胃肠手术后肠梗阻的防范与处理

本文原载于《中华胃肠外科杂志》2016年第4期

肠梗阻是胃肠手术后常见并发症，如不及时诊断和治疗，病死率可高达10%[1]。数据显示，约74％的肠梗阻由腹腔粘连引起[2]；有超过1/3的开腹大手术患者术后10年内会因肠粘连相关并发症再次入院[3]；30%～41％的患者需要再次手术[2,4]。再次手术时因腹腔内粘连造成的肠损伤发生率在开腹和腹腔镜手术中分别为19％和10%～ 25 %[5,6]。因此，积极预防和正确处理术后肠梗阻十分必要。

手术后肠梗阻的诊断并不困难，但要搞清楚梗阻的部位、原因、程度、范围等细节问题则有一定难度。仔细了解病史和认真体检，尤其是上次手术情况及梗阻的细节，对肠梗阻的治疗成败有着至关重要的意义。笔者曾接诊过一例13岁女孩，因进食后反复呕吐在当地医院诊断为肠系膜上动脉压迫综合征，先后实施Treitz韧带松解、空肠十二指肠Braun吻合及十二指肠水平段切断再吻合等多次手术，均以失败告终，最后转至我院。经仔细了解病史，我们发现前几次病历都遗漏了患者出生后曾因幽门肥厚行幽门括约肌切开成形术的病史，沿此线索检查，证实梗阻部位在十二指肠球部。

影像学技术的进步是近年来肠梗阻诊治领域的重大进展。通过腹部CT检查能够明确肠梗阻有关的5个关键问题：有无肠梗阻、梗阻部位、梗阻原因、梗阻程度及如何处理。特异性的CT影像特征如肠壁厚度超过3 mm、肠系膜水肿、腹腔积液、肠壁异常强化、肠系膜血管堵塞或怒张、肠扭转或闭袢、漩涡征、肠壁积气、肠系膜静脉或门静脉积气影，均提示需要进行手术治疗[7]。CT判断肠缺血的敏感性和特异性分别为83％和92%，而CT诊断完全性肠梗阻的敏感性和特异性分别可达92％和93%[8]。急性小肠梗阻时肠腔积气积液，如果梗阻远端肠管有气体充盈，表明梗阻不完全；反之，如果梗阻近端肠管明显扩张，而梗阻远端肠腔内完全空虚，提示完全性肠梗阻[9]。如果小肠梗阻为慢性，肠腔内气体和液体可部分通过狭窄，或者被吸收，CT可见肠腔内有积粪征；但如果梗阻为急性，小肠内的气体和肠液无法通过狭窄，也来不及吸收，则CT只能见到小肠腔内积气和积液，见不到积粪征[10]。这些CT影像对判断梗阻程度及手术的可能性有很大帮助。

在治疗肠梗阻的过程中，人们经常把非手术治疗称作保守治疗，但不能把保守治疗简单地理解为消极的等待，而是应该积极地采取非手术治疗措施缓解梗阻。将小肠减压管放至梗阻近端，不但能够吸出积聚的肠液和气体，缓解梗阻症状，而且在肠膨胀缓解后经小肠减压管用高渗的水溶性造影剂行小肠造影，可以观察梗阻部位的形态特征，并能减轻肠壁水肿，为解除梗阻创造条件[11]。研究发现，小肠造影后，粘连性肠梗阻的缓解率可以达到80%，手术率由45％降至18.5%，梗阻缓解时间由43 h缩短至6.4 h，住院时间由7.8 d缩短至4.7 d[12,13]。当然，如果病因不去除，肠梗阻容易再发。有学者据此提出粘连性肠梗阻的临床治疗路径：对于不全性肠梗阻患者，应首先放置胃管或小肠减压管进行小肠减压，减压后72 h内行水溶性造影剂造影，如果造影剂在24 h内进入结肠，患者排粪，表明梗阻解除；如果造影剂在24~ 36 h仍没进入结肠，或消化液引流量持续> 500 ml，或C反应蛋白> 75 mg/L、白细胞计数> 10 000/mm3、CT提示小肠强化减弱，表明肠梗阻无法通过非手术治疗缓解，需要手术治疗；如果出现腹膜刺激征，或有持续腹痛，或腹水量≥500 ml，更加提示需要手术[13]。笔者带领的医疗团队根据上述观点，制定并实施了放射性小肠损伤伴梗阻的临床路径，取得了满意的治疗效果[14]。

在采取非手术治疗措施解除梗阻的同时，还应积极进行相关检查，明确梗阻原因及程度，积极做手术前准备。如非手术治疗成功，再根据梗阻原因决定是否需要择期手术，从而将急性肠梗阻转为择期手术；如梗阻未能缓解，由于已经完成相关准备，也可以从容地进行择期手术，避免在毫无准备的情况下贸然开腹进行急诊手术[13]。

出现以下征象提示需要急诊手术：完全梗阻患者体温超过38.1℃，或合并腹胀腹痛[15]。对于有急诊手术指征或非手术治疗已达72 h仍不能缓解肠梗阻症状者，继续拖延手术时机会增加手术风险[16,17]。研究证实，急诊手术时间推迟超过6 h会明显增加术后30 d老年患者病死率[18]。老年肠梗阻患者容易发生肠道血供障碍[19]；如果梗阻部位在结肠，肠缺血风险更大，手术病死率可高达14.8%[20]。

近年来，腹腔镜技术在胃肠外科领域取得了重大进展，对于初次发作、预计粘连范围较小（阑尾或盆腔手术）或单纯粘连（或索带）造成的肠梗阻，可以考虑采用腹腔镜手术。为提高腔镜手术的安全性和便捷性，应遵循以下操作要点：（1）术前采用非手术治疗减轻肠膨胀，肠管直径> 4 cm者很难通过腔镜完成手术，应及时中转开腹；（2）第1个Trocar应从远离原切口处放置，也可通过超声或CT引导定位放置，或采用Hasson法，切开腹壁放置Trocar ；（3）探查顺序应从梗阻远端空虚的肠管开始往近端搜索梗阻部位，而不是像开腹手术那样，从扩张的肠管开始寻找梗阻部位；（4）松解粘连时应多采用'冷兵器'，少用超声刀或电钩等能量器械，以免由于热传导伤及肠壁，造成迟发性肠穿孔；（5）对于意外造成的肠壁损伤，应及时修补，以免遗漏；（6）应区别对待'粘连'和'梗阻'，手术的目的是解除梗阻，对没有造成梗阻的粘连，不需要松解；（7）如术中发现肠管粘连严重，不宜勉强手术，应立即中转开腹。对绞窄性肠梗阻、合并腹膜炎或腹腔脓肿、生命体征不稳定或保守治疗失败需要肠切除者，应毫不犹豫，果断开腹[13]。

手术前应高度重视手术方案的设计。不合理的肠吻合重建不但容易造成盲袢综合征，也可能引起短肠综合征，导致营养不良，并给后续的纠正手术制造麻烦。因此，特别强调肠梗阻的重建方式要合乎生理[21]。如果肠管粘连致密，无法完成粘连松解术，可以在扩张的肠管处插管造口后果断关腹，把手术机会留给他人，而不应勉强手术，造成大量失血、更严重的肠管粘连、或者肠管损伤甚至肠瘘，也不应在腹腔内放置疗效不可靠的防粘连剂，以免由于异物反应加重肠粘连。

胃肠手术前应充分评估手术风险与获益，充分告知患者术后粘连可能造成的不良后果及严重性，并在术中采取必要的措施，尽可能降低术后腹腔粘连及相关并发症的风险。肠管粘连的危险因素包括组织干燥、手术创伤（电凝、超声刀、激光和能量等原因造成的浆膜面损伤）、残留异物、炎性反应和腹腔感染、放射性损伤、腹腔积血和坏死组织残留等[22,23]。预防术后肠粘连以及由此造成的梗阻应从以下几方面着手：（1）严格遵守手术操作规范，轻柔细致地操作，积极仔细地止血，准确切割组织，谨慎使用电凝，严格控制手术范围，避免不必要地扩大手术范围而加重组织损伤，借助腹腔镜等区域放大技术仔细处理组织；（2）严格无菌操作，尽量降低感染的风险；（3）缩短手术时间，保持组织湿润，避免肠管长时间暴露于空气中导致浆膜干燥，开腹手术中少用干纱布；（4）减少非必要的异物残留，控制缝线的使用，尽量选用生物相容性材料的缝线，手术结束前积极地冲洗腹腔。

参考文献（略）

（收稿日期：2016-01-18）

（本文编辑：汪挺 ）