糖皮质激素治疗葡萄膜炎的临床应用

侯习武

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葡萄膜炎种类繁多，病因复杂，如何合理而规范的用药一直是很多眼科医师困惑的问题，感谢侯习武老师给我们分享他多年积累的经验，详细而全面！

各位老师和眼科同仁，大家好！

非常高兴，也非常荣幸，能有机会在尖峰眼科学院论坛向大家汇报自己的一点点临床体会。

我今天汇报的题目是《糖皮质激素在葡萄膜炎治疗中的临床应用》，不足之处敬请多指教！

我能够从事葡萄膜炎专业对我来说是件幸运的事，因为我的性格很适合这个专业，而且能从葡萄膜炎工作中得到快乐。

我学习葡萄膜炎有几个阶段可以和大家分享，特别是想告诉群里的眼科医院院长和眼科主任们，请您大力支持葡萄膜炎专业。

· 1葡萄膜炎-眼病阶段（91~99年）。葡萄膜炎只是普普通通的一种眼病而已，没有更深层次的理解。但是也积累了很多的眼科临床经验，这一点其实很重要的。

· 2葡萄膜炎-专病阶段（99~2005年）。这个阶段我开始把葡萄膜炎当做一个主要临床工作去做，但是眼科的其他业务也在做，是一个过渡阶段，这样做使专业角色变换不很痛苦。

· 主要是请专家会诊和参观学习。这个阶段我们得到了很多的眼科前辈的支持，在此表示最衷心的感谢！我在这个阶段细致地收集了700多例葡萄膜炎病人的资料，开始有些许感悟了。

· 3葡萄膜炎-专科阶段（2005~2010年）设立葡萄膜炎专科门诊，专职从事葡萄膜炎和巩膜炎的临床诊治和会诊。

· 4葡萄膜炎-病区阶段（2010年至今）成立了葡萄膜炎病科专门的病区，葡萄膜炎住院病人平均在20个左右。

这些看起来很啰嗦的题外话，其实和今天所讲的糖皮质激素有很大关系。

主要是想说明两点。

1如果您没有经历不同阶段的锻炼和提升，您在使用糖皮质激素时将非常的困惑和痛苦。

2糖皮质激素虽然才5毫克一片，但是在眼科医生和葡萄膜炎医生眼里有很大的不同。

【葡萄膜炎医生和眼科医生在知识结构和思维方式上有很大的不同】

【糖皮质激素治疗葡萄膜炎的常见不良反应】

【疑难葡萄膜炎患者的全身病情越来越复杂】

· A不明原因的皮肤病变

· B高龄老年人

· C银屑病

· D系统性红斑狼疮

· 这些病人经常在葡萄膜炎患者中遇到

· E类风湿关节炎

· F白癜风

· G强直性脊椎炎

葡萄膜炎几乎可以引起眼科所有的疾病！

【我们不得不思考：】

· 1如何使用糖皮质激素治疗伴有全身疾病的葡萄膜炎患者？

· 2如何在使用糖皮质激素时预防和避免不良反应？

· 3发生了激素不良反应的葡萄膜炎患者又该如何治疗？

【糖皮质激素的禁忌症】

· 1.过敏；

· 2.严重精神病史、癫痫；

· 3.活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术后；

· 4.骨折、创伤修复期、较严重的骨质疏松；

· 5.单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；

· 6.严重高血压；

· 7.严重糖尿病；

· 8.活动性肺结核及未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；

· 9. 妊娠初期及产褥期；

· 10.寻常型银屑病，等等。

【在治疗葡萄膜炎的临床上主要遇到下列常见的使用糖皮质激素的禁忌症或慎重使用情况：】

· 1怀疑感染性葡萄膜炎；

· 2股骨头坏死；

· 3严重的高血压；

· 4严重的糖尿病；

· 5病人不同意使用糖皮质激素。

【临床治疗葡萄膜炎决定是否和如何使用激素的流程】

· 1是不是适应证?

· 2是不是禁忌症?

· 3用多大的量?

· 4用多长时间?

· 5如何监测和预防副作用?

· 6如何减量？

【关于激素的剂量有几点经验分享：】

· 1冲击剂量、大剂量和中等剂量可以作为治疗葡萄膜炎的开始剂量。

· 2小剂量和维持剂量一般不作为开始剂量。也就是说，激素治疗葡萄膜炎开始剂量不宜太小。

· 3所谓的“大剂量”并不是越大越好，而是“适量”或“足量”,这些词语都有很细微的差别，需要慢慢感悟。

【关于激素的治疗时间有几点经验分享：】

· 1治疗葡萄膜炎的时间长短的选择，从表面可以简单地理解为：先冲击治疗（也可不用），再短程，再中程，一看不行再长程，最后终身治疗。

· 2事实上，治疗葡萄膜炎有些经验后，在开始治疗时，就根据病人具体病情和医生个人经验等提前设计了治疗时间长短的选择。

不能因为病情好转或稳定的比较理想就轻易缩短原先制定的治疗时间。

除非特殊情况

如果病情不稳定的可以延长原先设计的治疗时间

· 3常用的治疗时间是：单纯的前葡萄膜炎可以用激素治疗1个月，反复发作的后葡萄膜炎或全葡萄膜炎治疗时间6个月以上。

小柳原田病如果确诊一定要治疗8到9个月以上

【糖皮质激素的减量问题】

提到激素的治疗时间就自然涉及到激素如何减量的问题。这是个简单而又复杂和头痛的事，主要原因在于葡萄膜炎治疗需要“个体化”的特点。

几乎每个病人的减药实际路线图都不完全一样。

（有时候会有一种只可意会不可言传的感觉。）

【减量原则】

· （1）剂量越大减得剂量越多、时间越短

· （2）剂量越小减得剂量越少、时间越长

这个激素的减量方式也被称为“阶梯式减量”

这个阶梯从上向下看是阶梯越来越长、而且阶梯越来越矮。

不是等量的

【减量的剂量】

大剂量时可以每次减10毫克，

中等剂量时可以每次减5毫克，

小剂量时可以每次减2.5毫克，维持剂量时可以每次减得更少。

【减量的时间】

大剂量时可以1周减一次，以后可以2周减一次，再往后可以一月减一次，2月减一次等等。

【减量的指标】

各种眼科检查结果可以作为参考指标，炎症好转和稳定可以作为减量的指标之一，但是不能减得过快而引起复发。激素的副作用也可以作为减量的参考指标。

视力恢复的理想不是减药的主要指标

【减量的平台期】

这个在需要长时间治疗葡萄膜炎时往往会忽视，所谓平台期就是在激素治疗减量过程中出现的长时间不减量期。平台期的设计是为了避免因激素减量过快出现的炎症复发。

比如，在15mg时可以几个月不减量。

· 因为无论事前设计的减量方案多么完美，其实都是【医生和病人单方面】的一厢情愿，并未征得【疾病方】同意，所以实际执行中的减量方案意外情况层出不穷。平台期就像战争中的预备队。

【如果在减药过程中葡萄膜炎复发，口服激素如何加量？】

这个很多人都在问

我的经验是

可以根据炎症复发的严重程度分为：

1炎症轻微复发 回到上一个台阶的剂量；

2炎症较重复发 回到上一个平台的剂量；

3炎症严重复发 回到开始，从新开始治疗。

【葡萄膜炎的治疗原则】

· 1.局部治疗：热敷、散瞳、局部糖皮质激素及非甾体消炎眼药，主要适用前葡萄膜炎的治疗。

· 2.积极查找病因：包括感染性、非感染性和伪装综合征，并查找相关的全身免疫性疾病。

如果第一次发生的前葡萄膜炎症恢复的比较快的话，一般不做特殊的全身化验

一般来说发作3次以上的葡萄膜炎，均需进行全身的化验，系统查找病因

· 3.全身糖皮质激素治疗：适用于后葡萄膜炎和全葡萄膜炎以及双眼葡萄膜炎。

是指非感染性的葡萄膜炎

· 4.免疫抑制剂治疗：单纯糖皮质激素治疗不能缓解或炎症反复发作，如白塞病， 或由于全身疾病不能使用糖皮质激素者，要考虑应用免疫抑制剂治疗。

主要使用激素治疗的葡萄膜炎代表类型是小柳原田病

早期发现治疗及时是可以控制的很好，甚至是“治愈”，虽然一般不使用这个词

不易激素治疗为主的葡萄膜炎代表类型是 白塞病葡萄膜炎，主要靠免疫抑制剂治疗

虽然也是用激素，但是激素不是主要的药物

【糖皮质激素的口服方法】

· 适应证：中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎，尤其适用于双侧受累者等。

· 常用药物及治疗方法：泼尼松，0.5～1 mg·kg-1·d-1，治疗1～2周后逐渐减量 。

· 剂量较大时可每1～2周减10mg,剂量较小时每周减2.5～5mg。

· 对于一些顽固性炎症，常需要使用维持剂量（成人每天15～20mg），维持剂量通常需要使用数月后，再逐渐减量。

这只是基本原则

【糖皮质激素的静脉途径给药方法】

· （在治疗葡萄膜炎时，多不需要静脉途径给药。）

适应证：在出现严重视网膜炎、视乳头炎并在短期内可造成视功能严重障碍或丧失者可考虑静脉途径给药。

常用药物和治疗方法（成人）：甲泼尼龙500mg/ｄ

（与巩膜炎中提到的大剂量冲击剂量甲泼尼龙1000mg/ｄ不同）

这个是糖皮质激素使用指南的规定

我的理解是：葡萄膜炎最多用到500mg

巩膜炎可以用到1000mg

剂量再大也没有意义

· 常用药物和治疗方法（成人）：甲泼尼龙500mg/ｄ，静脉滴注3天，之后改为泼尼松口服，减量方法同全身口服用药。

【监测糖皮质激素的不良反应】

· 糖皮质激素的不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关，在使用中应密切监测下列不良反应，

· 1、如感染、

· 2、代谢紊乱（水电解质、血糖、血脂）、体重增加、出血倾向、血压异常、

· 3、骨质疏松、股骨头坏死等，

· 4、小儿应监测生长和发育情况。

大剂量使用激素有潜在的极大风险

使用前均需签字同意

使用激素是早期要预防低钾，后期预防低钙

我们对补钙比较积极，对补钾重视不够

身体越健壮的年轻男性其实使用激素最容易出大问题

因为医生和病人都比较大意

【糖皮质激素的使用误区】

· 1、忽视激素的副作用（或滥用）激素，激素万能论。

· 2、惧怕激素的副作用。避而不用，贻误治疗。

· 3、多次结膜下或球周注射糖皮质激素，或注射长效糖皮质激素来预防葡萄膜炎复发。

这一条特别是对于双眼的葡萄膜炎误区最多

当然争议也比较多

· 4、对激素不敏感时要考虑感染性葡萄膜炎的可能。

除了急性视网膜坏死外

要重视 内源性真菌性眼内炎 的存在

当一个葡萄膜炎患者需要大剂量使用激素才能控制时，就是使用免疫抑制剂的指征

【病例分享】

· 李某、男、43岁、双眼全葡萄膜炎

糖皮质激素治疗1年，发生双侧股骨头坏死

因为停用激素，指使葡萄膜炎迅速复发，造成严重眼部并发症

· 使用免疫抑制剂等药物治疗使炎症稳定，后期采取手术。

均未植入人工晶状体

· 谢谢大家！谢谢尖峰眼科学院论坛和各位志愿者！

· 请多提宝贵意见！！！

讨论：

【问】关于反复发作的前葡萄膜炎，如果使用激素，维持多少时间呢？

【答】一般是炎症严重时才考虑冲击。前葡萄膜炎种类很多，常见的是强直性脊椎炎引起的。单纯用激素的话可能需要半年以上。我目前对这种类型的要联合环孢素

【问】如何联合使用？时间？用量？

【答】联合环孢素一般是50毫克，一日两次

【问】葡萄膜炎恢复期，玻璃体细胞和色素细胞如何区分？葡萄膜炎好转的主要玻璃体指征是什么？谢谢！

【答】玻璃体细胞颜色淡，色素颜色比较重。除了玻璃体浑浊减轻外，主要靠FFA

周：谢谢！但有时因为反光的问题，细胞和色素还真不好区分。

侯习武：细胞和色素不好区分时 就当成细胞

【问】在葡萄膜炎治疗过程中，如果病情反复，激素如何加量？

【答】三种情况，可以根据炎症复发的严重程度分为：

1炎症轻微复发 回到上一个台阶的剂量；

2炎症较重复发 回到上一个平台的剂量；

3炎症严重复发 回到开始，从新开始治疗。

【问】大剂量使用激素而导致股骨头坏死，如何防范？如何减少我们的责任？可以使用补钙防范吗？我自己最近静脉使用唑来磷酸4mg，感觉效果很好，如果能解决这个问题，我们使用激素不再恐惧。

【答】1、签字。2补钙。3半年到一年拍股骨头片，特别是有腿疼时。告诉病人会发生股骨头坏死，就基本可以预防

发生股骨头坏死的基本都是不知道这个副作用。

【问】还有联合免疫抑制剂的情况，是和激素使用的时间一致呢，还是先停用免疫抑制剂？

【答】一般是先用激素，不行的话。再加用免疫抑制剂。激素不要停

【问】激素联合不停的时候减量吗？

【答】先不减激素的剂量，用上免疫抑制剂后控制住病情在考虑减量

【问】环孢素使用多长时间，维持剂量用多少？

【答】有一个公斤体重的比例。但是一般用75毫克，一天2次，是最大剂量。一般成人从50毫克，一天2次开始用。维持加量是25毫克，一天2次。环孢素，不能像激素一样减得频繁，几个月也不减一次

【问】很想知道，对于比较重型的葡萄膜炎或反复发作的葡萄膜炎，联合使用免疫抑制剂时，一般用何种免疫抑制剂？用多久时间？联合使用时激素要不要减量？

【答】没有高血压和糖尿病的葡萄膜炎患者，先用环孢素。如果有糖尿病和高血压的可以考虑使用环磷酰胺（除外白细胞下降者）。激素不要减量

【问】前匍萄膜炎怎么决定是否联合全身使用激素？如果局部用药能很好控制炎症，又怎么判断局部用药的维持时间？

【答】有渗出和虹膜粘连的就要全身用，局部效果好的用眼药水要在1个半月左右，也是慢慢减量

【问】儿童的前葡萄膜炎与成人比，治疗上有没有需要特别要注意的？

【答】任何儿童的葡萄膜炎均属疑难葡萄膜炎范围，和视力无关，也就是说1.0的儿童葡萄膜炎也是严重。

儿童葡萄膜炎多数属于风湿病范围，比例可达75%以上，即时查不出来，也可能是。比成人的要复杂。如果用激素至少半年以上，不能手软

【问】苯丁酸氮芥的用法 经验？

【答】是个好药。主要适用于白塞葡萄膜炎

【问】有的儿童肉牙肿KP可以存留一年更长，无其他炎症，处静止状态，视力不好，考虑怎么办？

【答】一般不要手术。儿童葡萄膜炎的手术视力预后较差。可以观察或激素治疗

【问】不同年龄段葡萄膜炎的散瞳药药物怎么选择以及怎样规范使用？

【答】早期严重时用阿托品。后期会炎症轻微时用短效的，监测眼压就行，年龄大的谨慎些。

【问】侯老师，葡萄膜炎伴发顽固青光眼，激素怎么用？抗青光眼术后继续用吗还是改免疫制剂？，有个病历，一眼已失明，另一眼全葡萄膜炎，眼底色素大片紊乱，荧光渗漏，眼压还高，视力只有0.05，请教

【答】可以考虑手术后采用激素+环孢素的治疗方案

【问】侯老师好，白塞氏病单用激素效果不理想，能分享下您联合免疫抑制剂治疗的经验吗？环孢素和激素的量各用多少？

【答】治疗原则是以免疫抑制剂为主（除非病人因为生育等问题不同意），一般需要风湿科会诊。单眼的白塞葡萄膜炎是激素+1种免疫抑制剂。双眼的白塞是激素+2种免疫抑制剂

【问】侯老师，在免疫抑制剂中好像我没有见您提到昆明山海棠，您是否使用这个药呢？

【答】我用的很少。可以归为“副”免疫抑制剂。还有正清风痛宁，还有沙利度胺

就是比免疫抑制剂的作用小。病情的时候可以单独用，但是病重不能挑大梁

【问】还有您提到的“双眼的白塞是激素+2种免疫抑制剂”，一般是哪两种免疫抑制剂？

【答】激素+环孢素+其中之一（环磷酰胺，甲氨蝶呤，奔丁酸氮芥）

环磷酰胺，甲氨蝶呤，奔丁酸氮芥属于一类药物，一般不彼此联合使用

是副作用相似，联合使用会增加副作用，还不如加大1种的剂量

干：侯老师，三者副作用哪种相对轻些？

侯习武：甲氨蝶呤副作用轻

侯习武：环磷酰胺，甲氨蝶呤，奔丁酸氮芥，还有硫唑嘌呤这四种是副作用相似的主要是血细胞减少等，不宜联合使用

【问】中药有没有确切的作用？

【答】我无权发表意见，我不会开中药。

【问】葡萄膜炎并发青光眼的药物治疗？手术时机？

【答】葡萄膜炎引起青光眼的情况很复杂，一般来说是激素+抗青光眼药物。手术时机和眼压有关，如果眼压降不下来，可以适当提前手术，激素可适当剂量大些，40毫克左右

【问】糖尿病患者的葡萄膜炎激素也是这样用吗？

【答】糖尿病葡萄膜炎不是这么大剂量，应该用小剂量甚至不用，如果没有禁忌症可以考虑用甲氨蝶呤。糖尿病也不宜用环孢素

志强：请教侯老师，糖尿病患者用环孢素有什么后果？

侯习武：环孢素容易引起血糖高。对于糖尿病的患者可能会是血糖不易控制。如果要用环孢素的剂量也只能要小剂量。

婧婧：好像有导致糖尿病的可能，比较罕见

侯习武：是。对于血糖正常者是比较安全的。对于糖尿病病人来说就不那么安全。

侯习武：糖尿病患者的葡萄膜炎我一般主张用甲氨蝶呤

婧婧：甲氨蝶呤也是常规签化疗同意书吧？

侯习武：是。激素和免疫抑制剂都要签

婧婧：刚刚还有个问题想问，500mg和1000mg的激素，对于巩膜炎来说，区别很大吗？因为从激素的作用机理来说，超过500mg，已经全是非基因效应了，

侯习武：500mg和1000mg是甲强龙的剂量

侯习武：我以前都是用1000mg开始的，再改成500，再口服，现在葡萄膜炎用500，如果需要的话，我感觉就可以了，巩膜炎确实需要较大剂量，用1000会更好。

侯习武：这个500和1000是激素指南上的规定，我也是看了指南才改变的，也就是说葡萄膜炎不能超过500mg甲强龙。巩膜炎不能超过1000mg甲强龙

婧婧：请问侯老师，VKH您起始量一般是多少？据说RPE的最终功能和起始量有关

侯习武：【据说RPE的最终功能和起始量有关】这个具体的出处我不清楚。我觉得可能是想说明，起始剂量不能太小

侯习武：我的做法，一般说网膜脱离厉害的用500mg甲强龙开始，然后按照公斤体重去计算强的松的剂量。但是如果病人体重比较重，一般强的松也不要超过80mg

侯习武：以前100mg我也用过，现在比较谨慎了。但是我觉得起始剂量重要是一方面，后期减药不要过快是更重要的一方面，我对病人的后期用药更重视。

查旭 ：我们再次以热烈的掌声谢谢侯老师给我们带来的有关葡萄膜炎的精彩讲座和答疑！侯老师幸苦了！！谢谢！！