美国医疗改革的借鉴及对中国的启示

　　摘要：虽然中美两国有着不同的政治、文化、经济、社会背景，但是。作为为百姓谋求普惠性福祉的医疗改革。在某些方面是共通的。本文首先对美国医改进行评述；进而比较中美两国医改的异同；最后指出美国医改值得中国新医改的借鏊之处。本篇文章的研究意义在于基于大量文献阅读的基础上，全方面探讨了美国新医改及其值得中国新医改的借鉴之处。

　　美键词，美国医疗改革　借鉴启示

　　

　　2008年发源于美国次贷危机的金融风暴在经济全球化背景下，不断向周边地区扩展，给各国带来了不同程度的影响。我国政府以此次金融危机为契机，果断地对国内经济增长模式进行重大调整，在保证出口增长的同时，着力拉动内需。我国国民消费水平不高的重要原因之一在于医疗保障制度还比较薄弱。为了预防自己或家人未来发生疾病无法支付医药费，面临伤亡的风险，每个家庭或多或少地都会留有一笔钱，对货币预防性需求较大，从而导致内需不足。内需不足已成为制约我国经济可持续发展的重要障碍。

　　面对金融危机对我国经济社会发展带来的挑战，我国政府于2008年11月9日出台了投资总额达4万亿元人民币的旨在扩大内需和促进经济增长的十项措施。其中一个重要举措就是大力推动新一轮的医药卫生体制改革，加快推进基本医疗保障制度建设，努力解除群众因病致贫、因病返贫的后顾之忧，以促进消费、扩大内需。但是，改革医疗体制、完善医疗保障制度建设，并不是短期内就可以实现的，而是一个不断探索、不断完善的渐进过程。与中国医改恰巧碰在一个时间点上的美国医改，或许能为我们提供一些借鉴和启示。

　　

　　一、美国医疗改革评述

　　

　　(一)美国医改的根本原因

　　美国政府进行医改，有政治因素的考虑，也有抵御金融危机。实现美国经济复苏的考虑。但是，笔者认为，促使美国政府启动美国近70年来规模最大的医疗改革的根本原因是美国现行的医疗体制实在难以维继。

　　美国是发达国家中唯一没有一个惠及全民的医疗保险制度的国家。美国在公众医疗保障方面不仅与欧洲国家相比有天壤之别，甚至不如一些发展中国家。

　　美国的医疗保障制度是混合型的，主要由三大部分构成：其一是公有医疗体系，包括主要面向65岁以上老人和残障人士的医疗保健(Medieare)和主要面对低收入群体的医疗补助(Medicaid)；其二是占主要地位的雇主型医疗保险；其三是个人投保的商业医疗保险，由个人在市场上购买获得保险。这三大部分保险自成体系，相对独立，相互补充。除社会医疗保险由政府主持外，其余医疗保险均为私有计划，分别由雇主和个人自由选择、各自负责。

　　导致美国现行医保制度难以维继，促使其改革的因素有以下几点：

　　1　医疗费用上涨过快。近10年来，美医疗保险费用的增速是其他物价上涨速度的4倍，远高于家庭收入的上升速度。2000-2006年，美国普通家庭的医疗保险费用上升了84％，而同期个人收入仅增长20％。哈佛大学2005年的一项研究表明，美国每年宣布破产的400万个家庭中，有200万个是由于家中有人生重病却又缺乏足够的医疗保险引起的。2009年，美国人均医疗费用支出达到8160美元，占GDP总量的17.6％。而OECD国家、英国和日本是2000美金左右。

　　2　政府财政难以支持。与其他发达国家相比，虽然美国政府提供的医疗保障覆盖面较窄，但卫生保健支出并不少。2003年，美国政府支出占医疗费用总额的比例高达45％，如果包括税收补贴，这一比例接近60％。庞大的医疗开支成为政府财政的沉重负担。不仅如此，由于经济萧条导致税收减少及医疗费用上涨过快，美国政府支持的医疗保险信托基金预计到2016年告罄。从长期来看，快速上涨的医疗费用是维持联邦财政收支平衡的最大挑战。

　　3　医疗保障没有全民覆盖。2007年，美国只有84，7％的人参加各类健康保险，包括59.3％的雇主型保险、13.2％的公有医疗保险、8.9％的私人保险、3.3％的军队保险；还有大约15.3％(4570万人)的人没有被任何健康医疗保险所覆盖。无医保者主要是美国的中低收入群体，他们既没有穷到要救助，但也没有能力来购买医疗保险，医疗保险制度公平性不足。

　　4　影响企业竞争力。美国政府医改的主要目的是增强企业动力、推动经济发展。由于美国医疗保险主要是雇主投入型保险，为了按要求给员工购买商业医疗保险，美国企业的负担越来越重。高昂的医疗保费导致企业成本大幅提高，利润空间进一步降低，削弱了企业市场竞争力。美国有些经济学家甚至认为：通用等国际性公司破产重组的真正原因不是经济危机而是医疗成本危机。

　　5　运行效率、卫生资源的使用效率低下。美国的医疗费用开支无论相对值还是绝对值都是世界第1，美国每年投入的医疗费用金额占世界医疗费的40％。然而，一方面美国拥有世界上最先进的医疗技术和手段，医疗资源极为丰富，医疗收入远超其他国家同行；但另一方面，美国国民平均健康水平和平均医疗质量却低于许多发达国家，人均寿命仅列世界第37位，婴儿死亡率高于其他所有发达国家，这与其高额的医疗费用开支极不相称。

　　

　　(二)美国医疗改革的内容

　　1　美国医改的原则与目标。美国医改原则为以下7项：①保证选择性，每个美国人都能选择自己的医疗保险计划和医生；②控制成本，减少只增加成本不改善医疗作用的无效行为；③保护家庭财政健康，必须减少医疗保险费用和其他医疗支出，保证人们在患重病时不会破产；④在预防疾病和保健方面增加投入；⑤医疗保险的可流动性，人们的医疗保险不能再锁定在一个就业岗位上。⑥全民普遍原则，每个美国人都应享受医疗保险；⑦改善患者安全，提高医疗服务质量。随后，奥巴马将这些医改原则提炼为3个：削减成本、保证质量、公立保险选项。

　　美国政府医疗改革所期望达到的两个基本目标是：建立覆盖全民医疗保险制度；控制医疗卫生费用，降低成本、提高效率。

　　2　美国医改的具体措施。美国政府此次医改的受惠对象主要是三类人：第一，有保险的人获得更加稳定和实惠的医疗保障。改革首先将使保险公司不再拒付。限制“经验性”保费定价，即不允许根据以往的病情经历来定价，实行社区统一定价，防范保险公司拒付，限制医疗费用额度，取消预防性服务额外收费，同时在制度上保证不再发生因病治穷现象。第二，对于没有保险的人，美国政府会为这类人提供有一定质量的、价格便宜的医疗保险，并创造性地提出了要建立保险交易所，即让所有的保险计划在非常透明、公开的保险交易所里进行买卖，消费者可以货比三家后选择自己觉得满意的医疗保险计划。第三，美国政府还提出向小企业主提供税收的优惠政策，提供政府的保险计划供选择，同时向排除在交易所之外的“高风险”人群提供资助的保险。

　　具体说来，美国政府此次医改采取的措施包括以下6条：①为原本无力购买医疗保险的家庭提供税务优惠以鼓励其参保；②新设“小企业健康税务优惠计划”，推进

小企业为员工团购医疗保险；③放松现有的公立穷人医疗保险和州立儿童医疗保险的加入资格标准，扩大其覆盖面；④对儿童实施强制性医疗保险，即所有家庭必须让孩子至少参加一种医疗保险；⑤要求所有大企业必须为员工集体购买医疗保险，或者参加公立医疗保险；⑥新设“国民健康保险交易”项目，资助美国民众和中小企业购买医疗保险。

　　

　　二、中美新医改的比较

　　

　　完善的社会保障制度，从短期看，是危机下维持社会稳定有序运转的稳定器；从长期看，可促进消费，扩大内需，使我国经济面对复杂多变的国际经济环境能够健康地可持续发展。医疗保障作为社会保障的重中之重，推动新一轮医疗改革，深化医改成为我国政府重视民生的一个重要举措。2009年4月日《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011)》相继出台，我国新一轮医改正式启动。

　　本次新医改的总体目标是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，明显提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高(《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》)。那么，中美两国新医改有何异同?

　　

　　(一)中美新医改的相似之处

　　1　都有走出金融危机，实现经济复苏的需要。在全球金融危机的大背景下，中美两国不约而同地启动新一轮的医疗改革。作为具有巨大国际影响力的两个大国，能否以医疗卫生改革作为突破口，为金融危机下国内经济社会的可持续发展提供保障，为全球经济的复苏转好提供新动力，值得世界的关注与期待。

　　2　改革推进方式相同。中美两国的医改都采用渐进主义方式，自上而下，继承和创新结合，并且都以政府为主导。中国医改强调公益性，在各个层次加大政府财政支持力度，以求完善基本医疗保障体系的建立。

　　3　改革原则与目标一致。中美医改基本原则类似：坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位；坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合；坚持统筹兼顾，把解决当前突出问题与完善制度体系结合起来。

　　美国医改的方向和中国也基本一致。实际上各国医改都有两个大方向，一个是公平，一个是效率。中美两国的新医改都是力求通过改革使公平和效率能够同时得到改善。此外，两国的医改目标也是一致的，即为公民提供安全、有效、方便、价廉的覆盖全民的医疗服务与保障。

　　

　　(二)中美新医改的不同之处

　　1　市场化程度不同。美国的医疗保障体系已经高度市场化，因此，改革的重点不再是引入市场机制，而是如何在现有体制下通过加强政府管理来提高效率。但是，中国的医疗保障长期以来还是过多地依赖于政府指导，因此，我国医疗改革的一个重点是研究如何完善政府职能，提高管理效率；另一个重点则是研究如何完善市场竞争机制。

　　2　改革覆盖面不同。中美两国医疗改革的最大不同在于改革的领域、对象不同。美国只是通过改革建立一种新的医疗保障制度，而不动医疗服务体系。因为美国一半以上医院是民营非营利性组织，而不是公立医院。这些民营组织的经营机制、管理体制不是政府所能干预的，联邦政府只能在医疗保障制度的改革上有所作为。而中国医改范围要大得多，既包括医疗保障体系改革，也包括医疗服务体系改革、公立医院改革以及基本药物制度建立等。此外，中国的医疗保障制度是改革和发展并存，如加强农村卫生、公共卫生防疫体系，这些是属于发展的内容。

　　

　　三、美国医疗改革的借鉴及对中国的启示

　　

　　虽然中美两国面临不同的政治体制、文化背景和相异的经济发展阶段，但是各国的医疗改革在某些方面是共通的。因此，美国的医改或许可以为我国医疗改革提供一些借鉴与启示。

　　第一，通过信息化使医改质量提高。奥巴马政府医疗改革的成功一定程度上归功于其利用传输速度极快、交流成本极低的互联网进行宣传。在高效的互联网信息系统基础上，各种公共事务和非机密的行政过程信息可以在政府和公众之间形成充分的交流。在中国实行医疗信息化，不仅符合医疗卫生改革的需要，更能以此为契机，为进一步提高政府在公共事务和行政领域的管理能力和管理绩效提供经验。

　　第二，加强政府的监管。奥巴马在本次医改中尤为强调政府对全民医疗保险所必须承担的职责，并致力于通过政府的介入对医疗市场形成有效的制约和规范。在我国要对医疗市场实行有效的制约和规范，必须改革一些现有管理体制，比如对医疗机构实行管办分离、医药分家等。

　　第三，努力实行全民普惠式医保。按照新医改法案，大多数美国民众都被要求购买医疗保险。但失业者、个体户以及未获得雇主提供的医疗保险者可以到“医疗保险交易所”购买不同种类的保险，政府还会对低收入者提供补助，使其以很低的价格买到全额保险。我国新医改方案中也应对不同人群区别对待，实行不同层次的医疗保障，进一步加大各级政府对医疗卫生的投入，切实缓解看病难、看病贵的问题。

　　第四，高度的政策可操作性。美国规范化的政策制定过程值得中国医改借鉴。奥巴马政府的医改方案实现了具体到数字、部门的政策设定。这样清晰、规范的改革方案，不仅有利于各个职能不同的执行机构准确履行职责，也有利于各机构在完全公平透明的情况下对医改政策进行辩论和调整。我国也应该更重视改革政策制定的清晰性和可操作性，为各有关部门及大众算一笔明白账。

　　第五，注重政府与市场调节相结合。与市场化程度较高的美国医疗体系不同，长期以来，我国医疗服务保障一直处在较强的政府主导力量之下。美国此次医改虽然强调政府主导作用，但是市场作用仍受到重视。因此我们制定医改方案时，要充分发挥“有形手”和“无形手”的作用，走政府与市场相互补充、相互协调、相互促进之路。协调好公有医疗保险与商业医疗保险的关系：社保医疗是基础，商业医疗保险是补充。

　　第六，注重协调公私资本的合作。美国医改的关键是加强政府、医疗机构、私营机构和民众的合作。鼓励社会资本依法兴办非营利性医疗机构、促进非公立医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制，对于完善医疗保障体制、提高医疗服务质量有着积极作用。对此，中国医疗卫生体制改革应该鼓励和引导社会资本对医疗卫生事业进行投资，协调好公私资本的合作，加大对私有医院的监督力度，提高私营机构的服务质量和水平。

　　“取其精华、去其糟粕”，中国如能在此次新医改过程中不断吸取各国的经验教训，兼听各方意见，不断发现问题、解决问题，勇于突破阻碍、排除困难，那么，不仅能为13亿国民带来实实在在的福音，解决长久以来“看病难、看病贵”的社会难题，更能够稳定居民的消费预期。拉动内需，取得抵御金融危机的胜利，实现经济长远可持续的健康发展。