小肠癌变小肠肿瘤诊断的困难原因

检举

1、腹痛 为常见症状，可因肿瘤表面溃烂、刺激肠管引起肠痉挛所引起，也可因肠梗阻或肠套叠所致。当肿瘤巨大、突入肠腔，可引起肠堵塞;肿瘤侵犯肠壁可引起肠管狭窄、梗阻。这类梗阻较多见于小肠恶性肿瘤。肠套叠多半是小肠良性肿瘤所致。可急性发作，也可反复慢性发作。70%的病例均表现有不同程度的腹痛。早期多因肿瘤引起肠蠕动紊乱或牵拉肠系膜所致，疼痛部位与肿瘤位置相应。一般为脐周隐痛、胀痛、进食后加重，不引起病人重视。若并发生梗阻或穿孔时，腹痛加重，病人常因此就诊。

2、消化道出血 约有1/3～2/3病人因肿瘤表面溃烂而引起出血。多数为隐性出血，表现为大便隐血试验阳性或黑粪，长时间也可产生缺铁性贫血。也可出现间断小量出血，甚至大量便血。最易引起出血的平滑肌瘤和肉瘤、血管瘤和腺瘤，神经纤维瘤。多为长期便潜血阳性导致贫血，偶有便鲜血或大量新鲜血便，甚至发生休克。大量出血时，先伴阵发性腹痛、肠鸣，继之排新鲜血便。肿瘤所在位置及出血量不同，大便可呈咖啡色、棕红色、酱红色至鲜红色，如在回肠末端肿瘤大量出血，则血色鲜红，近端空肠可出现呕血及柏油样便。平滑肌肿瘤、血管瘤和恶性淋巴瘤的出血率高。腔外型平滑肌肿瘤偶可破溃造成腹腔内出血。

3、腹块 由于小肠活动度大、位置又不固定，所以小肠肿瘤在体检时偶可扪到肿块，但有时又扪不到，时有时无。可扪及肿块的多半是体积较大的小肠肉瘤。近半数病例于腹部可触及肿块，空肠肿瘤常在左上腹部可触及肿块，回肠肿瘤的肿块则多在下部腹或右下腹部可触及。肠外生性肿瘤多数体积大，良性肿瘤表面平滑、边界清楚、活动度较大。恶性肿瘤多数边界不清、表面不平滑、硬、动度较小。若肿块时隐时现，出现时伴有腹部阵发性疼痛，在成年人应考虑为肿瘤引起肠套叠。

4.肠梗阻 为肠腔狭窄、堵塞引起，亦可因肠套叠、肠腔受压或肠管扭转所致。其发生与肿瘤生长方式有关，其生长方式有：

①向肠腔内生长：小的息肉样肿瘤如小肠腺瘤、脂肪瘤、纤维瘤等，多诱发肠套叠，出现阵发性腹痛、呕吐、腹部触及包块，包块消失后则症状缓解，上述症状反复出现。大的肿瘤常阻塞肠腔，出现慢性不全肠梗阻或急性肠梗阻症状，由于腹胀，腹部肿块往往不易被触及。

②沿肠壁浸润生长：引起肠腔环行狭窄，多发生于腺癌，病程进展较快。

③向肠壁外生长：此类型肿瘤多在较大时始出现症状，引起小肠折叠、扭转，或肿瘤与大网粘连压迫肠管，或侵犯周围肠管引起肠腔狭窄、梗阻，多见于小肠恶性淋巴瘤。腺癌、淋巴肉瘤较早出现肠梗阻。　　临床表现随梗阻部位不同而异。高位小肠梗阻可表现为上腹不适或疼痛、嗳气、恶心呕吐等;低位小肠梗阻可表现为脐周疼痛、痉挛性绞痛、腹胀、呕吐等。检查有腹部膨隆，少数有肠型出现，听诊肠鸣音呈阵发性亢进或气过水声，触诊有部分可触及肿块。

5.肠穿孔 发生于晚期病例，以平滑肌肉瘤和恶性淋巴瘤居多。因肿瘤破溃引起急性穿孔，出现急性腹膜炎症状。若破溃前已被大网膜或周围肠管包裹，穿孔后形成腹腔脓肿，病人先有持续腹痛、腹胀等消化道症状，伴发热腹部痛性肿块，消炎治疗症状稍减轻，但不能完全消退。脓肿穿破至游离腹腔，则出现弥漫性腹膜炎;穿破至邻近肠管发生肠内瘘，出现腹泻、排脓血便后，腹部症状和体征减轻;穿破至膀胱、子宫，出现小肠膀胱瘘和小肠子宫瘘的症状。

6、全身症状 除肿瘤反复出血导致贫血外，小肠恶性肿瘤尚可引起消瘦，乏力等全身症状。　　多数小肠肿瘤病人，不论良性恶性，因腹痛和黑便或便血来诊。如初步诊查排除了常见的病因，或全面检查仍未能作出诊断，应考虑到有小肠肿瘤的可能而作进一步检查。

首先先作肠道X线检查。如疑十二指肠病变可作低张十二指肠造影。空回肠钡剂检查较为困难，因为小肠内容物向运行较快;又小肠冗长，在腹腔内迂迥使影象前后重迭，难以辨别。如肿瘤较大向腔内突出，可见充盈缺损;如肿瘤浸润肠壁范围较广或引起肠套叠，可看到近端小肠扩张和钡剂受阻、狭窄、杯影等;有时可看到粘膜破坏等。当肿瘤较小且未造成狭窄、梗阻时，传统的小肠钡剂检查法难以发现病变，近年来小肠灌钡法似有一定帮助。完全性或接近完全梗阻者，不可作钡剂检查，以免促使完全梗阻。

有消化道出血，出血量估计每分钟超过3～5ml者，可作选择性腹腔和肠系膜上动脉造影，以对出血病灶定位。　　疑为十二指肠肿瘤时，除十二指肠低张造影外，可作十二指肠镜检查，直接了解病变部位、大小、形态，并作活组织检查。虽然现在已有小肠镜问世，但尚未得到推广应用。　　腹部CT检查能显示小肠肿瘤的大致部位、大小和与肠壁的关系，以及有无肝转移及腹主动脉前和肝门淋巴结肿大等。但当肿瘤较小，直径在1.5cm以下时往往难以发现。

不少小肠肿瘤过以上种种检查仍未能明确诊断，必要时可考虑剖腹探查。甚至有多次手术才明确诊断者，可见小肠肿瘤诊断的困难。

小肠肿瘤术前正确诊断率仅为21%～53%，正确诊断率低的原因：

①缺少特征性症状，近段空肠、十二指肠肿瘤引起的腹痛、出血与溃疡病、慢性胃炎等的症状相似，回肠末端肿瘤引起的腹痛常易被误诊为阑尾炎、肠结核或妇科疾病

;②为急腹症的症状、体征掩盖，多数病人在发生并发症时始就诊，术前不能全面收集资料和详细检查

;③无理想的检查方法;④医师对本病尚无足够认识，对病人早期症状未予以重视，致延误诊断。Maglinte 的资料表明，小肠肿瘤病人由于医师未提出恰当检查方法，平均延误诊断长达8.2个月。

因此，对下述症状和体征应提高警惕：

①不明原因的脐周或右下腹痛，进食后加重，呕吐、排便后上述症状缓解

;②成人肠套叠;③间歇柏油便、便血或腹泻，纤维胃镜或结肠镜未见异常

;④不明原因的肠梗阻。行辅助检查可帮助明确诊断。