麻豆新楼医院实习生宿舍申请书
麻豆新樓醫院實習生宿舍申請單
本人學校學生，自民國年日至民國月，但因往返醫院交通不便，經與家長（監護人） 商討並學校實習老師以及實習單位主管同意後，欲向醫院申請宿舍。本人將確實遵守醫院之相關規定（詳見背面住宿須知）。若違反者由家長及校方負責，並無條件立即辦理退宿。住宿期間亦同意醫院每個月月初酌收管理費用1200元。
*檢附身分證影本乙份
實習單位主管簽章：______________
學校實習老師簽章：______________
家長(監護人) 簽章：______________
呈核
中華民國 年
月 日
【宿舍大樓住宿應注意事項】
1. 住宿費每人每月$1200（含電費），以一個月為一計算單位，付現金月頭錢，不收押金。（若用電量超出定額80度則需另付，每月抄表）
2. 宿舍內設置有交誼廳、配膳室、電冰箱、洗衣烘乾機等，請遵照使用規則並愛惜公務、節約能源。
3. 進住時院方發給鑰匙及密碼磁卡一付，憑刷卡片出入宿舍。遺失卡片換新者付$500，卡損毀換新付$250。
4. 住戶本人未帶鑰匙要求開門鎖者，上班時間外加$100。
5. 七~九樓為女性員工專用樓層，男賓止步。
6. 宿舍內禁止吸煙、賭博、嚼檳榔及飼養動物。
7. 住戶應以善良管理人的注意使用房間。不得妨害公共秩序或善良風俗。
8. 住戶不得將宿舍轉租、出售、頂讓或以其他變相方法由他人使用房間。
9. 非住宿人員不得在宿舍過夜，訪客需經登記並由本人帶領始得進入。
10. 宿舍房間內不得自行使用高用電量之電氣用品，如：電磁爐、熱水瓶、電暖器等，以維護宿舍安全。
11. 宿舍內走道通路、樓梯等公共區域應共同保持環境衛生，並禁止放置物品如：鞋、拖鞋、盆栽、雜物等、以免妨礙他人通行權。不得在陽台、窗台上放置花盆雜物。
12. 宿舍為大樓公寓式建築物，部分住戶又係輪班制，在房間內走動或搬東西要儘量小聲，以免吵醒鄰居。
13. 垃圾不得任意丟棄，ㄧ般性垃圾應以塑膠袋包紮後投置於電梯前之圓形垃圾桶內，並蓋好蓋子。另設之資源回收箱僅供放置可收回之再生性垃圾，如：書報雜誌等紙類及寶特瓶、塑膠製品。
14. 為避免讓歹徒有趁隙潛入宿舍機會，於刷卡進出大門或電梯時，務必先回頭多望一眼，確定無人尾隨在後，於時間外出入醫療大樓地下ㄧ樓刷卡時亦同。
15. 四人房有新室友遷入時會事先通知，請先將空床鋪桌子等位置騰空，勿佔放私人物品，以方便新室友搬入。
16. 公共場所之用物，如報紙、雜誌等，不得拿至個人房間內。
17. 十二樓休閒中心可供住宿者使用，但需配合使用規則並愛惜用物。若是人為損壞則需賠償。
18. 宿舍房間內設備，若因人為使用不當導致損壞或故障，則將酌收修繕費用。
19. 住戶及來賓應配合管理員執行任務與勸導。
20. 退宿時應繳回密碼磁片及鑰匙。如有損害公物應予賠償。
※本面請自行影印存參※