四、证人材料搜集

要尽快向被调查者搜集材料。对证人的口述材料，应认真考证其真实程度。

五、现场摄影

1. 显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。

2. 可能被清除或被践踏的痕迹：如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕，火灾引起损害的照片、冒顶下落物的空间等。

3. 事故现场全貌。

4. 利用摄影或录相，以提供较完善的信息内容。

六、制作相关事故图示

应包括了解事故情况所必需的信息。如：事故现场示意图、流程图、受害者位臵图等。

七、计算直接经济损失

1. 人身伤亡后所支出的费用：医疗费用（含护理费用）、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用、歇工工资；

2. 善后处理费用：处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用；

3. 财产损失价值：固定资产损失价值、流动资产损失价值。

附件4：

事故分析步骤及内容

一、事故分析步骤

（一）整理和阅读调查材料。

（二）按以下七项内容进行分析：a. 受伤部位；b. 受伤性质；c. 起因物；d. 致害物；e. 伤害方式；f. 不安全状态；g. 不安全行为。

（三）确定事故的直接原因。

（四）确定事故的间接原因。

（五）确定事故的责任者。

二、事故的直接原因分析

直接原因包括但不局限于下列情况：

（一）机械、物质或环境的不安全状态

1. 防护、保险、信号等装臵缺乏或有缺陷

1.1无防护

1.1.1无防护罩

1.1.2无安全保险装臵

1.1.3无报警装臵

1.1.4无安全标志

1.1.5无护栏或护栏损坏

1.1.6（电气）未接地

1.1.7绝缘不良

1.1.8局扇无消音系统、噪声大

1.1.9危房内作业

1.1.10未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏

1.1.11其它

1.2防护不当

1.2.1防护罩未在适当位臵

1.2.2防护装臵调整不当

1.2.3坑道掘进、隧道开凿支撑不当

1.2.4防爆装臵不当

1.2.5作业安全距离不够

1.2.6放炮作业隐蔽所有缺陷

1.2.7电气装臵带电部分裸露

1.2.8其它

2. 设备、设施、工具、附件有缺陷

2.1设计不当，结构不合安全要求

2.1.1通道门遮挡视线

2.1.2制动装臵有缺陷

2.1.3安全间距不够

2.1.4拦车网有缺陷

2.1.5工件有锋利毛刺、毛边

2.1.6设施上有锋利倒梭

2.1.7其它

2.2强度不够

2.2.1机械强度不够

2.2.2绝缘强度不够

2.2.3起吊重物的绳索不符合安全要求

2.2.4其它

2.3设备在非正常状态下运行

2.3.1设备带“病”运转

2.3.2超负荷运转

2.3.3其它

2.4维修、调整不良

2.4.1设备失修

2.4.2地面不平

2.4.3保养不当、设备失灵

2.4.4其它

3. 个人防护用品用具—防护服、手套

3.1无个人防护用品、用具

3.2所用的防护用品、用具不符合安全要求

4. 生产（施工）场地环境不良

4.1照明光线不良

4.1.1照度不足

4.1.2作业场地烟雾尘弥漫视物不清

4.1.3光线过强

4.2通风不良

4.2.1无通风

4.2.2通风系统效率低

4.2.3风流短路

4.2.4停电停风时放炮作业

4.2.5其它

4.3作业场所狭窄

4.4作业场地杂乱

4.4.1工具、制品、材料堆放不安全

4.4.2作业时，未开“安全道”

4.4.3其它

4.5交通线路的配臵不安全

4.6操作工序设计或配臵不安全

4.7地面滑

4.7.1地面有油或其它液体

4.7.2冰雪覆盖

4.7.3地面有其它易滑物

4.8贮存方法不安全

4.9环境温度、湿度不当

（二）人的不安全行为

1. 操作错误，忽视安全，忽视警告

1.1未经许可开动、关停、移动机器

1.2开动 、关停机器时未给信号

1.3开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等

1.4忘记关闭设备

1.5忽视警告标志、警告信号

1.6操作错误（指按钮、阀门、搬手、把柄等的操作）

1.7奔跑作业

1.8供料或送料速度过快

1.9机械超速运转

1.10违章驾驶机动车

1.11酒后作业

1.12客货混载

1.13冲压机作业时，手伸进冲压模

1.14工件紧固不牢

1.15用压缩空气吹铁屑

1.16其它

2. 造成安全装臵失效

2.1拆除了安全装臵

2.2安全装臵堵塞，失掉了作用

2.3调整的错误造成安全装臵失效

2.4其它

3. 使用不安全设备

3.1临时使用不牢固的设施

3.2使用无安全装臵的设备

3.2其它

4. 手代替工具操作

4.1用手代替手动工具

4.2用手清除切屑

4.3不用夹具固定、用手拿工件进行机加工

5. 物体（指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等）存放不当

6. 冒险进入危险场所

6.1冒险进入涵洞

6.2接近漏料处（无安全设施）

6.3运材、装车时，未离危险区

6.4未经安全监察人员允许进入油罐或井中

6.5未“敲帮问顶”开始作业

6.6冒进信号

6.7调车场超速上下车

6.8易燃易爆场合明火

6.9私自搭乘矿车

6.10未及时瞭望

7. 攀、坐不安全位臵（如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩）

8. 在起吊物下作业、停留

9. 机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作

10. 有分散注意力行为

11. 在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用

11.1未戴护目镜或面罩

11.2未戴防护手套

11.3未穿安全鞋

11.4未戴安全帽

11.5未佩戴呼吸护具

11.6未佩戴安全带

11.7未戴工作帽

11.8其它

12. 不安全装束

12.1在有旋转零部件的设备旁作业穿过肥大服装

12.2操纵带有旋转零部件的设备时戴手套

12.3其它

13对易燃、易爆等危险物品处理错误

三、事故的间接原因分析

主要从企业、监管部门和政府三个层面去分析管理方面存在的问题。属于下列情况的为事故的间接原因：

（一）技术和设计上有缺陷—工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。

（二）教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。

（三）劳动组织不合理。

（四）对现场工作缺乏检查或指导错误。

（五）没有安全操作规程或不健全。

（六）没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力。

（七）其它。

四、责任分析

（一）在分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。再分清主次，进行责任分析。

（二）根据事故调查所确认的事实，通过对直接原因和间接原因的分析，确定事故中的直接责任者和领导责任者；

（三）在直接责任和领导责任者中，根据其在事故发生过程中的作用，确定主要责任者；

（四）根据事故后果和事故责任者应负的责任提出处理意见。

附件5：

事故调查报告参考格式

XX单位“X 月X 日”XX （事故类别）事故调查报告

X 年X 月X 日X 时X 分，位于XX 市XX 路XX 号的XX 单

位发生一起起重伤害事故，造成X 人死亡，直接经济损失XX 万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，经XX 市政府同意，成立了由XX 市安全监管局、监察局、公安局、总工会及XX 部门组成的事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证，查清了事故发生的经过、原因和性质。

一、事故基本情况

此部分内容是事故调查中管理责任认定的事实依据，包括以下几方面内容：

1. 事故发生单位及相关责任单位的基本情况；

2. 单位及相关人员资质情况；

3. 事故点事发前的不安全状况；

4. 单位安全管理情况；

5. 所在地政府及相关负有职责的部门的安全监管情况。

二、事故发生经过及救援情况

1. 事故发生经过

客观地描述事故发生、抢救直至救出最后一名遇难者（或伤者）为止的整个过程。

重点描述事故演变过程中事故触发、发展、扩大的状态；场所、设施、设备、装臵的变化状态；人的违章违规行为。

2. 应急救援情况

简单介绍事故应急救援情况，如有必要也可简单介绍善后处理情况。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1. 伤亡人员情况

2. 事故直接经济损失

四、事故发生原因和事故性质

1. 事故发生的原因

（1）直接原因

主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。

（2）间接原因

主要从报告的第一部分“基本情况”中概括出事故单位安全管理及部门监管方面存在的缺陷。

2. 事故性质

主要认定事故是责任事故还是非责任事故。

五、对有关责任人员和单位的处理建议

1. 建议移送司法机关处理的责任人员；

2. 建议给予党纪和行政处分的责任人员；

3. 建议给予行政处罚的责任单位和责任人员；

4. 建议依企业内部规章制度处理的责任人员。

责任人员的责任认定按下列模式表述：姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实（多条分号隔开）、负何种责任、根据何规定（条款）、建议给予何种

处分（处罚）。

责任单位的责任认定按下列模式表述：单位、违法违规事实、违反何规定（条款）、建议给予行政处罚。

六、整改防范措施建议

要针对事故发生的原因，提出具有针对性、切实可行的防止类似事故发生的措施。应从管理、装备和人员培训等方面提出防范措施。

七、附件 1. 调查组的组建

包括两项内容：（1）调查组组建文件；（2）调查组人员名单（表格），表格名为“××事故调查组人员名单”，内容包括人员姓名、工作单位、职务、调查组内职务、签名。

2. 事故现场示意图

图形用A4纸按比例绘制（建议使用CAD 制图），具体比例根据实际情况掌握。图中要反映事故现场设备、设施、装臵的布臵、事故地点名称、位臵（注明距离尺寸）、伤亡人员位臵及倒向、有关设备、设施事故前后位臵等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和落款等要素。

3. 事故直接经济损失明细 4. 事故伤亡人员情况

建议以表格形式列出事故伤亡人员情况，表名为“XX 事故伤亡人员名单”。内容包括伤亡人员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情况和伤害程度等。

附件6：

自治区生产安全事故报告和调查处理程序表