急性下肢动脉栓塞的正确处理_陈忠

中国实用外科杂志2008年10月第28卷第10期·839·

文章编号:1005-2208(2008) 10-0839-04

6　术后处理和疗效评价

S I A 手术后应给予3～6个月祛聚和抗凝治疗, 导致S I A 手术后失败的主要原因是血栓形成而非进展性的内膜增生和动脉粥样硬化。因为在内膜下夹层通道内并没有真正的内膜和内皮细胞。手术后可应用双功彩超进行随访以检查S I A 的通畅情况。S I A 术后闭塞者, 可考虑行开放性血管重建手术, S I A 操作技术的本身, 并不影响后继开放性血管重建手术的治疗效果。

综合文献资料, S I A 术后近期效果令人满意, 其评判的标准是临床症状明显改善, 踝肱指数提高0. 1以上, 双功彩超随访内膜下通道的狭窄率

S I A 与常规的腔内血管手术相比, 理论上具有以下优点:(1) S I A 可治疗长段的动脉闭塞; (2) S I A 术后不会发生进展性的内膜增生; (3) S I A 手术一般不导致粥样斑块破裂, 很少引起远端动脉栓塞; (4) S I A 操作失败并不能导致病人临床症状或血流动力学紊乱加重, 也不会导致原先通畅的远端动脉闭塞。

笔者认为, S I A 是一种应用腔内血管外科技术治疗下肢动脉硬化闭塞症的新方法, 操作简便, 安全有效, 微创且经济, 近期效果令人满意。但作为一种新的手术方式, 还有许多问题值得进一步深入研究和探讨。参考文献

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(2008-07-02收稿)

急性下肢动脉栓塞的正确处理

陈　忠

中图分类号:R 6　　文献标志码:A 【关键词】　下肢; 动脉栓塞

K e y w o r d s 　lo w e r e x t r e m e t i e s ; a r t e r i a l e m b o l i s m

　　急性下肢动脉栓塞往往被一些血管外科医师认为是最容易处理的一种血管外科疾病。但由于其处理不当常会导致非常严重的后果———截肢甚至死亡, 因此, 有必要强调急性下肢动脉栓塞的正确处理方法。

急性下肢动脉栓塞是引起腿部急性缺血的主要病因之一, 其他病因还包括动脉内急性血栓形成、急性动脉创伤及急性动脉夹层等, 统称为急性下肢缺血性疾病。此类血管急症常常与截肢和死亡等重大威胁密切相关。如果病人年龄偏大, 在某种程度上急性下肢缺血性疾病是一种可危及生命的急症。

动脉栓塞的栓子以心源性栓子最为常见, 约占80%～90%。房颤和近期(不足4周) 发生的伴有壁内血栓的心肌梗死是栓子的两个主要来源。10年前, 国内下肢动脉栓塞的常见病因是风湿性心脏瓣膜病, 而欧美地区冠状动脉粥样硬化性心脏病是主要病因。目前, 随着风湿性心脏瓣膜疾病发病率下降、抗凝剂的使用以及冠心病病人的增多, 二者发病率在逐年接近。由于冠心病病人常伴有全身动脉粥样硬化的改变, 因此给手术治疗、肢体存活及良好预后均造成更大困难。同时, 动脉栓塞所占急性缺血病例的比例也在逐渐下降, 有报道仅占15%。

在治疗对策方面, 早先多根据病因学选择处理方法, 并形成了有效的策略, 至今仍在临床广泛应用。这种治疗对策可概括为:对于急性动脉栓塞的病例, 强调急诊行栓子切除术。大量病例显示, 栓塞部位高, 发病至治疗的间隔时间长, 是影响肢体存活的主要因素。而对于急性血栓形成者则建议限期手术, 通过溶栓、经皮腔内血管成形术或血管重建来解决。治疗方法不同的原因在于栓塞经常阻塞相对健康的血管床, 而血栓多发生在动脉粥样硬化的病变处。另外, 血栓形成的治疗不仅要解决急性血栓, 同时也要去掉血栓形成的病因。当然栓子也同样可停留在动脉粥样硬化的动脉内, 并造成取栓术中更多的困难。

作者单位:首都医科大学附属北京安贞医院血管外科, 北京100029

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近年来, 随着术中血管造影剂的使用, 以及如前所述的急性下肢缺血病例的病因组成变化, 根据缺血严重度进行治疗的方法开始应用并被编入到临床治疗指南中[1-2], 其优势在于对病因欠明确、或伴有复杂血管条件的动脉栓塞也可得到及时正确的治疗。

1　急性下肢动脉栓塞的诊断与鉴别诊断

典型的急性下肢动脉栓塞的诊断并不困难, 其临床表现为“5P ”征, 即突发的疼痛、麻痹、运动障碍、无脉和苍白。但当合并外周动脉狭窄性病变等血管床复杂情况时, 正确诊断会遇到困难。

文献[1]报道术前诊断为动脉栓塞的正确诊断率为70%,而动脉血栓形成的正确诊断率为47%,另有10%～15%的病人术前无法明确诊断。粥样硬化斑块破裂、血液停止流动和高凝状态是急性血栓形成的主要原因。严重的心衰、脱水和出血是不常见的病因。因为动脉栓塞可起病隐匿, 动脉血栓形成也可表现为急性发病, 在治疗开始前获得正确的诊断并不容易。

动脉栓塞与血栓形成的鉴别诊断要点如下:动脉栓塞发病前没有动脉机能不全的症状, 有明确的栓子来源(心房纤颤、心肌梗死) , 突然发生(数小时至数日) , 发病后缺血症状严重, 但对侧肢体脉搏多正常, 一般无慢性缺血的体征; 动脉血栓形成发病前多有间歇性跛行史, 多无栓子来源, 病史较长(数日至数周) , 发病后缺血症状较严重, 对侧肢体脉搏多消失, 多具有慢性缺血的阳性体征。同时可行动静脉多普勒血流图、核磁动脉显像(M R A ) 、CT 动脉成像(C T A ) 及动脉造影等辅助检查来帮助鉴别。多普勒血流图可测量踝部血流压力; 栓塞时M R A 、CT A 及血管造影可见动脉堵塞段齐头截断, 且侧支循环极不丰富。双功超声可提示动脉管腔内有低回声物充填, 也可显示动脉壁有动脉硬化斑块存在, 但对鉴别诊断的作用有限。2　缺血严重程度的评估及处理对策

缺血严重程度对选择处理策略是最重要的因素, 也影响治疗的结果。必须在病人住院或进行影像学检查前对缺血程度进行分类, 详见表1。持续性疼痛、感觉缺失、足趾肌肉无力都是判断病人肢体是否处于丧失危险中的最重要特征。肌肉僵直、痛觉异常、被动运动疼痛都是严重缺血的晚期征象, 预示组织坏死。

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2. 1　缺血严重程度的评估

2. 1. 1　有生机的腿　有生机的缺血下肢无发绀, 足趾可自由活动。踝压30m m H g (1m m H g =0. 133k P a ) 的标准并不重要, 但对确定是动脉压还是静脉压非常实用。足背动脉, 胫后动脉或腓动脉的分支均能够经超声波检测出。如果听不到信号以鉴别这些动脉中的任一支, 或当止血带膨胀时有迅速消失的微弱信号, 踝压可记录为0。评估急性肢体缺血时, 使用连续多普勒主要是测量踝部血流压力, 多普勒信号的定性分析很少应用。

2. 1. 2　危迫的腿　危迫的腿与有生机的的区别在于感觉受损及测量不到踝部血流压力。危迫的肢体再通过正常运动功能的存在与否划分为临界危险和非常危险。其与不可逆性坏死的区别在于静脉多普勒检查结果的性质不同。在不可逆性坏死的腿中, 静脉血流停滞且听不到。

2. 2　处理对策　有生机的腿不需要立即手术, 可以进一步观察。危迫的腿需要紧急手术或溶栓治疗。后者更费时且推荐用于临界危险状态。肢体处于非常危险时必须尽可能快地手术治疗, 常常行栓子切除术或血管重建。不可逆坏死则暗示患肢难以挽救, 应直接截肢而不要尝试恢复血流。腓肠肌及足部肌肉运动功能丧失是急诊外科治疗的指征。3　接诊后的处理

3. 1　保守治疗　目前公认, 对于有生机的腿可继续观察。但接诊后在急诊室应进行以下工作:(1) 留置静脉通路。(2) 开始输液。常首选林格液, 也可选择右旋糖苷, 对血液流变学有益。(3) 测血红蛋白和红细胞压积, 凝血酶原时间(P T ) , 活化部分凝血酶原时间(A P T T ) , 全血细胞计数, 肌酐, 血尿素氮, 纤维蛋白原和抗凝血酶检查。(4) 心电图及超声心动图检查。(5) 依照疼痛的程度给予镇痛药。常需要阿片制剂(吗啡2. 5～10. 0m g , 静脉注射) 。(6) 考虑全身肝素化, 特别当仅给予林格液时。如果将要手术且采用硬膜外麻醉, 肝素治疗应延期到手术中或手术后。

当病人已入病房或I C U , 必须反复评估病人的临床状况。时间间隔取决于缺血的严重程度和病史。评估项目包括肤色、感觉能力、运动能力, 除此之外还要询问病人疼痛程度的变化。观察阶段始终输注右旋糖苷。但要注意右旋糖苷有引发或加重心衰的危险。因此可将正常的每12h 500m L 剂量减至250m L /12h , 或者延长输注时间到24h 。肝素有两种给药方式。标准方法包括起始5k U 剂量静脉注

表1　急性肢体缺血的临床分类

　　分类Ⅰ有生机的Ⅱa 临界危险Ⅱb 非常危险Ⅲ不可逆性坏死

感觉缺失正常足趾正常或减退减退不仅限于足趾广泛感觉丧失

肌无力正常正常

轻度到中度的影响

瘫痪, 僵直

动脉D o p p l e r 可闻及>30m m H g 通常不可闻及通常不可闻及通常不可闻及

静脉D o p p l e r 　描述/预后可闻及可闻及可闻及不可闻及

无即刻危险迅速治疗可挽救立即血管再通可挽救

组织坏死、永久神经损伤─截肢

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留栓子。为保证良好的手术效果并排除残留的栓子和继发血栓, 建议有条件者每次手术都应常规行术中血管造影。最后关闭动脉切口。必要时可行静脉或人工合成材料补片以避免管腔狭窄。对合并动脉粥样硬化的下肢栓塞, 可在透视下使用双腔取栓导管取栓, 并进一步行腔内血管成形术[3]。

3. 3　术后治疗　具有心律失常病史或临床体征等证明有心源性栓子来源的栓塞病人应在术后行抗凝治疗。肝素治疗后应给予华法林。抗凝并没有被证实对缺血肢体的预后有正面的作用, 但能够减少新发栓塞的危险。在我们的一组栓塞病例中, 复发率是12. 4%;在复发的病例中两次栓塞间隔不足1年者达63%。目前, 心房纤颤、心脏血栓以及风湿性瓣膜病变均能够治疗, 在动脉栓塞术后应由心内、外科会诊, 针对病因制定后续的治疗方案, 以去除病源。3. 4　术后并发症的防治

3. 4. 1　再灌注损伤　因重度急性下肢动脉栓塞接受治疗的病人有发生再灌注损伤的危险。病情往往在缺血肌肉再灌注, 且受损的肌肉细胞分解出的代谢产物扩散至全身时发生。这一病理过程包括肌红蛋白的漏出使尿液变为酱油色; 代谢物质也可影响重要循环并引发心律失常和心衰; 使肺内微血管渗透性增加及中性白细胞聚积, 可形成非心源性肺水肿的表现。阻塞部位高(如骑跨栓塞) 且大量肌肉受累时发生再灌注损伤的危险更高, 缺血时间长时风险更高。再灌注损伤也许是急性下肢动脉栓塞术后病死率较高的主要原因。在一期截肢的病例中已有较低病死率的报道, 也有建议通过溶栓逐渐地恢复灌注来保全生命。

对于再灌注综合征的最好治疗是通过迅速地恢复血流来预防。目前没有有效的临床药物, 但在动物模型中已有许多药物取得成功, 包括肝素、甘露醇和前列腺素。甘露醇因能够损伤肾脏功能需慎用。同时, 必须纠正酸中毒和高钾血症, 保证病人血容量充足并有好的尿排出量, 以往的方法是监测中心静脉压, 以不出现心衰为前提, 多补液的同时使用速尿等利尿剂, 以利代谢产物及肌红蛋白的排出, 同时碱化尿液以避免肾功能衰竭。如果尿p H

近年来, 持续血液滤过(C R R T ) 技术对防治再灌注损伤提供了新的手段[4], 围手术期使用连续性静脉-静脉血液透析滤过(C V V H D F ) , 能在调节体液电解质平衡的同时, 清除各种代谢产物和毒物, 保护肾功能。但治疗费用偏高, 适应证的选择还需进一步积累经验。

3. 4. 2　筋膜室综合征　恢复灌注后肌肉的急性炎症导致肿胀及筋膜室综合征的发生。腿部肌肉生存的有效空间是有限的, 当室间隔中压力升高, 毛细管灌注减少低于组织生存所需的水平时, 即可发生神经损伤和肌肉坏死。筋膜室综合征的基本临床特征是疼痛, 常剧烈且“不成比例”。触诊肌肉坚硬有触痛; 间隔中的神经也受累, 引发感觉和运动功能的失调。如果术前就有类似体征, 则诊断更加困难。, , 对

射, 随后微滴泵输注肝素溶液(100U /mL ) 。开始的输入剂量应是每24h 500U /kg 肝素。每4h 检查A P T T 或激活凝血酶时间(A C T ) , 并调整剂量。A P T T 应达到基础值的2. 0～2. 5倍, A C T 应达到180～200s 。另一种方法是皮下每日两次(每次间隔12h ) 低分子质量肝素注射, 剂量应该根据病人体重来调整。在监护病人的同时改善心肺功能是重要的。如果可能的话, 应消除使缺血恶化的低氧血症、贫血、心律失常和低血压。上述补液、抗凝和改善心肺功能的治疗常可以改善缺血肢体。

3. 2　手术治疗　如果患肢处于非常危险状态, 要立即做好手术准备。除了采取以上处理步骤外, 要请麻醉师看病人。当无青紫发绀且运动功能是正常时, 即肢体仅处于临界危险状态, 应立即行血管影像学检查并行手术治疗。

1911年L a h e y 首先实行栓子摘除术治疗动脉栓塞, 自1963年F o g a r t y 球囊导管问世以来, 手术操作大大简化, 手术成功率有了极大地提高。现在, 随着血管外科专业知识和技术的推广普及, 越来越多的非专科医师也开展了栓子切除术。以下介绍一些操作细节和技巧。

　　首先术者要了解主要解剖结构的体表投影, 如腹主动脉分叉部(位于脐水平) , 膝下三分叉部(位于接近膝关节下10c m 附近) 等。栓塞部位在大腿高位或在髂动脉时可采用局麻。纵形切开皮肤, 要在腹股沟韧带下暴露股总、股浅及股深动脉, 分别套带和皮筋控制。如果股总动脉壁柔软, 没有动脉粥样硬化表现, 可行短的横向动脉切开, 切口可达股总动脉壁的半周, 并距股深动脉起始部几毫米, 易于插入导管和检查腔内。在其他大多数病例中, 更适合行纵向的动脉切开, 这种切口容易延长且需要时可行内膜剥脱和作为转流术的吻合口。

开始操作前应通过注入适量的盐水以检查球囊。注射器内的盐水量不要超过球囊所标示的剂量。可以在拇指和食指间将导管头端稍微弄弯曲一些, 与旋转导管的动作相配合, 使其更容易通过不同的动脉分叉部。导管插入到动脉内后, 可通过所套的阻断带或拇指食指捏紧动脉及导管来止血。在典型病例中, 导管可以比较容易地通过栓子和继发血栓或只有轻微阻力。绝大部分导管头端可进入到三分叉以远的胫后动脉或腓动脉内。边打起球囊边缓慢地退出导管, 且不使球囊对血管壁产生过大的压力, 回撤导管时不应有拔出的感觉。为避免破坏动脉切口, 导管撤出的方向应与动脉平行。当行近心端取栓时, 则应边撤导管边减少球囊内盐水量。重新插入导管前应检查动脉切口和导管, 使两者保持干净。可重复取栓操作直至导管至少有一次未带出血栓栓子块, 并有良好的来自远端血管床的回血出现。如果导管遇到较强大的阻力, 有可能是进入血管分支或碰到血管的狭窄处。此时要退出导管并重新插入, 操作要更谨慎以免穿孔。如果阻力难以通过, 应考虑行血管造影来了解血管床情况。切记在栓子切除术后从血管远端来的反流血可能来自靠近动脉切口的侧支血管, 从而掩盖

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挽救肌肉组织非常重要。因此一些医院进行隔室内压力测量来进行诊断。何时筋膜切开没有精确的标准, 目前筋膜室压力>30m m H g 是公认的诊断标准。使用这一标准得出正确诊断的特异性是高的, 但敏感性非常低。急性下肢动脉栓塞手术后要注意筋膜室综合征的征兆, 频繁的体检是极为重要的。一旦怀疑存在筋膜室综合征, 就应行筋膜切开术。有些教材建议当缺血严重且持续时间超过4～6h , 一旦手术结束就行筋膜切开术。

总之, 急性下肢动脉栓塞是可以造成截肢甚至危及生命的疾病。诊断和处理方法看似简单, 实则不易, 因此正确掌握其诊断和治疗方法至关重要, 绝对不容忽视。参考文献

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(2008-07-17收稿)

文章编号:1005-2208(2008) 10-0842-03

中国实用外科杂志2008年10月第28卷第10期

个方面进行综合考虑:(1) 药物治疗还是外科干预? (2) 血管重建还是一期截肢? (3) 腔内治疗还是动脉旁路架桥手术? 这些是选择整体治疗策略的关键问题。1　严格掌握外科治疗适应证

股腘动脉硬化闭塞症外科治疗的主要目的是减轻缺血性疼痛、治愈缺血性溃疡、挽救缺血肢体和提高病人的生活质量, 其中最基本的结果是避免截肢。为了达到这些目标, 大多数病人都需要血管重建治疗, 同时还需要配合药物来控制心脑血管疾病、糖尿病、治疗动脉硬化和预防心血管事件的发生。

临床症状是选择治疗方法的重要依据。一般的间歇性跛行(F o n t a i n e Ⅰ～Ⅱ期) 病人应当以运动锻炼和药物治疗为主, 降脂和抗血小板药物治疗是目前临床的首选用药。运动锻炼和药物治疗有助于改善肢体侧支循环, 可使多数病人的临床症状得到缓解或保持稳定, 一般可不必采取外科干预措施。过于积极的外科干预, 不仅会带来过大的损伤, 也容易导致患肢侧支循环的破坏, 一旦治疗失败会进一步加重肢体缺血。对于部分F o n t a i n eⅡb 期病人, 如对生活质量要求较高, 临床判断其病变形态不复杂, 外科治疗难度不大, 容易通过介入或手术解决症状, 预期结果较好时, 可以采取适宜的外科干预措施。

对于F o n t a i n e Ⅲ～Ⅳ期的慢性重症下肢缺血(C L I ) 病人, 应当采取积极的外科干预手段, 根据病人的一般情况、伴随疾病和病变的形态学特点采取相应的综合治疗策略。但是C L I 病人一般只有80%～90%可以进行血管重建, 有10%～20%的病人全身或下肢动脉病变无法进行血管重建, 或因肢体已经有严重的坏死和感染而丧失了手术时机。在接受手术治疗的病人中, 只有约60%～70%的病人可以得到救治, 一部分病人最终因术后肢体缺血进一步恶化、肢体坏死和感染而截肢, 或因心脑血管事件而死亡。

需要强调的是, 决定外科干预治疗指征的重要依据是临床症状, C T A (C T 血管造影) 或动脉造影等影像学检查只是作为参考, 是选择手术方式或介入治疗方法的依据。

因此, 股腘动脉硬化闭塞症的血管重建指征是:(1) 较严重的间歇性跛行; (2) 静息痛; (3) 肢端缺血性溃疡和坏疽。动脉重建是针对临床药物治疗无效和C L I 病人惟一有效的救治方法。

2　下肢动脉重建和一期截肢

诊断C L I 很重要, 因为这意味着病人极有可能出现肢体缺失或致命性和非致命性心脑血管血管事件的危险性, 如心梗和卒中等。如果C L I 病人不能积极的外科治疗, 包括针对心脑血管疾病的防治措施, 1年内约有25%的病人死亡, 25%的病人需要进行大腿截肢, 其预后在很大程度上

股腘动脉硬化闭塞症治疗方法的

合理选择及评价

刘昌伟

中图分类号:R 6　　文献标志码:A 【关键词】　重症下肢缺血; 动脉硬化

K e y w o r d s 　cn t i c a l l i m bi s c h e m i a ; a r t e r i o s o d e r o s i s

　　股腘动脉硬化闭塞症是血管外科常见病, 是全身性动脉硬化疾病在下肢的表现, 其治疗方式的选择需要根据病人的临床症状, 结合年龄和伴随疾病以及病变的形态学特点, 在治疗和控制全身性动脉硬化疾病的基础上, 从以下3

作者单位:中国医学科学院北京协和医院血管外科, 北京100730

E -m a i l :l i u c w @vi p . s i n a . c o m

与恶性肿瘤病人相似。事实上, C L I 病人的大部分治疗措施只是姑息性的, 并不能提高病人的生存期。