外科补液流程及原则你"造"(zhidao)吗?
外科补液的简易流程及原则。
（一）补液流程及原则
1. 液体量：正常成年人每日需要40-50ml/kg液体摄入，卧床患者每日入量不能少于35ml/kg，对于发热患者，体温大于37度，每升高一度，液体消耗量增加5ml/kg。
2. 电解质：正常人每日需要钠4.5g，钾4-6g，钙1g。
3. 能量：术前及术后临时补液均以白液为主，无需过分关注能量摄入，即使关注也无法满足。胃肠道术后病人及术后7日内无法恢复正常饮食者需要TPN。
4. 术前补液适用于禁食禁水超过8h的患者，为了防止低血糖及低血容量等情况的发生，对于中午12点以后才能上台手术以及一般情况较弱的病人，我们需要适当予以补液。
5. 当补液超过1500ml需适量加入胶体，晶体及胶体比例为3:1到4:1为宜，胶体量不能超过总液量的1/3。
常用的配液药物包括：
晶体液：
5%葡萄糖500ml 、10%葡萄糖500ml、
糖盐水500ml(5%葡萄糖+0.9%氯化钠)
复方氯化钠500ml(0.83%氯化钠+0.03%氯化钾+0.033%氯化钙)
胶体液：
万汶500ml(羟乙基淀粉氯化钠)、佳乐施(琥珀酸明胶氯化钠)
电解质配方：
10%氯化钾15ml(1.5g)、10%氯化钠10ml(1g)、10%葡萄糖酸钙10ml(1g)
正常输液速度，每500ml液体需120到150min。例如：
一个70kg无基础病患者，全量补液需2500-3500ml，如果患者返回病房时间较晚，需要适当较少当日液体入量：假设患者为晚8点以后返回病房，到次日上午9点的12h间，补液量就不要超过3000ml，其中包括1000ml葡萄糖氯化钠、3支氯化钾、1-2支葡萄糖酸钙即可，其他液体以5%或10%葡萄糖溶液及胶体液补充。
对于术前补液患者，1000ml葡萄糖氯化钠、2支氯化钾、1支葡萄糖酸钙可满足绝大多数情况。
（二）举例
前面说的都是补液的基本原则，这里举个例子，某病人手术顺利安返病室，老大还在手术，小弟小妹独守病房，可以简单设计补液医嘱：
第一组液体：
500ml葡萄糖氯化钠+1支氯化钾+1支葡萄糖酸钙；
第二组液体：
500ml葡萄糖氯化钠+1支氯化钾+1支葡萄糖酸钙；
第三组液体：
羟乙基淀粉(万汶)500ml；
第四组液体：
500ml10%葡萄糖
体重较大的病人可以再加500ml葡萄糖；以上足以应付护士姐姐的催促了：）
（三）注意事项
补液流程掌握简单，朗朗上手，但其实液体治疗是个很复杂的过程，不适当的补液常常会导致患者出现心律失常、术后心梗、休克等严重并发症，因此我简单归纳了以下一些注意事项：
1. 重视围手术期评估，严格评估心脏及肾脏功能（Echo及Cr），术前营养状况(体重及Alb值)，必要时查NT-ProBNP及心肌酶谱。
2. 注意术后定期复查血常规及肝肾功，留取基线数据，根据电解质水平调整补液参数，见尿补钾(尿量少于40ml/h需谨慎慢速补钾，尿量少于10ml/h禁止静脉补钾！！！)，每500ml晶体液内最多加2.25g氯化钾(一支半)，晶体液内氯化钠浓度不能超过3%，即500ml葡萄糖氯化钠内最多加10支浓钠。
3. 对于存在心律失常患者，血钾不能低于4.0g/L，恢复正常进食后尽早开始口服补钾。
4. 对于糖尿病患者，补液需适当予胰岛素入液，1:4初始比例【胰岛素(U)：葡萄糖(g)】，每袋液后测血糖，调整胰岛素剂量。胰岛素为经验性治疗，禁止大剂量随意入液，血糖可高不可低。
5. 低白蛋白血症会导致伤口延迟愈合，Alb低于25g/L可考虑静脉输注适量人血白蛋白。
6. 关注术中出血及术后引流情况，关注血色素、红细胞压积及凝血指标，Hb低于70g/L或Hb低于90g/L合并血流动力学不稳定时需尽快联系输血科申请RBC及血浆。
7. 注意评估血流动力学及组织灌注。这个多为重症医学理论，需要动脉血压及中心静脉压检测，外科病房没有条件，但值班时经常会遇到病人心率增快的情况，对于低年资医师十分棘手，如果想当然的认为是容量不足，而加快补液速度，很可能会出现问题。
遇到心率增快的病人，首先要排除是否存在镇痛不足、体温升高等常见原因，然后评估灌注情况：最方便准确的是尿量检测及血气数据，床旁测肘静脉压在外科不推荐，如果尿量大于40ml/h（1000ml/day）、BE不低、乳酸不高，则不存在灌注不足表现，无需加快补液速度并继续观察。
如果不能确定，可以行简单的容量负荷试验，250ml平衡盐溶液30min内快速输入，观察心率、血压的变化，确定存在容量反应性可以继续加快补液速度。