上鼓室内陷袋中耳通气功能的分析

·临床研究·

上鼓室内陷袋中耳通气功能的分析

蔡小剑1郑亿庆2张志刚2刘翔2区永康2陈穗俊2

21

中山大学附属第二医院耳鼻咽喉头颈外科（广州510120）广东省佛山市中医院耳鼻咽喉头颈外科（佛山528000）

【摘要】目的探讨上鼓室内陷袋和中耳通气功能之间的关系。方法对101人128耳内陷袋患者在耳内镜下检查并行TOS 分级，行声导抗检查，记录鼓室图情况。其中25耳内陷袋患者行颞骨高分辨CT 检查，并行手术治疗。结果（1）声阻抗结果：128耳内陷袋中，B 型鼓室图86耳(67.2%),C型:38耳(29.6%),As型2耳(1.6%),A型2耳(1.6%)，有分泌性中耳炎病史共111耳，占86.7%，I 级、II 级、III 级、IV 级间的B 型和C 型鼓室导抗图发生率差异无统计学意和对照组比较差异有统计学意义。（3）手术中证实25例患者上鼓室均有软组织堵塞引流不畅，和CT 表现义。（2）CT 检查结果：内陷袋组气化良好率和气化不良率为4%、96％，其乳突气房平均容积为0.706cm 3±1.708cm 3；

相符率达92%。结论中耳通气不畅和持续负压状态是内陷袋形成的主要原因，内陷袋的形成和咽鼓管功能不良、乳突气化差、分泌性中耳炎多个因素有关，需早期积极恢复咽鼓管功能和治疗分泌性中耳炎，早期改善中耳通气功能防止内陷袋的进展。

【关键词】内陷袋；上鼓室；通气【中图分类号】R764.2

【文献标识码】A

【文章编号】1672-2922（2013）01-080-05

Relationship between Attic Retraction Pocket and Middle Ear Aeration

CAI Xiao-jian 1，ZHENG Yi-qing 2，ZHANG Zhi-gang 2，LIU Xiang 2，OU Yong-kang 2，CHEN Sui-jun 21Department of Otorhinolaryngology, The traditional Chinese medicine hostpitl of Foshan, Guangdong. 2

Department of Otorhinolaryngology, The second affiliated hostpital of Sun Yet-sun university hostpitl, Guangdong.

Corresponding author :ZHENG Yi-qing, [email protected]

ta from 101patients (128ears) who were suspected of retraction pocket were collected. All the patients received endotosco⁃

【Abstract 】Objective To study the relationship between attic retraction pocket and middle ear aeration. Methods Da⁃

py examination and tympanometry test. Twenty five ears received HRCT examination and surgical treatment. Results The

rate of types B, C, A and As tympanograms was 67.2%,29.6%,1.6%and 1.6%,respectively. Secretory otitis media history was identified in 86.7%of the ears (111/128).The degree of attic retraction pocket was not correlated to type B or C tympa⁃volume of mastoid air cell of 0.706±1.708cm 3. This was statistically different from the control group. In the 25surgically nograms. The rate of good and poor mastoid pneumatization was 4%and 96%in ears with retraction pockets, with a mean

treated ears, granulation or cholesteatoma was seen in the attic. Surgery and CT findings were consistent in 92%of the cas⁃es. Conclusion The lack of ventilation and constant negative pressure in the middle ear is the reason for forming attic retrac⁃tion pockets. Attic retraction pockets are related to dysfunction of the Eustachian tube, ill-areation of the mastoid and secre⁃tory otitis media. Ventilation of the middle ear must be improved to prevent worsening of the attic retraction pocket.

【Key words 】retraction pocket; attic; aeration

上鼓室内陷袋在耳鼻咽喉科临床中比较常见，主要表现为耳闷塞感、耳鸣、听力下降；部分内陷袋

DOI:10.3969/j. issn. 1672-2922.2013.01.018作者简介：蔡小剑，主治医师, 硕士，研究方向：耳科临床。通信作者：郑亿庆，Email:[email protected]

进一步发展形成内陷袋胆脂瘤, 然而其发病隐匿，症状不明显，内陷袋胆脂瘤在中耳炎中的比例上升，开始受到临床医生的关注。内陷袋发生的可能机制，目前主要是在动物实验或颞骨解剖中探讨比较多，本文通过分析临床中内陷袋患者鼓室导抗图情况并结合内陷袋患者CT 改变及术中情况，对内陷袋的机

中华耳科学杂志2013年第11卷第1期

制，在临床上作进一步的探讨。1

临床资料

耳内镜检查下确定上鼓室内陷袋及内陷袋胆脂瘤患者101人128耳，男52人，女49人。年龄13~74岁，平均40岁±15.8岁，病程1月~30年。临床表现主要为听力下降、耳闷塞感、耳鸣、耳痛、流脓等。

2方法

2.1耳内镜检查

采用连接监视屏耳内镜检查，连接冷光源在监视摄录系统下操作，分级方法根据Tos 分级[1]作为诊断标准，鼓膜从内陷袋到真正胆脂瘤形成分5级，0级：正常Shrapnell 膜，无明显内陷；I 级：囊袋位于锤骨颈与鼓膜松弛部之间的蒲氏间隙，但未与锤骨颈相贴，两者之间有空气；II 级：内陷袋加深与锤骨颈相贴；III 级：在II 级的基础上有部分鼓室盾板骨壁破坏；IV 级：内陷袋进一步加深、进展而形成上鼓室胆脂瘤，有明显骨质吸收锤骨或砧骨缺如, 如图1~5。2.2声阻抗

使用MADSEN ZODIAC901型声阻抗仪测量上鼓室内陷袋患者鼓室导抗图。2.3CT 检查

选取25病变耳拟订手术行颞骨高分辨CT 检查，选取无外耳、中耳及内耳疾病史且听力正常44耳做对照组。所有对照耳均行电测听检查示听力正常，声阻抗示鼓室导抗图为“A ”型, 使用Siemens 公司SomatomSensation64层螺旋CT 机进行螺旋扫描, 患者取仰卧位, 采用Head 扫描序列，下颌稍内收, 听眶线与台面垂直, 选用高分辨率(HR)扫描模式, 以听眶线为基准, 自外耳孔下缘10mm 扫到弓状隆起。层厚0.6mm, 螺距l.5, 扫描条140kV,200mA,2s, 共扫64层, 描图像直接传送工作站, 采用轴位和冠位重建, 并在放射科医生指导下行乳突气房的三维重建, 乳突气房容积重建阈值-200～-1000, 窗位900计算乳突气房容积的大小，HU 左右, 窗宽3500HU Diamant 左右, 通过容积软件在X 线片描绘乳(VR)突气化面积并根据乳突气化程度分气化良好型和气

化不良型[2]；前者乳突气房气化规则、完全，乳突气化面积大于6cm 2；后者乳突气房系统气化不规则、不完全, 仅在鼓窦或鼓窦入口周围有部分气化或无气房，气化面积小于6cm 2。我们以气化型为气化良图1松弛部无内陷，0

级

图2内陷袋Ι

级

图3内陷袋Ⅱ

级伴膨胀不全

图4内陷袋Ⅲ

级

图5内陷袋Ⅳ级伴胆脂瘤

好，其中板障型和硬化型、混合型为气化不良，计算气化良好率和气化不良率。2.4手术治疗

若内陷袋患者经过保守治疗，耳闷塞感、耳鸣、听力下降、流脓等症状不能改善甚至加重，结合耳内镜检查结果及CT 见上鼓室、乳突有病变选择手术治疗，25例手术在局部麻醉或全身麻醉下显微镜下进行, 根据CT 阅片情况决定手术方式。手术治疗从耳内进路或耳后进路行上鼓室内陷袋切除术+中耳置管术，完壁式乳突根治术，开放性乳突根治术，鼓室成型术等术式，清除上鼓室、鼓窦、乳突、后鼓室等部位的病变，对有胆脂瘤包裹的听骨链去除锤骨头及砧骨，重建听骨链，将上中鼓室的引流通畅，用筋膜或软骨膜修复内陷鼓膜，记录上鼓室、听骨链、鼓窦、乳突、中鼓室、

咽鼓管病变情况。

2.5

使用SPSS11.5for Windows 统计软件处理数据，认为p

结

果

3.1一般情况

例88101耳占例68.8%128耳内陷袋患者，；经耳内镜下穿刺证实存在积液分泌性中耳炎病史6266

耳；穿刺抽液2次以上47耳，占36.7%；有分泌性中耳炎病史或体征的共111耳，占86.7%。根据Tos 分级，I 级内陷袋31耳，II 级58耳，III 级18耳，IV 级21耳。患者耳内镜情况详见表1。

表1内陷袋耳内镜情况

分级

合计Ⅰ(31)

级

Ⅱ(58)级Ⅲ(18)级Ⅳ(21)级耳数百分比单纯内陷袋9

181230.5%伴中耳积液1940303948.4%伴膨胀不全716306224.2%伴胆脂瘤

5

31脂瘤伴膨胀不全128耳内陷袋中，5耳，内陷袋伴膨胀不全中耳积液伴膨胀不全6耳。20耳，胆3.2

(29.6%),As128声阻抗结果

耳中，B 型鼓室图86耳(67.2%),C型:38耳

验，伴中耳积液和不伴中耳积液型2耳(1.6%),A型2耳B 型和(1.6%)C 。经卡方检

型鼓室导抗图比率没有明显差异，p =0.470；各级间B 型和C 型

鼓室导抗图比率没有明显差异，p =0.842。3.3CT 结果

型7耳，25例内陷袋患者气化型混合型10耳；气化型11耳，耳为板障型Ⅰ级内陷袋，7耳，硬化

气

化良好率和气化不良率为4%、96％，其乳突气房平

均容积为0.706cm 3

±1.708cm 3

；对照组44耳中，气化型33例，板障型3例，硬化型3例，混合型5例，气化良好率和气化不良率为75％、25％，其乳突气房平均

容积为4. 854cm 3和检验, 对照组和内陷袋组比较差异有明显统计学±3.06cm 3; 利用两个独立样本的秩意义(P =0.00) 。CT 阅片可见：上鼓室、鼓窦、乳突

出现病变组织各为21例（92%）、12例（48%）7例28%）；对照组中蒲氏间隙、鼓峡、上鼓室、鼓窦、乳突、中鼓室及咽鼓管口均未见软组织影，见图6~10。

图6

正常引流通畅

图7

鼓峡堵塞

图8

蒲氏间隙堵塞

图9乳突气化好

图10

乳突气化不良

（

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3.4手术情况

管6例，25耳行手术，完壁式乳突根治其中上鼓室内陷袋切除术4例，开放性乳突根治术+中耳置

+鼓室成型11例，内陷袋切除+鼓室成型术4例。术中

探查见11耳听骨链破坏，2耳中鼓室见肉芽组织，术中所见肉芽或胆脂瘤、胆固醇结晶上鼓室25例

(100%)验统计三组间肉芽或软组织的出现率有统计学意、鼓窦14例(56%)、乳突7例(28%)，经过卡方检义，p =0

表2术中上鼓室、鼓窦、乳突软组织影出现率的比较

部位/病变肉芽瘢痕或胆脂瘤

无病变组织X 2值/p 值

上鼓室25(100%)9(0(0%)

上鼓室乳突

14(56%)44%)

//

*n>40，最小期望值9.67，Pearson X 2值，p =0

4讨论

内陷袋是由于鼓膜松弛部向蒲氏间隙内陷形

成，而紧张部的内陷袋通常称为中耳膨胀不全[3]。许多学者对内陷袋及内陷袋胆脂瘤的机制做了很多相关的研究工作，但还有很多争论，也不够全面和系统，且在临床应用中的研究不多，所以难以指导临床治疗。咽鼓管功能、乳突发育情况、蒲氏间隙及其通气途径都是中耳通气系统的一部分，中耳通气在内陷袋形成中到底如何起作用，是哪个因素为主，这些问题各家都有自己的观点。

内陷袋胆脂瘤的形成Kim 学者在动物实验中，[4]，也有学者认为内陷袋是咽电灼咽鼓管可以诱发

鼓管功能不良的一个并发症[5]，有人报道乳突气化差是内陷袋形成的主要原因[6]；而Todd [7]在对10例内陷袋标本行颞骨解剖并颞骨CT 检查对照发现，发现有

5内陷袋和乳突气化无关，例乳突气化好，且均为Ⅱ因级及以下内陷袋，10例比较少，且50%故认为乳突气化较差，所以觉得他的观点有必要进一步验证。Palva [8]认为鼓峡和蒲氏间隙堵塞上鼓室区域引流不畅可能是导致内陷袋形成的主要原因，但缺少对内

陷袋患者蒲氏间隙及鼓峡情况的系统研究，也缺少大宗病例。以上研究都是从单一方面来探讨内陷袋可能的原因。在临床中，内陷袋的发生和发展是多个因素共同作用的结果，内陷袋的发病可能和整个中耳通气状态有关。

咽鼓管在维持中耳压力中起着重要的作用，当咽鼓管功能障碍时，不管是功能不良还是阻塞引起，其压力平衡功能均会受损，导致经咽鼓管入中耳的气体减少，中耳压力下降，中耳负压形成。若负压不能及时去解除，鼓室内将产生渗出液，引起分泌性中耳炎。咽鼓管功能不良是分泌性中耳炎反复复发的一个因素[4]。动物实验证明阻塞咽鼓管，导致中耳负压，可以诱导内陷袋模型。Wolfman [9]等用16只蒙古沙鼠行双侧咽鼓管堵塞，每隔2周，处死4只，2周后

8有耳都出现了分泌性中耳炎和鼓膜内陷；4耳出现中耳渗液、鼓膜内陷或胆脂瘤；4周后，8周，88耳耳中5耳有中耳渗液，其中4耳胆脂瘤产生；16周，8耳中6耳胆脂瘤产生。由此可见咽鼓管功能不良引起中耳负压，导致分泌性中耳炎或内陷袋形成，如果咽鼓管功能不能恢复，则可进一步诱导内陷袋胆脂瘤的形成。Chole 和Tinling [10]通过结扎沙鼠咽鼓管而诱导鼓膜内陷袋的形成。

鼓室导抗图一系列改变反映分泌性中耳炎的不同发展阶段。初始因咽鼓管功能不良或堵塞，中耳气体被吸收形成负压，鼓室压峰压点向负压侧位移，以C 型曲线多见。峰压点越偏负值，可导致鼓室渗液，此时鼓室劲度增高，声顺减弱或无变化，而成为无峰的B 型鼓室导抗图或C 型鼓室导抗图，以及极少数As 型鼓室导抗图，负压程度与鼓室积液之间具有密切关系，鼓室压力为小于-200da Pa 时，得液率为89.09%[11]。本组患者的研究中，

B 型鼓室导抗图4%86耳。本组病人(67.2%)，C 29.7%型38为耳C (29.7%)型鼓室导抗图，，A 型和As 提示中耳型只占

负压存在，中耳通气功能受到影响，导致中耳压力

失衡；鼓膜作为中耳压力的缓冲系统，通过内陷减轻中耳容积来缓冲中耳压力的改变。本组病人中67.2%B 型鼓室导抗图表示鼓室压力为B 型鼓室导抗图，其中

提示中耳积液、负压、鼓膜粘连及鼓室内da Pa 或声顺值巨大肿物。本组患者均行耳内镜检查，基本可以排除鼓室内巨大肿物。中耳负压状态是中耳积液的主要原因，为了缓冲中耳负压，机体通过渗出来减少中

耳腔的容积，同时紧张部膨胀不全占24.4%，其中无积液伴膨胀不全9%，膨胀不全亦考虑咽鼓管功能障碍引起中耳负压所致[13]

。可见大部分患者存在负压状态，或积液前负压存在，负压没有缓解，所以积液仍存在，而引起中耳负压状态的主要原是咽鼓管功能不良。

临床工作中发现分泌性中耳炎病人中内陷袋发生率较高，分泌性中耳炎患者内陷袋发生率可高达38%[14]

。我们研究中有分泌性中耳炎病史的患者占

68.8%86.7%。考虑中耳炎症导致黏膜损伤或局部的阻塞，，有分泌性中耳炎病史或体征的患者占黏膜血液气体交换失衡导致中耳负压，长期的负压

导致鼓膜内陷。

从我们研究的CT 检查结果看，25耳病例中，气化良好率为4%，气化不良率高达96%，和普通人群中气化型占80%，本研究对照组乳突气化型比率积75%4. 相差甚远。利用三维重建容积，854cm 3cm ，

±3.06cm 3，

而病变组0.706对照组平均容

cm 33

远远小于对照组。手术治疗25耳，均发现±1.708上鼓室有肉芽瘢痕或胆脂瘤上皮阻塞，比鼓窦和乳突软组织影出现率明显要高，影响了上鼓室和中下鼓室

的通气引流，术中情况和CT 相符率达92%。由于上鼓室听骨链区域炎症组织的堵塞，导致乳突和鼓窦

及上鼓室中鼓室形成了独立的不能相互通气的系统，我们认为咽鼓管功能不良、中耳负压或炎症，导致中耳黏膜肿胀，若长期不能解决通气障碍，肉芽形成，导致了蒲氏间隙及其通路的阻塞，形成上鼓室局部负压，其通气难以得到改善，使内陷袋形成或形成的内陷袋难以改善。蒲氏间隙通路的阻塞是内陷袋形成的相关因素，不是必要条件。内陷袋的形成和咽鼓管功能不良、乳突气化差、蒲氏间隙、后鼓室及鼓峡的阻塞、分泌性中耳炎多个因素有关，需早期积极恢复咽鼓管功能和治疗分泌性中耳炎。

参考文献

1Otolaryngol,1980,89(6):476-486.

Tos M, Poulsen G. Attic retractions following secretory otitis. Acta

2

toid SadéJpneumatization ,Fuchs C.Secretory as a risk Otitis factor.Ann Media in Otol adults:Ⅰ.TheRhinol Laryngol,1996, role of mas⁃

3105(8):643-647.

区永康学杂志,2007,23(18):2877-2878.

, 郑亿庆, 刘翔, 等. 上鼓室内陷袋的临床分型初探. 实用医4

in Kim HJ,Tinling SP ，Chole RA. Expression patterns of cytokeratins

51032-1036.

retraction pocket cholesteatomas. Laryngoscope,2001,111(6):laryngol,1994,15(2):103-108.

Handler SD. Current indications for tympanostomy tubes.Am J Oto⁃

6Clinical studies on attic retraction. Nihon Jibiinkoka

7Gakkai Kawashima Kaiho,1991,94(11):1738-1747.

E. 8ically Todd NW.Pars normal specimens.J flaccida retraction Laryngol and Otol,2007,121(11):1021-1024.

mastoid size:relationshipin clin⁃9Prussak Palva T,Northrop Wolfman ’s space. Int C,Ramsay H. Aeration and drainage pathways of

RA. J Pediatr Experimental Otorhinolaryngol,2001,57(1):55-65.10ma. Ann Otol DE,Chole Rhinol Laryngol,1986,95(6retraction -1):639-644.pocket cholesteato⁃

11

lesteatoma.Laryngoscope,1985,95(3):270-275.

Chole RA ，Tinling SP.Basal lamina breaks in the histogenesis of cho⁃严福波，临床意义何源萍，(附106曾旭东例分析, 等). . 听力学及言语疾病杂志声导抗检查对分泌性中耳炎诊断的

,2004,12(5):12343-344.

No authors listed . Pars tensa and pars flaccida retractions in persis⁃13

tent Sadéotitis J. On media the function with effusion.Otol of the pars Neurotol,2001,22flaccida:retraction (3):291-298.

flaccida and buffering of negative middle ear pressure.Acta of the pars

14

gol,1997,117(2):289-292.

Otolaryn⁃the Hasebe S,Takahashi H,Honjo I,et al. Organic change of effusion in

traction.Int mastoid J in Pediatr otitis media Otorhinolaryngol,2000,53(1):17-24.

with effusion and its relation to attic re⁃（收稿日期：2012-9-18审核：刘军）

上鼓室内陷袋中耳通气功能的分析

作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：

蔡小剑， 郑亿庆， 张志刚， 刘翔， 区永康， 陈穗俊

蔡小剑(广东省佛山市中医院耳鼻咽喉头颈外科 佛山 528000)， 郑亿庆,张志刚,刘翔,区永康,陈穗俊(中山大学附属第二医院耳鼻咽喉头颈外科 广州 510120)中华耳科学杂志

Chinese Journal of Otology2013(1)

1. Tos M;Poulsen G Attic retractions following secretory otitis 1980(06)

2. SadéJ;Fuchs C Secretory Otitis Media in adults:Ⅰ.The role of mas-toid pneumatization as a risk factor 1996(08)3. 区永康,郑亿庆,刘翔,陈穗俊 上鼓室内陷袋的临床分型初探[期刊论文]-实用医学杂志 2007(18)

4. Kim HJ;Tinling SP;Chole RA Expression patterns of cytokeratins in retraction pocket cholesteatomas 2001(06)5. Handler SD Current indications for tympanostomy tubes 1994(02)6. Kawashima E Clinical studies on attic retraction 1991(11)

7. Todd NW Pars flaccida retraction and mastoid size:relationship in clin-icallynormalspecimens 2007(11)8. Palva T;Northrop C;Ramsay H Aeration and drainage pathways of Prussak's space 2001(01)9. Wolfman DE;Chole RA Experimental retraction pocket cholesteato-ma 1986(6-1)

10. Chole RA;Tinling SP Basal lamina breaks in the histogenesis of cho-lesteatoma 1985(03)

11. 严福波,何源萍,曾旭东,张清元 声导抗检查对分泌性中耳炎诊断的临床意义（附106例分析）[期刊论文]-听力学及言语疾病杂志2004(5)

12. No authors listed Pars tensa and pars flaccida retractions in persis-tent otitis media with effusion 2001(03)13. Sadé J On the function of the pars flaccida:retraction of the pars flaccida and buffering of negative middle earpressure 1997(02)

14. Hasebe S;Takahashi H;Honjo I Organic change of effusion in the mastoid in otitis media with effusion and its relationto attic re-traction 2000(01)

引用本文格式：蔡小剑. 郑亿庆. 张志刚. 刘翔. 区永康. 陈穗俊 上鼓室内陷袋中耳通气功能的分析[期刊论文]-中华耳科学杂志 2013(1)