妇科恶性肿瘤化疗后骨髓抑制处理中的实用问题
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文章编号：１００３—６９４６｛２００９）０５—２７２—０３
妇科恶性肿瘤化疗后骨髓抑制处理中的实用
问题
谭先杰，吴鸣，郎景和
（北京协和医院，北京１００７３０）
【摘要】
骨髓抑制是妇科恶性肿瘤化学治疗（化疗）后常见而重要的副反应。对化疗后骨髓抑制
的一般规律及其意义、骨髓抑制作用突出的常用化疗药物、骨髓抑制的病理生理及总体处理原则进行了总结，并分别对化疗后贫血、粒细胞减少和血小板减少的处理中常见问题进行了阐述，还对目前骨髓抑制治疗中三类重要的生长因子类药物即重组人红细胞生成素，重组粒细胞集落刺
激因子和促血小板生成素的使用指征、使用方法和技巧等进行了探讨。【关键词】妇科恶性肿瘤；化疗；骨髓抑制
中图分类号：Ｒ
７３７．３
文献标识码：Ｂ
化学治疗（化疗）是妇科恶性肿瘤的主要治疗手段之一，骨髓抑制是其常见而重要的副反应。骨髓抑制不仅延缓化疗的进行而影响疗效，还能引起贫血、感染和出血等并发症。有时患者不会很快死于肿瘤本身，却可能因严重骨髓抑制致命。因此，及时发现和正确处理骨髓抑制是化疗的罩要环节。本文就妇科恶性肿瘤化疗后骨髓抑制的相关问题阐述如下。１化疗后骨髓抑制的分度、一般规律及其意义
目前化疗后骨髓抑制的分度采用世界卫生组织抗癌药物急性及亚急性毒性反应分度标准（表１）…。以前对红细胞系抑制的关注较少，原因在于其处理相对简单，输血或浓缩红细胞均可。但实际上贫血不仅使患者组织缺氧导致一般状况差，而且还可能降低放疗或化疗效果。对粒细胞系抑制而言，中性粒细胞绝对值比白细胞总数更为重要。注意两个关键数字：一是中性粒细胞绝对值低于ｌ×１０９／Ｌ，二是血小板计数低于５０×１０９／Ｌ。它们分别是３度粒细胞减少和血小板减少的临界点，是可能出现并发症的信号，也是需要进行干预的指征。
表１化疗后骨髓抑制的分度
一般认为，粒细胞的减少通常开始于化疗停药后ｌ周，至停药１０—１４日达到最低点，在低水平维持２～３天后缓慢回升，至第２１．２８天恢复正常，呈Ｕ型。血小板降低比粒细胞降低出现稍晚，也在２周左右下降到最低值，其下降迅速，在谷底停留时间较短即迅速回升，呈Ｖ型（图１）【２ｌ。．红细胞下降出现的时间更晚。
化疗后
糊胞
天
直小板
图１化疗后粒细胞和血小板减少的
一般规律示意围
化疗后骨髓抑制的一般规律具有以下意义：①限定了化疗疗程的间隔时间。理论上，化疗应该在最短时间内施以最强剂量，以迅速抑制或杀灭肿瘤细胞。但化疗后骨髓抑制的恢复需要时间，故很多化疗是３～４周进行１次；②涉及对２度骨髓抑制的处理。对于３度和４度骨髓抑制需要进行干预已经成为共识，但对于２度骨髓抑制，何时需要干预，何时可以观察则较为困惑，上述规律可以帮助决策（后述）；③有助于及早发现和处理骨髓抑制。停药后每２～３天检查１次血常规可以早期发现骨髓抑制，并根据抑制程度和停药时间进行相应处理。
通讯作者：是鸣．Ｆ－ｍａｉｌ：＆ｗｕｍｉｎｇ＠ｓｉｎａ．ｃｏｒｎ
万方数据
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２骨髓抑制作用突出的化疗药物、骨髓抑制的病理生理及处理原则
化疗药物针对的是生长活跃的细胞。除恶性肿瘤细胞外，骨髓造血干细胞、消化道粘膜、皮肤及其附属器、子宫内膜和卵巢等器官或组织的细胞更新亦较快，
这是化疗导致相应不良反应的组织学基础。可以认
为，所有化疗药物都具有骨髓抑制作用，差别仅在于程度轻重而已。在治疗妇科恶性肿瘤常用的化疗药物中，烷化剂（环磷酰胺、氮芥等）和依托泊苷（ＶＰ－１６）的骨髓抑制作用较强。在铂类药物中，卡铂的肾脏毒性比顺铂小，但骨髓抑制的作用更强。紫杉醇类药物的主要不良反应是过敏反应和周围神经炎，骨髓抑制作用不及烷化剂，但多烯紫杉醇的骨髓抑制作用较强。拓扑异构酶抑制剂类药物（盐酸拓扑替康）的骨髓抑制作用很强。
骨髓抑制相关的简要病理生理及一般处理原则见图２。对妇科肿瘤医生而言，关注的是骨髓抑制的后果（贫血、感染和出血）和相应的处理对策。
输红细胞
ｔ彝支持
补充铁剂
红细胞曩
ＥＰｔｌ
加叠—矗
粒细臆熏
护理
抗生素单位隔寓
Ｇ—ＣＳＦ
巨棱翔奠蓉
输新鲜全
血
护理
擎采直小板
ＴＰ０．Ⅱ广ｌｌ
ＥＰｏ：促红细胞生成素；Ｇ－ＣＳＦ：粒细胞集落刺激因子；ＩＬ－ｉ１：白细胞介素．１１；＇ｌｌａＯ：促血小板生成素
图２化疗后骨髓抑制的病理生理、
并发症及处理原则
３化疗后贫血的处理
３．１关于输入浓缩红细胞和铁剂的应用【３Ｊ输入浓缩红细胞的优点是能迅速提高贫血患者的携氧能力，但存在输血相关的风险。当血红蛋白达到７０—８０∥Ｌ时，绝大多数患者携氧能力正常。对于化疗患者，当血红蛋白＜７０ｒｅ＇Ｌ且血容量正常，或伴有明显乏力、气短、心动过速时，是输注浓缩红细胞的指征。需要指出的是，铁剂的补充也很重要，临床上有多种制剂可以选用。
３．２关于重组人促红细胞生成素（ＩｈＥｐｏ）的应用【４Ｊ促红细胞生成素（ＥＰ０）是由肝脏和肾脏合成的生长因子，能调节红细胞的生成。很多化疗药物都影响肾功
万
方数据能（尤其是铂类药物），从而引起ＥＰＯ分泌减少。因
此，ｒｈＥＰＯ尤其适用有肾功能损害、对输血相关风险顾
虑过多或顽固性贫血患者。用法为１５０Ｕ／ｋｓ皮下注射，每周３次，当血红蛋白大于１００ｓ／Ｌ或血细胞比容大于０．４０后应停药。应用该药的同时应该补充铁剂和维生素Ｂ１２等。ｒｈＥＰＯ的副反应少见。４化疗后感染的预防及粒细胞减少的处理４．１关于抗生素的使用
４．１．１用药指征一般认为，对于粒细胞减少伴有发热的患者，应使用抗生素；对于４度骨髓抑制的患者，无论有无发热，必须预防性使用抗生素。
４．１．２药物选择理论上抗生素的使用应该以药敏为依据，但实际工作中很难做到，故多为经验性用药。通常使用广谱抗生素，特别是需要涵盖革兰阴性菌和厌氧菌，如三代或四代头孢菌素。
４．１．３停药指征如果患者为粒细胞减少性发热，应
在粒细胞升至正常而且发热消退至少４８小时后停用；如果患者为４度粒细胞减少但无发热，待粒细胞上升至正常后可停用。
４．２关于重组人粒细胞集落刺激因子（ＧＣｓＦ）的应用【５，６］
重组Ｇ－ＣＳＦ的应用被认为是恶性肿瘤化疗的
重要里程碑，如何正确使用这一类药物对于保障化疗的进行至关重要，注意以下问题。
４．２．１用药指征对于３度和４度粒细胞减少，必须使用；对于Ｉ度粒细胞减少，原则上不用；对于２度粒细胞减少，是否使用基于两点：①查历史，即核查患者是否有３度以上粒细胞减少的历史。如果有，则最好使用；②观现状，即明确患者目前处于化疗后的时间点。如果化疗后很快出现２度骨髓抑制（停药２周以内），尤其是患者有３度以上粒细胞减少历史，最好使用。如果２度粒细胞减少出现化疗停药２周以后，而且患者没有３度以上骨髓抑制历史，则可以密切观察，暂时不用。
４．２．２使用方法①治疗性：５～７∥ｌ【ｇ・ｄ．１，如果按
体重平均５０ｌ【ｇ计算，用３００ｔａｇ／ｄ；主要用于治疗３—４
度粒细胞减少；②预防性：３—５∥ｌ【ｇ・ｄ＿１，一般用１５０
ｔ，ｅＣｄ，主要用于有４度骨髓抑制历史的患者，或者保障短疗程高密度化疗（如周疗）的进行。通常在化疗结束后４８小时开始使用；③“对付性”：尽管对于１度粒细胞减少原则上不用Ｃ，－ＣＳＦ，但如果患者即将化疗而又顾虑很大，临床医师为了安慰患者和规避风险，有时也使用Ｇ－ＣＳＦ
１５０ｇｇ
１。２天。一般不提倡这种用法。
４．２．３停药指征对于治疗性用药，应在中性粒细胞绝对值连续２次大于１０×１０９／Ｌ后停药。然而，临床
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ｒ｝ＩＩＬｌｌ的用法为２５—５０ｖｇ／ｋｇ・ｄ～，皮下注射，ｒｈＴＰＯ的用法为３００Ｕ／ｋｇ・ｄ．１（１５０００Ｕ／ｄ）。于化疗结束后２４—４８小时起或发生血小板减少症后，每日１次，疗程一般７～１４天。两种药物的副反应均为轻～中度，停药后能迅速消退。用药期间应定期检查血细胞计数（一般隔日１次），注意血小板数值的变化，当血小板升
至１００Ｘ１０９／Ｌ时应停药。目前上市的ｒｈＩＬ－１１和ｒｈＴ－
上很多患者由于反复化疗，中性粒细胞绝对值达到上述标准较为困难，故如果白细胞总数２次超过１０×ｉ０９／Ｌ，亦可停药观察。对于预防性使用，应在化疗前镐小时停药。Ｃ，－ＣＳＦ的不良反应主要有骨痛、发热等，对症处理即可。
５化疗后血小板减少的处理
５．１化疗后血小板减少的护理对于化疗后血小板减少患者而言，护理与药物同等重要，注意以下问题：①减少活动，防止受伤，必要时让患者绝对卧床；②避免增加腹压的动作，注意通便和镇咳；③减少黏膜损伤
ＰＯ均起效较慢，需要连续用药５天以后才有效果，因此有人认为预防性使用的效果可能更好，相关临床试验正在进行之中。
参
考
文
献
的机会：进软食，禁止掏鼻、挖耳等行为，禁止刷牙，用
口腔护理代替；④鼻出血的处理：前鼻腔出血可采取压迫止血。后鼻腔出血通常需要请耳鼻喉科会诊，进行填塞；⑤颅内出血的观察：注意患者神志、感觉和运动的变化及呼吸节律的改变。５．２关于单采血小板的使用【７Ｊ
输注单采血小板能
迅速提升血小板数量，从而防止血小板在最低阶段发
［１】沈键，郎景和．妇科肿瘤Ｉ临床决策［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，
２００７：３４５—３４５．
［２】邓姗，郏景和．妇产科临床备忘录［Ｍ】．北京：人民军医出版社，
嬲：２１２—２１３．
０ｆｒｅｄｃｅｌｌ
［３］ＳｉｍｏｎＴＬ，ＡｌｖｅｒｓｏｎＤＣ．ＡｕＢｅｅｈｏｎＪ，ｅｔａ１．Ｐｒｓｇ吐ｉｃｅ
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生出血。如果患者有３度血小板减少而且伴有出血倾
向，则应输注单采血小板；如果患者为４度血小板减少，无论有无出血倾向，均应使用。一般而言，每单位单采血小板可提高血小板计数１０Ｘ
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左右。尽管输入单采血小板可以救急，但外源性血小板的寿命通常仅能维持７２小时左右，而且反复输入患者会产生抗体。因此，近年出现了一些新型药物，如重组人白细胞介素．１１（ｒｈｌＬ－１１）、重组人血小板生成素（ｒｈＴＰｏ）。
５．３关于重组人白细胞介素．１ｌ和重组人血小板生成素的应用（８ｔ９】
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１和ｒｈＴＰＯ均是用基因重组技术
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Ｏｎｔｏｌｏｇｙ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＯｎｃｏｌ，２００１，１９（５）：１５１９—１５３８．
生产的促血小板生长因子，能刺激骨髓造血干细胞和巨核祖细胞的增殖，诱导巨核细胞的成熟分化，增加体内血小板的生成。初步结果表明。两种药物均能减少单采血小板的输入量，缩短血小板降低持续时间。
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（收稿日期：２００８－１２－２１；修回日期：２００９－０２－１１）
启事
１．欢迎广大读者、作者积极投稿，投稿前请认真阅读本刊《稿约））（２００８年１２期），以了解本刊对来稿的要求，
并请遵照撰写。
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