最新2013精2:贺银成病例分析加强版

加强版 贺银成病例分析

呼吸系统

老年人+长期咳痰喘+桶状胸+一秒率40%————COPD

鉴别：1支气管扩张 2支气管哮喘 3肺结核 4肺癌

检查：1胸片 2肝肾功能 电解质血气分析 3痰涂片培养+药敏 4病情缓解后肺功能检查

治疗：1休息、持续低流量吸氧 纠正水电解质 利尿剂改善有心衰竭

2抗感染治疗：喹诺酮类根据痰培养调整抗生素 3支气管舒张剂：抗胆碱药 或 B2受体激动剂 4可短期经脉糖皮质激素

反复发作（咳喘或咳嗽）无痰，满布哮鸣音+过敏

哮喘可自行缓解，或使用皮质激素，氨茶碱等缓解——————支气管哮喘

鉴别：1COPD 2心力衰竭 3 过敏性肺炎

检查：1血气分析 2痰涂片培养+药敏 3肝肾功能电解质

4病情改善后复查肺功能和过敏皮试

治疗：1一般治疗：休息 吸氧 2支气管舒张剂

3抗感染治疗 （合并感染）：喹诺酮头孢

5严重时 必要时 写机械通气

中老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+固定局限性湿罗音+吸烟————肺癌

鉴别：1肺结核 2 支气管肺炎、肺脓肿、支气管扩张

检查：1痰细胞学检查2胸部CT 3 治疗：1 2

3免疫治疗 中医中药治疗

青年+长期低热盗汗+咯血 ———————————————肺结核

鉴别：1支气管肺癌 2 3

检查：1胸部增强 实验

治疗：1隔离休息 2肺结核治疗—早期适量 联合 规律 全程

胸腔积液

老年++

鉴别：12 3结缔组织性胸腔积液 4心衰所致的胸腔积液

线片 肝肾功能 电解质 3胸穿穿刺、胸水常规、生化、细菌、

治疗：1 2抗结核化疗3反复胸腔穿刺抽液

年青++纵膈偏移+患肺呼吸音消失，叩诊浊音——结核性胸腔积液

副诊断

① 低钾血症＜3.5mmol/L （3.5~4.5）

② 高血压 （病史+＞140/90mmHg）

③ 休克 （病史+＜90/60 mmHg）

④贫血 （病史+Hb＜120/110g/L）

⑤肾功能衰竭（血肌酐SCr ＞186 umol）133~177

⑥腹膜炎 （腹肌紧张、压痛、反跳痛）

呼吸衰竭

病程短+PaO2

长期肺病+缺氧+PaO250mmHg————COPD 所致的 II 型呼衰

胸部闭合性损伤：张力性气胸+血胸+肋骨骨折

胸部外伤史+皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失————张力性气胸

胸部外伤史+气管偏移+叩诊鼓音+胸片肋膈角消失，弧形阴影————血胸

胸部外伤史+骨擦音/骨擦感+胸部挤压征阳性————肋骨骨折

循环系统

头晕心悸+血压>140/90mmHg——高血压 （注意写明分级和危险度） 危险因素喝病史 1级 2级 3级

无其他危险因素 低危 中危 高危

1~2个因素 （吸烟等） 中危 中危 极高危3个以上因素或糖尿病靶器官损伤 高危 高危

有并发症 极高危 极高危 鉴别:1肾性高血压 2原发性醛固酮增高症 3冠心病 4心脏瓣膜病 5

检查：1心电图 2心脏超声心动图 3 胸片 CT () 4

5血浆肾素活性、血管醛固酮

治疗：

1一般治疗：休息 戒烟 限盐饮食

2加压药物：ACEI 、利尿剂、B

3控制心衰：强心、利尿、扩血管

心律失常

第一心音强弱不等+治疗：1抗凝 2

3预防：洋地黄类 B

治疗：1

2预防发作：洋地黄、β

心律规则 40 次/

治疗：1 3 明显缓慢者人工心脏起搏器

1心肌酶3血生化、甲状腺功能 4超声心动图

5

冠心病 打个帽子 （冠心病开头）

NYHA 分级 急性心肌梗死 Killip 分级

Ⅰ级 日常生活不受限 无明显心力衰竭、无肺部啰音

Ⅱ级 轻度活动受限 左心衰竭、肺部啰音＜50%肺野

Ⅲ级 活动明显受限 急性肺水肿 部啰音＞50%肺野

Ⅳ级 休息时出现症状 有心肺性休克表现

疼痛

疼痛>30 分钟，硝酸甘油不缓解， ST 段弓背向上————心梗

鉴别：1心绞痛心肌梗死 2急性心包炎 3夹层动脉瘤

检查：1动态观察心电图 2心肌酶 3血气分析、凝血功能，以便溶酸抗凝

4肝肾功能血脂 电解质 5超声心动图 6 X线恢复期冠脉造影

治疗：1一般治疗：休息、吸氧、检测、护理 2解除疼痛 （吗啡）抗凝 （阿司匹林）

3再灌注治疗：溶栓、介入治疗 4对症治疗：消除心律失常、控制休克 纠正心衰

5心肌梗死的二级预防：ACEI 改善心脏重塑、β受体阻滞剂减慢心率 降低心肌耗氧、他汀

类调节血脂

心衰

心排量减低+肺循环淤血——慢性左心衰 （心源性哮喘，呼吸困难）

心排量减低+体循环淤血——慢性右心衰 （颈静脉怒张，肝大，腹水，双下肢水肿）

急性肺水肿————————急性左心衰（咳粉红色泡沫痰）

鉴别：1支气管哮喘 2肺栓塞 3继发性高血压

检查：1心肌酶 2检测心电图 3肝肾功能、血脂 电解质 4病情恢复后 X 线胸片

治疗：1一般治疗：休息、高流量吸氧、坐位、下肢下垂

2强心 （洋地黄）利尿剂 （速尿静注）扩血管 （硝普钠） 3

注：心梗 （KILLIP 分级）和心衰 （NYHA

心脏瓣膜病

鉴别：1高血压心脏病 2冠心病 3检查：1心电图 2超声心动图 3彩色多普勒

治疗：1

2ACEI 药物利尿剂 3严重病例

休克，结核性心包炎

90/60，均要加上休克诊断）

低热盗汗+心前区症状

消化系统疾病

适应症 急性心肌梗死患者的心功能

反酸烧心+胸骨后痛 胃食管返流

检查：1 2食管ph + 3便常规+潜血试验

鉴别：1

2抑酸药物：质子泵抑制剂 H2受体阻滞剂

3 4高血压治疗：合理选择降压药。避免硝酸脂类钙通道

拮抗剂。

胃炎

不洁饮食+黑便——————————急性胃炎

上腹不适+嗳气恶心 —————————————————慢性胃炎

注：无论急性还是慢性均是无周期的疼痛。

消化性溃疡

周期性饱餐痛 ————————————————————— 胃溃疡

周期性饥饿痛，夜间痛————————————————十二指肠溃疡

鉴别：1慢性胃炎 2慢性胆囊炎 3胃癌 4功能性消化不良

检查：1胃镜或钡餐造影检查 2B 超检查

治疗：1一般治疗 2抑酸药物：质子泵抑制剂 H2受体阻滞剂

3胃镜检查幽门螺杆菌，应根除（PPI+胶体铋剂加两种抗生素三联防治疗）

溃疡性结肠炎

左下腹痛+黏液脓血便+肠镜提示黏膜颗粒状——————溃疡性结肠炎

鉴别：1克罗恩病 2慢性细菌性痢疾 3大肠癌

检查：1结肠镜及活检 2 血沉、C-反应蛋白（CRP ）3肝肾功能、电解质

治疗：1一般治疗：休息，流质饮食，纠正水电解质平衡。

2氨基水杨酸制剂：；柳氮磺吡啶 细胞菌素

3不能控制者应糖皮质激素或免疫抑制剂

肛门直肠良性病变

内痔————————————————————无痛+鲜血便

外痣——————————————————无痛+鲜血便+痔核

鉴别：1直肠癌 2肛门直肠良性肿瘤 3直肠粘膜脱垂

检查：1乙状结肠镜或纤维结肠镜 2肿瘤标志物

治疗：1一般治疗：增加纤维饮食 2止血治疗：鱼肝油酸钠注射 术

肛裂——————便时便后两次疼痛+

鉴别：1炎症性肠病 2直肠肛管疾病 3直肠癌

检查：1乙状结肠镜或纤维结肠镜 2肿瘤标志物

治疗：1 2

肛周脓肿————————————肛周疼痛++鉴别：1坐骨肛管间隙脓肿 2

检查：诊断性穿刺血常规 WBC 增高

肝病史+

鉴别：1结核性腹膜炎

检查：1腹部超声 23心肺功能 4腹水细菌培养

腹水治疗：1限制钠、 必要时放腹水

3

+

+寒战高热+黄疸）—————————急性胆管炎

Reynolds +血压下降+神经精神症状）——急性化脓性梗阻性胆管炎 AOSC

鉴别：1消化道穿孔 3 输尿管结石

检查：1 2 血、尿淀粉酶测定 3 肝功能 必要时胰腺超声及 CT

治疗：非手术治疗：禁食 胃肠减压抗生素抗炎对症治疗 手术治疗： 胆囊切除术 切开引

流术

饱餐+上腹痛+腹膜刺激征+淀粉酶升高——————急性胰腺炎（重型，轻型）

鉴别：1消化性溃疡 2 胆囊炎胆石病 3急性肠梗阻 4急性心肌梗死

检查：1血/尿淀粉酶+CRP 2 B超或CT 3 血脂，肝肾功能，电解质

治疗：1检测生命体征，水电解质平衡 2减少胰液分泌：禁食，生长抑素，胃肠减压

3 中医治疗 对症治疗抗炎 （喹诺酮类） 内科治疗无效手术

急腹症

转移性右下腹痛+麦氏点压痛———————————————急性阑尾炎

鉴别：1消化道溃疡穿孔 2 急性胃肠炎 3 急性肠梗阻

检查：1尿、便常规 2 B超 X 线平片

治疗：1应用抗感染药物 2 手术治疗：行阑尾切除术

消化性溃疡+突发上腹痛+剧烈腹膜刺激征+腹部平片膈下游离气体——消化道穿孔

鉴别：1胆囊炎胆石症 2 急性胰腺炎 3 急性肠梗阻 4 尿路结石

检查：1立位腹平片 2 B超 3 血尿常规 淀粉酶 4必要时腹部穿刺

治疗：非手术治疗：禁食 胃肠减压抗生素抗炎对症治疗 手术治疗： 穿孔修补 胃大部切除

痛，吐，胀，闭——肠梗阻

鉴别：1急性胃肠炎 2 消化道穿孔 3肠道肿瘤 4 输尿管结石

检查：1血、尿、便常规 2 立位腹平片 B 超 3肝肾功能

治疗：非手术治疗：禁食 胃肠减压抗生素抗炎 对症治疗 手术治疗： 保守治疗无效手术

消化系统肿瘤

进食梗咽 （早期），进行性吞咽困难 （中晚期）

鉴别：1良性食管狭窄 2贲门失弛缓症 （鸟嘴征）

检查：1食管镜检查+活检 2全身CT 有无转移

治疗：食管切除术、胃食管弓吻合

老年人+上腹不适+黑便+左锁骨上淋巴结肿大

鉴别：1消化道溃疡 2 慢性胃炎 3

检查：1胃镜 2 CT 3胸片看肺部炎症或转移

老年人+腹部隐痛+左或右侧腹包快+

鉴别：1炎症性结肠病 2肠结核 3 检查：1结肠镜检查 2钡剂灌肠 治疗：1 中医药

青年或老年+脓血便+

鉴别：1 内痔 2 溃疡性结肠炎

检查：1 超 CT 4 肿瘤标记物 CEA

治疗：1 2

++

鉴别：1 2 4肝脓肿

2 3化疗放疗 中药

老年人++梗阻性黄疸的二便—————胰腺癌

鉴别：1 2 3肝癌 肝门转移癌

检查：

治疗：1手术切除肿瘤：胰十二指肠切除术

腹部闭合性损伤

腹部外伤史+腹腔内出血 （血压降低）—————————————脾损伤

腹部外伤史+严重腹痛 （腹膜刺激征）—————————————肠破裂

腹部外伤史+血压下降+腹膜刺激征 —————————————肝破裂

腹部/腰部外伤史+血尿——肾损伤

腹外疝

幼儿+可复性腹股沟包块进入阴囊 ———————————腹股沟斜疝

老年男性+腹股沟区半球形包块+不进入阴囊—————————腹股沟直疝

40 岁以上妇女+股区包块+不进入阴囊+肠梗阻——————————股疝

鉴别：1 腹股沟斜疝直疝 2 睾丸鞘膜积液精索鞘膜积液 3 急性肠梗阻

检查：1X 线立位腹平片 2 术前血、尿常规，血生化、血气分析

资料：1 抗生素 术前准备 2 如无肠坏死还纳肠管后疝修补术 如有肠管坏死行肠切除一

期吻合，疝囊高位结扎术 一般不做修补。

传染病学

甲肝——抗 HAV 阳性；乙肝——抗 HBV 阳性；丙肝——抗 HCV 阳性

不洁饮食+腹痛腹泻+脓血便+里急后重 —————————细菌性痢疾

鉴别：1炎症性肠炎 2 急性阿米巴痢疾 3急性出血坏死性肠炎 4溃疡性结肠炎

检查：1大便细菌培养 2 血生化血气分析 3 粪便找虫卵 阿米巴滋养体

治疗：1休息 隔离补液 2根据细菌药敏结果抗菌治疗 3 冶游史+HIV 阳性

鉴别：1 恶性淋巴瘤 2 病毒性肝炎 3 结核病

检查：1 淋巴结活检 2 血清CD4、CD8 检测 3 必要时骨穿

治疗：1 对症治疗 2 抗HIV 治疗鸡尾酒治疗

泌尿系统疾病

肾炎

青年人+病前链球菌感染史+肾炎综合征+C3下降

鉴别：1慢性肾炎急性发作期 2IgA 肾病 34

检查：1腹部B 超 2 抗核抗体检测血脂 3

治疗：1一般治疗：卧床休息低盐饮食 2 3 如进展为急性肾衰

竭，应透析治疗

蛋白尿+水肿+高血压大于1

尿路感染

女病人+膀胱刺激征++) —急性肾盂肾炎

女病人+膀胱刺激征() ———急性膀胱炎

鉴别：1 3泌尿系结核 4尿道综合征

检查：1尿细菌培养+超 4妇科检查

治疗：1

尿路结石++肾小管损害 ——慢性肾盂肾炎

鉴别：12 3尿路感染

检查：超 2

治疗：1B 治疗输尿管镜下取石 2输尿管切开取石

老年男性+尿频+夜尿增多+进行性排尿困难—————————前列腺增生

鉴别：1 前列腺癌 2 膀胱颈挛缩 3 尿路狭窄 4 神经源性 检查：1B 超尿流率测定 2 前列腺抗原 （PSA ）测定 3 必要时穿刺活检 治疗：1 药物治疗--- α受体阻滞剂 5 α—还原酶抑制剂 2 手术治疗：经尿道前列腺切除术耻骨上经膀胱前列腺切除术 3 其他治疗：激光治疗 经尿道球囊高压扩张前列腺尿道网支架

肾衰竭

多年肾炎病史+血尿蛋白尿高血压+血肌酐（Scr ）升高——————慢性肾衰

慢性肾衰竭分期 血肌酐 （Scr ）

肾功能代偿期 133 ~ 177 u mol/L

肾功能失代偿期 186 ~ 442 u mol/L 肾功能衰竭期 451 ~ 707 u mol/L

尿毒症期 ≥ 707 u mol/L

鉴别：1急性肾功能不全 2感染相关的肾炎

检查：1血糖、抗核抗体谱 肾血管超B 超血肌酐 2必要时行肾活检 3 甲状旁腺素测定心

功能评价

治疗：基础治疗：营养支持检测血压，血生化，对症治疗 药物治疗：纠正水电解质纠正肾性贫血 （用EPO ）肾性骨病（用磷制剂）控制高血压 （用

ACEI ） 替换治疗：透析治疗，必要时肾移植

血液系统疾病

女人月经过多/男人庤出血+贫血+骨髓红系增生活跃 鉴别：1慢性病性贫血 2海洋性贫血 3铁粒幼细胞性贫血 4 检查：1骨髓检查及铁染色 2血清铁、铁蛋白喝总铁蛋白结合力 治疗：1去除诱因 2补充铁剂：口服硫酸亚铁、右旋糖酐铁 3

贫血+出血+感染+ 贫血+Coombs 出血+骨髓巨核细胞增多+PLT 贫血+出血+感染+ 30%+ 白血病 鉴别：1白血病类型 2再生障碍性贫血 3 4 检查：1骨髓穿刺检查，必要时骨髓活检 2分型检查 3胸片、痰细菌学检查+

药敏 4腹部B 超 5肝肾功能检查

治疗：1 2

3

甲状腺疾病

女性+高代谢 突眼+ 甲状腺肿大—— 甲亢

诊断：别忘了 写

鉴别：1 3围经期综合症

检查：1T4、 2率测定、甲状腺扫描

治疗：1 2药物治疗：抗甲药物治疗 3必要时手术治疗

甲状腺肿瘤

大关节 +RF 阳性—————风湿性关节炎

多系统症状+蝶形红斑+光过敏+狼疮肾）+ANA阳性大小关节（指、掌、膝关节）

双侧对称性，多关节———————————系统性红斑狼疮

诊断：加上狼疮性肾炎 （尿蛋白 （正常0~80mg/24h）免疫性血小板减少（血小板减少 （正

常 100~300 ）

鉴别：1血小板减少紫癜 2原发性肾小球肾炎 3抗磷脂抗体综合征 4风湿性关节炎

检查：1抗双联DNA （dsDNA ）抗体 抗ENA 抗体 抗磷脂抗体 2 肾功能检查 3必要时

骨髓穿刺检查

治疗：1一般治疗：休息避免日光照射 2糖皮质激素血小板下降明显 输血小板制剂

3免疫抑制剂

糖尿病

三多一少症状+血糖诊断标准 （空腹>7.0,随机>11.1mmol/L）

鉴别：①型②型糖尿病 2甲状腺功能亢进 3肾型糖尿病

检查：1尿囊 空腹、餐后糖 酮体检查 2胰岛素释放试验 C 肽释放试验 3并发症检查：

血脂肝肾功能心功能 电解质眼底检查

治疗：1一般治疗：适当体育锻炼指导并发症防治 2饮食治疗：饮食控制、糖尿病饮食 3

药物治疗：双胍类 或胰岛素

中毒

煤气炉+ 口唇樱桃红+COHB 升高——CO 中毒

鉴别：1脑出血 2安眠药有机磷中毒 3肝性脑病、糖尿病酮症酸中毒尿毒症

检查：1COHb 测定 2血气分析、血糖 3脑CT 脑电图

治疗：1保证呼吸道通畅 吸氧高压氧舱治疗 2治并发症

有机磷接触史+大蒜味+M,N样症状（针尖样瞳孔）+ 鉴别：1脑血管病 2癫痫 3心力衰竭 4安眠药 5 中暑 检查：1胆碱酯酶活力 2肝肾功能 电解质 3心电图 胸片

治疗：1维持生命体吸氧保持气道通常2解酒药：3 流脑

儿童+突发高热+剧烈头痛，频繁呕吐+皮肤瘀斑+ 脑血管疾病

老年+高血压病史+情绪激动+急性发作+意识障碍+

鉴别：1脑梗死 2脑血栓形成 3

检查：1 2

治疗：1 3降入内压：静注甘露醇

脱水 4严重时手术治疗 老年+高血压病史+

闭合性颅脑损伤

外伤史+ 昏迷++CT梭形血肿影————急性硬膜外血 肿外伤史++

外伤史+

外伤史++

+子宫增大，贫血貌—子宫肌瘤

+宫颈菜花样物——宫颈癌 鉴别：1 2 3宫颈肌瘤

检查：1 HPV 检测 2宫颈组织活检 3术前准备：B 超三大常规血生化肝肾

功能 电解质

治疗：手术治疗：根治性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫保留双侧卵巢

老年女性+腹胀+腹部包块+直肠子宫凹处可触及囊实性包块 ——卵巢癌 中年妇女+体位改变+突发下腹痛+囊性肿物——————卵巢囊肿蒂扭转 已婚妇女—+停经史+阴道出血+HCG 阳性 ————————异位妊娠

已婚妇女+人流史/剖宫产术后+ 白带增多+下腹痛+宫颈举痛+脓性分泌物——急性盆腔炎

儿科疾病

轻度脱水 中度脱水 中度脱水

眼泪 哭时有泪 哭时泪少 哭时无泪 眼睑不能闭合

四肢末梢 温暖 稍冷 厥冷

尿量 稍减少 明显减少 极少尿或无尿

等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水

血钠浓度 130 ~ 150 mmol/L ＜ 130mmol/L ＞ 150mmol/L

体温 常低 升高

皮肤 湿冷、弹性极差 明显干燥、弹性可

6-24 月小儿+秋冬季+发热+黄色或蛋花样大 —————————小儿腹泻 鉴别：1生理性腹泻 2细菌性痢疾 3坏死性肠炎 4小肠吸收障碍的腹泻

检查：1大便常规 2血常规、电解质、血气分析、3肝肾功能

治疗：1 2 3有

尿后补钾 见尿补钾 见厥补钙 先快后慢先晶后胶先盐后糖

高热 3-4 天出疹+上感+全身丘疹 （口腔黏膜）+高热1~2 天+咽痛+草莓舌+

突发高热惊厥+热退疹出+红色细小密集斑丘疹+

全身症状轻+发热半天出疹+红色斑丘疹

低热一天出疹+全身症状轻+皮疹向心性分布+痘

检查：1血清麻疹抗体病毒抗原 2胸部X 线 3

治疗：1 2 3治疗并

发症（一般肺炎）抗生素

婴幼儿+性情烦躁+喂养不当+骨骼改变 （鸡胸、方颅、漏斗胸、oX 形腿、顶骨钙化）+血

钙↓+血磷↓————————维生素D 缺乏佝偻病

佝偻病——————— 无惊厥、无抽搐、无喉痉挛

鉴别：1抗维生素D D 2蛋白质热能营养不良 3软骨营养不

良、脑积水

检查：1血钙、血磷、 -D ） 2骨髓X 线检查 3必要时作电解质、

治疗：1 2维生素D 、钙

发热+颈背部红肿热痛+溃破后疮口+多有糖尿病病史————————痈

鉴别：1

检查：12 3脓液细菌涂片、培养+药敏

治疗：1抗生素治疗 2必要时脓肿切开引流— 3控制血糖

发热+局部红肿热痛+波动感(脓肿溃破) ——————————急性蜂窝织炎

发热+下肢皮肤红疹, 中间色淡，境界清楚+不化脓————————丹毒

指 /趾头红肿热痛——脓性指头炎

发热+局部红肿热痛+皮下红线+淋巴结肿大压痛——急性淋巴管炎/淋巴结炎 青春期女性+单个乳腺无痛性肿块(活动度好、质硬) —乳腺纤维瘤 哺乳期初产妇+乳房红肿热痛+腋窝淋巴结重大———急性乳腺炎 鉴别：1 乳腺皮肤丹毒 2 乳房内积乳囊肿 ———

检查：1 乳汁细菌培养 （针吸穿刺）+药敏 2 乳房 B 超

治疗：1 消除感染、排空乳汁 2 脓肿形成前抗生素 3 脓肿形成后切开引流 ———— 中年妇女+与月经周期有关的疼痛+乳房肿块———乳腺囊肿增生病 鉴别：1 急性乳腺炎 2 乳腺癌

检查：1 钼靶X 线检查 2 定期复查 B 超

治疗：1 对症治疗 2 中药治疗 3 定期复查

中老年女性+无痛性乳房肿块+腋窝淋巴结肿大————————乳房癌 鉴别：1 纤维腺瘤 2 乳腺囊性增生病

检查：1B 超检查 2 组织活检明确诊断3 钼靶X 线 治疗：1 乳腺癌改良根治术2 术后化疗放疗 内分泌治疗免疫治疗