铁路安全管理系统建设的思考

铁路运输安全管理信息系统建设的思考

一、铁路运输安全管理工作是一个庞大的系统工程

我们为什么首先提出这个问题，那就是我们必须要对铁路运输安全管理工作有个系统的认识，这样我们在开展安全管理工作的过程中才能做到科学管理，实事求是，同时在整个系统的安全管理工作中发挥更好的作用。

1、 关于铁路运输三大系统安全管理

现在，铁路系统主要指的是铁路专业运输系统，它包括铁路运输组织管理系统（车务、机务、车辆等）、铁路运输保障管理系统（工务、电务、供电、房产、土地等）和铁路运输营销管理系统（客运、货运等）这样三大系统。铁路运输安全管理工作就是指这三大系统所有的安全管理工作，毫无疑问它是十分庞大和复杂的。我们说这三大系统内安全管理的很多工作，都是铁路运输安全管理工作的一部分，而且其下还要分成很多专业的安全管理工作，但主要是围绕其各自工作的特点确立安全管理工作的业务范围和安全管理标准等。

2、关于铁路运输安全管理的“五大”基本管理模式

铁路专业运输系统的安全管理工作，虽然系统庞大、错综复杂，铁路局原来也都建立了庞大的数据库资料。但在以往我们开发过程中，面对十几万、几十万种数据资料，安全事故、事件和发生不安全因素的数据情况，我们系统地归纳和总结了一下，整理出了如下“五大”安全管理工作方向和工作模式：

（1）抓好干部职工的安全教育和安全管理工作；

（2）抓好运输生产组织过程的安全管理工作；

（3）抓好运输及行车设施、设备的安全质量管理工作；

（4）抓好客、货营销的安全管理工作；

（5）抓好事故抢险救援（应急预案）组织管理工作。

当然，大家不见得认同我们的这种归纳，这可以交流，究竟有没有哪项工作超出了这“五大”基本管理模式或者说它还没有将某些安全管理工作内容包括在内。我们认为这个问题太

重要了，它将多年的铁路运输安全管理的工作具体内容梳理一下，将那些庞杂的安全管理问题分分类，进行科学地归纳总结，看看有几个工作方面，让我们头脑思路更清晰，这样才能拿出具体的对策，这对我们今后的开发管理工作会产生重要的作用。

前几年，我们在为某铁路局建立“铁路运输安全质量绩效考核管理系统”（是对全局十几万人的安全质量绩效考核管理工作）的时候，我们反思过一下。这种安全管理模式到底在整个铁路运输安全管理系统中处于一个什么样的位置？通过研究，我们发现它的位置极为重要，是铁路运输安全管理系统中的一种重要模式，带有一定方向性，其实它就是前面“五大”安全管理模式的第一种，是“五大”安全管理模式的核心，这也进一步印证“人的因素第一”原则，抓好人的安全教育和安全管理工作是一项根本和基础的安全管理工作。上述“五大”模式既是我们对实践工作的归纳和总结，也是我们开展安全管理工作的方向和模式。尽管大家不一定认同，但是我们在理论上是比较明确的。有了这“五大”模式后，我们开展铁路运输安全管理的技术开发工作就有了方向。

对于这种安全管理工作模式，就是强调对干部职工的安全教育和安全管理工作，它对整个铁路专业运输系统都是有效的。它包括人员的基本情况，接受文化教育、安全教育、安全培训的基本情况，并将其纳入考核内容，记录了干部职工在生产实际工作中的可以量化的安全质量工作标准和生产写实记录，纳入实绩考核内容等。

当时，有些人不理解，特别是将某些干部纳入被考核的范畴，有人甚至说“竟然考核到我们机关干部头上了”，后来，当该局领导更换时，这种安全管理模式被停止。这一停就不得了，特别是基层站段领导大呼“没有了抓手”，只好回到老路子上去。结果二年后，连党中央和国务院都发文强调对各级领导干部工作的“绩效考核管理”，我们想现在这些同志们应当认识到这个问题了。应当说在铁路运输安全管理领域，必须要大力开展安全质量绩效考核管理工作，这个方向是完全正确的。而且对于这个问题，我们还要继续深入研究下去，进一步在理论上和实践上总结经验，进一步推动这项工作，现在，陆续有些铁路局也建立了该系统，大力促进在新的形势下抓好铁路运输安全管理工作，更好地落实刘部长的讲话精神。

二、铁路运输安全管理思想理念和认识的发展

铁路运输有史以来安全管理的重要性一直被认同，安全管理一直占有极重要的位置。但

是对于安全管理工作的认识水平却是随着时代而发展变化的，他一直决定了安全管理工作的方法论。

对于我国的安全管理工作思想理念发展的过程，主要体现在安全观上，它为安全生产提供了科学的世界观和方法论。从安全发展的观点看，20世纪50年代提出“安全第一，预防为主”，70年代提出“安全为了生产，生产必须安全”，90年代提出“以人为本，安全为天”，本世纪初的“安全责任重于泰山”，以及后来的“以人为本，安全第一”，直到现在部长在讲话里面提出的“以人为本、科学发展”的思想理念，为新时期的安全生产管理工作提供了科学的世界观和方法论。这些安全观也是人们认识世界、改造世界的不断追求，每次创新都大大推进了安全生产管理工作的发展。安全管理工作，必须要首先解决思想理念和思想认识问题，它是经过大量地实践和科学的理论研究总结而形成的。

所谓安全生产的概念就是指通过人、机、环境的和谐运作，使人们在社会生产活动中能够有效地控制事故风险和人身伤害因素。安全生产工作是指为了达到其目标所进行的系统性管理活动，它包括四个环节，源头管理、过程控制、应急救援和事故查处。

1、人们对于安全生产管理的思想理念和认识需要有一定的转变，这种转变包括：

（1）从人治向法治转变，依法规范，依法监管，建立和完善安全生产法制秩序：

（2）从被动防范向源头管理转变，严格实行安全生产许可制度，严格市场准入制度，管住源头，防止不具备安全生产条件的单位和设备进入生产领域；

这一点刘部长在讲话里面特别提到“要强化新设备质量源头控制”；“从产品制造源头上消除设备质量隐患”；“强化对新设备投入运用前的检查、试验和验收，确保装备质量安全可靠”；“严格落实设备质量终身保证、产品召回、经济处罚等制度”等就是这样。

（3）从阶段性集中整治向规范化、常态化、制度化管理转变，建立安全生产长效机制：

（4）从事后查处向强化基础转变，切实抓好基层和基础工作，强化企业安全生产责任主体： 这一点刘部长讲，要加快实施“三项工程”建设，推动安全基础建设创新发展，实施优化站段管理结构、自控型班组建设、主要行车工种队伍建设。

（5）从目前的以控制人身伤亡事故为主，向全面做好职业安全健康工作转变，全面提高我国职业安全健康水平等。

现代安全生产的特征要体现出“三个代表”本质内在联系，要体现“以人为本”和“科学发展观”，体现建设“和谐铁路”、“和谐社会”的思想理念，这是我们党在新的历史时期的执政理念、执政能力的主要体现。特别是进入社会主义市场经济阶段之后，在全面建设小康社会和统筹社会经济发展的过程中，必然需要将安全管理和人口、资源、环境结合起来，纳入可持续发展的综合考虑议题，是基本国策。对于企业来讲，安全与生产具有一体化的基本特征，就像我们常说的那样，“安全为了生产，生产必须安全”，二者是不可分的。随着人们对安全生产管理理念和思想认识的不断提高，安全管理水平也就不断发展，产生了目前现代的“以人为本，科学发展”的思想理念，具有极为深刻的内含，是目前安全管理理念的最高层次。

现在我们要将“传统的静态安全管理为现代的安全动态管理；变过去企业只顾生产经济效益的安全辅助管理为现代的效益、环境、安全与卫生的综合效果的管理；变传统的被动、辅助、滞后的安全管理程式为现代主动、主导、超前的安全管理程式；变传统的外迫型安全指标管理为内激型的安全目标管理”。

所以，我们就是要树立现代安全观，即树立以人为本，贯彻落实科学发展观，坚持可持续发展，采用现代科学技术搞好我们的运输安全管理工作。

2、安全管理不能有临时观念，是一项长期持久的工作

以往我们搞过很多什么“安全月”、“安全百日”、“安全年（这个提法勉强）”之类的活动，作用是有的，但是这毕竟是临时观念。安全管理是一个运输生产管理的永恒主题，没有什么年月日之分，这样的提法和做法不科学。抓安全管理必须要常态化、制度化，必须持之以恒，理论提法上不应存在间歇，不能“紧一阵，松一阵”。再有一个问题就是我们铁路运输安全管理存在“一个领导一个样”的情况，你搞的一套我不学，你有你的经验，我有我的做法，必须要树立我的一套，这样才能体现我本人的特点和能力。其实这样作对保证安全是非常不利的，原因广大职工都明白，现在各级领导变动频繁，说不定明天安全管理工作就会是另一种方式，所以对当前安全管理措施落实的积极性不高，更重要的是这种改变会严重威胁运输安全。有关这方面的问题，某些安全管理专家曾经提出了企业安全管理“五忌” 问题：

（1）一忌管理思路频繁改变

企业安全意识形态的塑造，更是需要几任领导或者是几代人为之不懈地努力。管理思路频繁改变，非但收不到预期的效果，还会造成“事倍而功半”的直接后果。

（2）二忌监管手段疲软乏力

监管手段体现在企业长效机制的建设上。首先是激励机制，要有一套完整健全的对单位或部门、对第一责任人、对安全工程师、对员工的全方位的奖惩体系，其次是约束机制，要有一套细化到每一件事、每一个人的管理标准和操作标准，要让员工明白在安全生产工作中什么可以为，什么不可以为，若能为如何为。第三是监督机制，即要给员工包括领导设置一只“隐形眼睛”，让其始终有一种被人监督的感觉，这就要广泛借助舆论工具、党、政、工、团组织等各种力量共同营造。

（3）三忌浮于表面流于形式

安全生产决不能浮于表面，要从实际出发，分阶段循序渐进，围绕“人”和“物”做文章。提高人的安全技能，消除物的事故隐患，依然是当前企业安全管理的两个重要方面。

（4）四忌安全技术人员无所适从

安全生产管理技术模式是经过理论研究和实践不断充实完善的，以此制定的规章制度和管理办法基本上都是比较稳定的，安全技术人员正是依靠这些科学的方法执行安全管理工作，不应任随领导的主观意志所改变。

（5）五忌空喊口号不抓实效

某些专家说，有一些企业存在有“以文件落实文件”、“以会议落实会议”的“空喊口号”现象。类似此种现象的还有：安全检查“重查轻改”、安全处罚“明罚暗补”、安全教育缺乏针对性、事故处理“轻描淡写”等等。

在当前的安全管理体制下，企业是安全管理的主体，安全是企业管理的永恒主题。随着全球经济一体化的到来，安全必将成为企业决胜于全球“商海”的重要砝码。设想如果我们铁路运输安全管理搞不好，我们还能“走出去吗”？

三、抓安全管理工作的本质也就是抓铁路企业的管理问题

我们铁路系统多年来的实践，积累了大量丰富的安全管理工作经验，这一点从我们日常

抓安全管理的过程中很容易了解到，在铁路运输各专业系统，都制定有大量的安全管理法规、规章制度、安全技术规程、安全管理守则、安全监督检查办法、安全考核制度、安全事故奖惩条例等，名目繁多不计其数。最典型的就是有个“安全管理系列办法”，即所谓“十二条”，即1）安全生产责任制、2）安全委员会制度、3）安全信息管理制度、4）干部安全管理职责定量考核管理办法、5）安全监控包保管理办法、6）安全管理“一体化”考核办法、7）安全奖惩办法、8）设备管理考核办法、9）施工安全管理实施细则、10）安全自控型班组管理办法、11）职工培训管理办法、12）救援组织应急预案。

随着铁路快速发展，这些东西的内容还要不断充实和发展。我们深刻感到，抓安全本质上就是抓管理问题，所以，抓好管理技术的理论研究和实际应用对安全管理工作也是一个极大的促进。我们都知道，尽管我们铁路事业发展很快，但是整体管理技术的发展有一些滞后。根据我们的实践和初步了解，铁路运输安全组织管理工作仍有待改进的地方。

1、 安全管理的效率亟待提高

铁路运输安全管理的法规、规章制度、安全技术规程、安全管理守则、安全监督检查办法、安全考核制度、安全事故奖惩条例等等估计一般人可能说不清楚到底有多少，有关安全管理的临时文件、电报、通告各个专业运输系统都是一样，我们根本无法收集全面，对于我们来讲那是绝对不可能的。

同时，在各专业运输生产实际工作中的安全信息资源量也非常大，原始的、新近的和即时的安全信息资源无法得到立即收集整理，无法实现快速反应，即便是安全巡检工作多数也是采用手工记录的方式。在运输生产组织管理中安全管理的相关信息(操作标准、法律法规、记录监测信息等) 都是通过手工记录和人工查询来完成的，大量繁杂的数据需要工作人员处理和筛选，这无疑给生产安全管理部门的工作增加了难度。当然，如果数据不准确，甚至错误，都会导致安全管理部门在工作中作出错误的判断，造成一定的人为隐患。这种工作效率低、准确性不高，而且上下级之间、部门之间的安全信息交流的模式，都浪费大量宝贵的时间、人力和物力。

2、要实现安全管理信息资源共享

铁路运输安全管理工作的信息化建设，应当说有了一定的进展，但是比起其它业务部门

来说差距很大，很多人都以为有了一台笔记本电脑，随时可以记录检查的资料，回到办公室可以整理打印上网交换安全信息，甚至将安全信息（包括监控信息）收集起来就很现代化了。为什么我们很多人对安全管理的信息化建设重视的程度不够，很重要的原因就是大家对安全信息管理现代化的模式不清楚，如何处理这些安全方面的信息资源不清楚。它不像其他某些生产信息资源有规律、有套路、有规范，因为安全信息的随机性和不明确性、不确定性很突出。

例如，在营业线施工安全管理工作中有个“施工行车安全组织措施”表必填的问题，大家历来是使用计算机打印个安全协议表格文件，然后签名盖章后放在抽屉里备查，上面有个施工地点车站平面示意图，而且需要附在后面，以为使用了电脑即是现代化了。我们认为这个文件的形成必须要在网上实现资源共享，文件形成全部过程都要实现电子化。这样无论是上级主管领导还是相关施工单位、行车指挥调度部门都可以在网上看到查询到这份文件，这对营业线施工安全管理意义重大，尽管各级领导十分重视营业线施工组织和安全管理工作，这一点很多人并没有想到，我们呼吁大家尽快解决这个问题。再有我们每天特别是路局安全管理部门都应可以随时随地看到整个车务、机务、车辆、工务、电务、供电、房产、土地等的各专业部门在各项安全管理方面都发生了什么情况，是如何按即有规定处理的，安全质量绩效考核是如何进行的，谁应承担主要责任，谁应承担连带责任，具体罚款（或奖励）是多少，有无必要发通报、电报引起大家重视并接受教训，杜绝此类事件继续发生等等，都要在计算机网上随时能够实现自动化处理。当前如果没有安全管理信息资源的共享，一切都无从谈起。

所以，如何建立起安全管理信息系统资源共享模式对于我们铁路专业运输系统来说极为重要。当然，我们也要注意防止安全管理信息资源共享的重复性建设，千万要论证规划好。我们感到和其它信息化建设规划类似，一是要有铁路运输组织和安全管理工作的实践经验，二是一定要有现代企业管理的理论和技术，三是要有信息化、网络化技术。不要小看这三个条件，缺一不可，你没有第一条，就无法提出针对性的问题，工作对不上号，没有第二条，仅仅懂传统的管理模式，工作水平效率就不高，没有第三条，你的什么想法都无法实现。否则弄不好会给企业带来一定的经济损失。

3、应建立安全管理应急决策支持系统

我们国家已经建立了很多应对各种自然灾害、各种人为事故的发生的应急预案，我们铁路运输的安全管理方面也有类似的应急预案。这个应急预案的重要性自当不必说，他面对可能发生的问题可以迅速作出反应，事先由于有了各种应急手段和措施，可以大大降低事故应急救援决策的响应时间，大大减少事故所造成的损失，很有必要。但是我们就觉得各种安全管理的应急预案应当实现资源共享（除特殊情况），或者说各种运输安全事故处理的应急预案如果能使实现资源共享，则各种预案的编制要多、要细，可以针对不同管理层次建立不同层次的应急预案。建立安全管理应急决策支持系统是我们前面提到的“五大”安全管理模式的一项，这项工作必须要做细做好。铁路运输系统有专门的救援支持系统，而且也有很多预案。前些年听说铁道部要求各铁路局都要制定这个预案，方案比较庞大和现代化，包括将沿线各地的政府机构、企业组织、医疗机构、武警部队、大型重点救援设备都要搞清楚。当时我们曾为某局提过建议，通过地理信息技术平台建立整个铁路局和各地方企业、事业等相关单位的应急救援管理信息系统。

4、应注重安全管理理论研究和应用

大家都承认我们铁路运输组织和安全管理工作靠的是传统的经验管理模式，这本身就说明了问题。前些年，尽管我们铁路系统曾大力推广全面质量管理技术的应用，开展QC 小组、PDCA 循环、后来又开展了ISO 质量认证工作等。实际上我们确实在企业管理理论和技术上的重视、研究和应用的不够。而随着我国改革开放不断深入，很多国有大中型企业都对企业的经济体制和运行机制进行了一定层次的改革，但是该当说，我们并没有走在前面。但我们铁路运输系统毕竟是企业，企业改革的目的必须要建立现代企业制度，这是方向、是绝对的。所以，引进、消化和吸收现代企业管理理论和技术就成为必然。使我们“逐步实现由经验管理向科学管理的转变；由粗放型管理向精细化管理的转变；由被动应付到主动掌握安全规律的转变”。

（1） 现代安全管理工程的理论和方法

例如这些理论和方法包括：安全哲学、安全系统论、安全控制论、安全信息论、安全经济学、安全协调学、安全思维模式、事故预测与预防、事故突变等原理，以及事故致因理论、

事故模型学、安全法制管理、安全目标管理法、无隐患管理法、安全行为抽样技术、安全经济技术与方法、安全评价、安全行为科学、安全管理的微机应用、安全决策、事故判定技术、本质安全技术、危险分析方法、风险分析方法、系统安全分析方法、系统危险分析、故障树分析、PDCA 循环法、危险控制技术、安全文化建设等等。还有数学方法（如布尔代数（逻辑代数）、概率论和数理统计）、人机系统技术等很多。当然，要联系实际需求具体选择使用。培养一名安全管理技术专家不太容易，他的知识面要十分丰厚，既要有专业理论基础也要有实践经验并且要懂现代管理技术。

（2）几个很实用的经典理论模型（摘录）

①木桶理论。它是指用一个木桶来装水，如果组成木桶的木板参差不齐，那么它能盛下的水的容量不是取决于这个木桶中最长的木板，也不是取决于全部木板长度的平均值，而是取决于木桶中最短的木板。要提高木桶容量的整体效应，不是增加最长的那块木板的长度，而是要下功夫补齐最短的那块木板的长度。安全管理工作亦是如此，决定系统安全水平的就是相当于那块最短的模板，即取决于系统安全中的薄弱环节。

②破窗理论。美国斯坦福大学心理学家詹巴斗进行了一项试验，并得出了“破窗理论”——如果有人打坏了某建筑一扇窗户上的一块玻璃，而这扇窗户又没有被及时修复，别人就可能受到某些暗示性的纵容，去打坏更多的玻璃。“破窗理论”至少提示了这样一个道理，即任何一种不良的现象都在传递着一种信息，这种信息必然导致这种不良现象的无限扩展。“破窗理论”同样适用于铁路运输生产，要想确保运输生产安全，就必须及时修补打碎的“玻璃”—纠正职工作业时的违章，才能有效遏制安全隐患，确保安全生产。

③青蛙现象。19世纪末，美国康奈尔大学做的一个著名实验，把一只青蛙放进冷水锅里，如果慢慢地加温，青蛙并不会立即跳出锅外，因为它还能够适应水温的变化。水逐渐提高的最终结局是青蛙被煮死了，因为等水温提高到青蛙无法忍耐的地步，它已经来不及了、没能力跳出锅外了。相反，如果把一只青蛙放进热水锅里，它会迅速跳出。

青蛙虽然可以感觉外界温度慢慢变化，却因惰性和没有立即往外跳的迫切动力，最后被热水煮熟而不知。企业竞争环境的改变大多是渐热式的，如果管理者与员工对环境的变化没有疼痛的感觉，企业最后就会像这只青蛙一样，被煮熟、淘汰了仍不知道。启示：

启示之一：我们的组织和社会生存的主要威胁，并非来自突如其来的事件，而是由缓慢渐进而无法察觉的过程形成。人们目光短浅，只看到局部，而无法纵观全局，对于突如其来的变化，可以从容面对，对于悄悄发生的大的变化，而无法察觉，最终会带给我们更加严重的危害；

启示之二：青蛙，就好象是我们生活中的芸芸众生，我们要着眼未来，勤于思考新的问题，勤于学习新的知识，不能过“今日有酒，今日醉”和“当一天和尚，撞一天钟”的醉生梦死的生活，到头来将是非常可悲的；

启示之三：当今的社会，是一个知识爆炸、日新月异的时代，知识也需要不断更新，所以我们不要一味的沉迷于现状、安于现状，不思进取，这样下去的话，肯定会被时代所淘汰，也会有面临失业的危险；

启示之四：我们不要单纯的，只能面对突如其来的危险，而忽视那种缓慢而又微小甚微的危险，因为，那种缓慢而又微小甚微的危险，才是最可怕的；

④马斯洛需求理论。马斯洛是美国著名的人本主义心理学家，马斯洛理论把人类的需求分成生理需求、安全需求、社交需求、尊重需求、和自我实现需求五类，依次由较低层次到较高层次排列。它的层次模型为：

该理论认为，人的需要具有等级上升趋高的属性或趋势，即当低一级的需要基本得到满足之后，高一级的需要就会出现。以此类推，我们所说的人类基本需要组织在一个有相对优势关系的等级体系中就是这个意思。马斯洛把占主导、支配地位的需要称为主导需要或者优势需要，认为人的行为主要是由这种需要支配决定的。这样，马斯洛就从“需要——环境”的互动互变中，为我们构建了一个人的需要等级结构阶梯递进的金字塔，而安全需要则是处

于最基础地位的一个首要层级。这里需要说明按照马斯洛需求理论，生理需求第一，安全需求第二，其实生理需求当然也是极为重要的，这一点马斯洛理论也符合当前“以人为本”的思想，生理需求和安全生产需求间的辩证关系，即这样安全需求随即成为了“第一”了，即所谓“安全第一”。

⑤威布尔分布物理模型。威布尔1951年提出，一条有n 个环的链子，在两端用x 的拉力，如图：

每个环都受到x 的拉力，因此，必有抗拉力最弱的环首先被拉断，如果用X 表示一个环的强度，一个环被拉断的概率P(X≤x) 表示为F （x ）, 那么，不被拉断的概率为1- F（x ）= P(X＞x) 。如果说一条链子不被x 的拉力拉断的概率（也就是n 个环都不被拉断的概率）用1-Pn(x)表示，则有

n

1-Pn(x)=[ 1- F（x ）]

因为任何分布又可以写成如下形式：

-￡(x)

F （x ）=1-e

代入上式后，得到一条链子被拉断的概率为

-n ￡(x)

Pn(x)=1-e

这就是“最弱环原则”数学表达式的形式。可以更加广义地来解释“最弱环原则”，也就是说，一个整体的任何一部分发生故障时，就认为整体发生故障。实际中这种现象很多，无论是在铁路运输大系统（安全链），还是小系统（安全链）中，它的安全链是由许许多多的环节所组成（保障）的，当外界工作负荷压力增大时（如列车提速、重载运输、天气异常、维修周期延长等因素）其中必然有最弱环节承受的压力可能会出现问题，如果万一承受不了，

有可能这个最弱环首先被拉断，整个链条就断了，则系统也就发生了事故。而我们的运输安全管理工作，无论是对于大系统还是小系统，都要首先关注系统的薄弱环节（最弱环），这就是常说的安全管理工作首先要改善和加强薄弱环节，以提高系统的可靠性即安全性。 ⑥艾宾浩斯遗忘曲线

德国心理学家艾宾浩斯(H.Ebbinghaus)研究发现，遗忘在学习之后立即开始，而且遗忘的进程并不是均匀的。最初遗忘速度很快，以后逐渐缓慢。他认为“保持和遗忘是时间的函数”，并根据他的实验结果绘成描述遗忘进程的曲线，即著名的艾宾浩斯记忆遗忘曲线，艾宾浩斯正是发现记忆遗忘规律的第一人。这说明，我们很多新的安全管理的规章制度、技术标准、工作标准等，在开始贯彻落实和学习的阶段一定要反复学习强调，因为这个阶段符合艾宾浩斯遗忘规律，遗忘速度很快。

以上介绍的几个经典模型可以给我们很多的启发，这里不做更多的解释，大家一看就明白，当然，认识是否深刻可能会不一样，能否用于铁路运输安全生产实际可能会更不一样。

（3）安全科学理论的发展

①安全事故认识论的发展：从宿命论到经验论，从经验论到系统论，从系统论到本质论；从无意识地被动承受到主动寻找对策，从事后型的“亡羊补牢”到预防型的本质安全；从单因素的就事论事到安全系统工程，从事故致因理论到安全科学原理，安全科学的理论体系在不断发展和完善。

研究安全科学理论体系的发展历程，对研究其发展的规律和趋势，对系统、完整和前瞻性地认识安全科学理论，对指导现代安全管理科学实践和事故预防工作具有现实的意义。

②安全科学理论体系的发展

从工业社会到20世纪50年代主要发展了事故学理论；20世纪50年代到80年代发展了危险分析与风险控制理论；从20世纪90年代以来，现代的安全科学原理初见端倪，目前还在不断的发展和完善之中，它经历了具有代表性的三个阶段。整个安全科学理论体系是从基本的认识论、理论系统和方法特征三个方面研究的。对于安全科学理论体系的发展阶段，专家们是这样总结和归纳的：

事故学理论阶段

工业社会的发展推进了人类事故预防的科学。在工业社会的初期，人类对事故的防范可以说是无能为力，直到20世纪30年代，美国著名的安全工程师海因里希，发表了事故致因理论的研究成果，并以此奠定了事故学理论的基础，为近代工业安全做出了非凡贡献。

(1)事故学理论的认识论事故学理论的基本出发点是事故，以事故为研究的对象和认识的目标，认识论的主要内容是经验论与事后型的安全哲学，是建立在事故与灾难的基础上来认识安全，是一种逆式思路(从事故后果到原因事件) 。方法论的主要特征在于被动与滞后，是“亡羊补牢”的模式，突出表现为一种头痛医头、脚痛医脚、就事论事的对策方式。

(2)事故学的理论系统基于以事故为研究对象的认识，形成和发展了事故学的理论体系。 ①事故分类学。

a ．按管理要求的分类法，如加害物分类法、事故程度分类法、损失工日分类法、伤害程度与部位分类法等；

b ．按预防需要的分类法，如致因物分类法、原因体系分类法、时间规律分类法、空间特征分类法等。②事故模型论。因果连锁模型(多米诺骨牌模型) 、综合模型、轨迹交叉模型、人为失误模型、生物节律模型、事故突变模型等。

③事故致因理论。事故频发倾向论、能量意外释放论、能量转移理论、两类危险源理论。 ④事故预测理论。线性回归理论、趋势外推理论、规范反馈理论、灾变预测法、灰色预测法等。

⑤事故预防理论。“三E 对策”理论、事后型对策等。

(3)事故学的方法与特征 在上述思想认识的基础上，事故学理论的主要导出方法是事故

分析(调查、处理、报告等) 、事故规律的研究、事后型管理模式，并为此制定了一些方针政策，如三不放过原则(即发生事故后原因不明不放过、当事人未受到教育不放过、措施不落实不放过) ；建立在事故统计学上致因理论的研究；事后整改对策；事故赔偿机制与事故保险制度等。

事故学的理论对于研究事故规律、认识事故的本质，从而对指导预防事故有重要的意义，在长期的事故预防与保障人类安全生产和生活过程中发挥了重要的作用，是人类安全活动实践的重要理论依据。但是，目前仅停留在对事故学的研究上，一方面由于现代工业固有的安全性在不断提高，事故频率逐步降低，建立在统计学上的事故理论随着样本的减少使理论本身的发展受到限制，同时由于现代工业对系统安全性要求不断提高，直接从事故本身出发的研究思路和对策，其理论效果也不能满足新的要求。

风险控制理论发展阶段

到了20世纪50年代后，以安全系统工程、安全人机工程、风险分析与安全评价等理论为基础的风险控制理论方法得到了发展。安全管理科学在认识论和方法论上得到了质的飞跃。

(1)风险控制理论的认识论 以危险和隐患作为研究对象，其理论的基础是对事故因果性的认识，以及对危险和隐患事件链过程的确认。建立了事件链的概念，有了事故系统的超前意识流和动态认识论。确认了人、机、环境、管理事故综合要素，主张工程技术硬手段与教育、管理软手段综合实施，提出超前防范和预先评价的概念和思路。

(2)风险控制理论系统 由于研究对象和目标体系的转变，危险分析与风险控制理论发展了如下理论体系。

①系统分析理论，即故障树分析理论(FTA)、事件树分析理论(ETA)、安全检查表技术(SCL)、故障及类型影响分析理论(FMFA)等；

②安全评价理论，即安全系统综合评价、安全模糊综合评价、安全灰色系统评价理论等； ③风险分析理论，即风险辨识理论、风险评价理论、风险控制理论等；

④系统可靠性理论，即人机可靠性理论、系统可靠性理论等；⑤隐患控制理论，即重大危险源理论、重大隐患控制理论、无隐患管理理论等。

(3)风险控制理论的方法和特征 由于有了对事故的超前认识，这一理论体系导致了比早

期事故学理论更为有效的方法和对策，如预期型管理模式；危险分析、危险评价、危险控制的基本方法过程；推行安全预评价的系统安全工程；“四负责”的综合责任体制；管理中的“五同时”原则；企业安全生产的动态“四查工程”等科学检查制度等。危险分析与风险控制理论指导下的方法，体现了超前预防、系统综合、主动对策等特征。

危险分析及隐患控制理论从事故的因果性出发，着眼于对事故前期事件的控制，对实现超前和预期型的安全对策，提高事故预防的效果有着显著的意义和作用。但是，这一层次的理论在安全科学理论体系上，还缺乏系统性、完整性和综合性。

（4）安全科学理论的创新

我们必须要加强安全科学理论的研究和发展，没有理论的实践是盲目的实践。在我们铁路专业运输系统，安全管理是一个庞大的系统工程，如果我们不注重理论研究，总是就事论事，总是凭经验管理、凭经验办事、尽管实践经验十分丰富，安全管理水平就不会有显著提高。对于安全科学理论创新的着眼点和着力点，必须要与社会的发展相适应；必须突出“以人为本”的价值取向；必须坚持落实科学发展观；必须坚持“可持续发展”；必须与时俱进，具有鲜明的时代特征；必须反映市场经济发展的客观规律和基本要求；必须符合现阶段的国情实际和全面建设“和谐铁路”、“和谐社会”的发展目标；必须逐步与世界接轨，适应全球经济一体化，适应我国铁路“走出去”的发展战略。

（5）安全生产理论的创新

安全生产理论的创新，应当在安全科学理论的指导下，要建立在系统调查研究的基础上。安全生产理论来源于安全生产实践，安全生产理论的创新，源于对安全生产实践规律性和本质的再认识。随着铁路事业的快速发展，铁路运输安全生产领域出现了很多新的情况新的问题，刘部长在讲话里说的十分明显。铁路安全生产形势的发展，必然对安全生产理论提出了新要求，安全生产理论要与时俱进、不断创新。这里关键的问题是深入实际，调研分析、汲取营养，不断总结和提炼蕴藏在群众安全生产实践中最本质、最具有代表性和规律性的好思路、好做法、好经验，把它升华为理论。安全生产理论如果没有实践基础，它必定是无源之水，无本之木，也经不起实践的检验，没有生命力。当然，只有实践而没有在此基础上的调查研究和综合分析，也不会有理论创新。

所以，通过深入实际调查研究，然后进行系统的理论分析，是理论创新不可或缺的条件。“调查研究应该坚持宏观与微观相结合，既要把握宏观导向性、前瞻性，又要考虑微观的实践性、可操作性；既要有真实可靠的案例作证，又要在理论上有所突破。把对新形势下安全生产实践的感性认识升华为理性认识，提升发展为新的理论”。

（6）安全生产管理技术的创新

安全管理理论是基础，安全管理理念是根本，安全管理技术是手段。如何采用先进的管理技术是我们抓好安全管理工作的重要条件。从前面介绍的某铁路局的“安全管理系列办法”可以看出，安全管理的办法很多，它涉及到整个铁路专业运输系统，并且还有很多贯彻落实“办法”的“办法”。以往搞的这些“办法”我们感到一是内容太多、二是形式太多、三是手段落后、四是缺乏系统观点、五是缺乏安全管理理论、六是缺乏现代安全观和思想理念。我们不是说这些“办法”以及“办法”的“办法”不对，不适用，我们甚至还认为有些东西还不全面、不足，其实应当说这些都很重要，但是关键是在贯彻落实这些“办法”和“办法”的“办法”时，如何采用现代科技手段落实的问题。各项安全规章制度、安全技术标准、安全作业标准、安全管理办法等发布后，关键在落实，如何抓落实必须要靠现代科技手段。没有现代科技手段，光靠人工操作，落实这些“办法”和“办法”的“办法”是十分困难的。例如我们前面归纳的“五大”安全管理模式在理论上（不是水平）要高于这个“办法”层次，而“铁路运输安全质量绩效考核管理系统”在理论上要低于这个层次。这个系统的运用，可以说对这一系列“办法”以及“办法”的“办法”落实起到了极好的促进作用，它让广大干部职工很好地掌握和落实系列办法，直至建立严格地绩效考核管理制度，甚至安全奖金的分配方案全部都是自动化的。如果我们回过头来将该系统实际贯彻落实安全管理工作的内容和办法进行归纳，大家无疑就会发现，这时的“系列办法”和“办法”的“办法”要比起原来规模要大的许多，而这时你要是仍然采用人工的方式，那简直就是不可思议，很难实现，难怪说“科学技术是第一生产力”。

所以，我们说在铁路运输安全管理的技术模式中，有很多先进的东西需要引进，改变那些老的套路、老的模式和老的手段，以提高安全管理水平，适应新的发展。有些技术是比较先进的，例如，运用三维动态模拟仿真技术模拟事故过程再现，然后，使用视频技术再将事

故的后果播放出来会给大家产生震撼的效果。通过先进的动态仿真技术找出产生事故的真正原因和对策, 积累安全教育的多媒体生动教材, 使每一起事故都成为很好的案例教育。要整合安全科学技术资源, 增加安全科研投入, 构建高水平的安全科技队伍, 促进安全科技成果转化和应用。

（7）关于“绩效管理”技术

“绩效管理”技术是国际上普遍倡导和应用的一种现代企业管理技术模式，目前国内很多专家都在大力宣传、推介，并举办多次技术讲座和培训，几乎所有国内大型国有企业都已引进并逐步推广，尽管企业的情况千差万别，但是“绩效”是一个企业的根本方向和所追求的目标。尽管“绩效考核管理”并没达到这个层次，但是它的方向是完全正确的。我们认为铁路运输系统的组织管理完全应当引进“绩效管理”技术，亦即铁路专业运输系统各级管理组织系统都应将“绩效管理”技术作为单位（企业）的基本管理技术，而安全管理工作则是整个系统管理的关键内容。

尽管在我国很早就形成了“以人为本、以诚待人、以和为贵”的“东方管理思想”。但西方在19世纪就开始采用“绩效考核”的方式，后来逐步发展到“绩效管理”的阶段。“绩效”就是工作结果和工作过程的统一体，“绩效考核”与“绩效管理”虽然仅有二字之别，但它包含了管理理念的深刻变革。

“绩效考核”是事后评估工作的结果，而“绩效管理”则是事前计划、事中管理、事后评估。“绩效管理”就是通过持续动态的沟通来真正达到提高绩效、实现企业目标、促进员工发展的管理过程。

所以，“绩效管理”和“绩效考核”两个过程有根本不同的。那么，安全管理和“绩效管理”是什么关系呢？我们说的“绩效管理”，不单纯是指安全管理方面，而是指整个铁路运输组织管理过程的各项工作。通常在“绩效管理”技术方面采用“平衡计分卡BSC ”技术，它把企业管理工作分为几个不同的纬度，即几个主要的工作方面，而每个方面的工作，都有比较主要的“关键绩效指标KPI ”。铁路运输企业的安全管理工作即是一项很重要的指标KPI ，就要将其纳入整体考核指标。

四、构建现代化铁路运输企业安全管理信息系统

当前，铁路运输安全管理工作确实面临新的形势，安全管理工作确实需要新的理论、新的技术和新的做法。虽然说铁路运输安全总体形势很好，但是问题和压力也是很大的，特别是全路经历了六次大规模的提速工程和高速铁路、客运专线的快速发展，新技术、新设施、新设备大量的投入使用，市场经济的不断发展和经济体制改革的不断深入，无论是人们的思想还是客观运输生产实际工作，安全生产管理工作的形势不容乐观，广大干部职工的压力都很大。所以，我们感到当前对于安全生产管理理论上急需要创新、技术上急需要创新、运作方式上急需要创新。

根据当前我国安全管理理论和安全生产管理技术的研究成果，安全管理理念和安全管理方针的最新发展，根据现代科技发展的技术条件，结合我们在铁路运输系统从事安全管理技术开发实践的体会，虽然我们没有能力，没有条件进行更为全面系统的研究，仅就我们所能接触到的、了解到的、收集到的比较简单的情况所进行的分析，这里我们从宏观上提出我们的具体想法和建议。我们认为当前铁路运输安全管理的根本问题就是要建立一种“全员参与、互动式管理、动态化、网络化、规范化、制度化、常态化的科学化和系统化的安全生产管理新模式”。这里有一个基本技术条件，就是在铁路专业运输系统全面贯彻应用现代化的“绩效管理”技术，通过这项技术，将我们过去传统的管理技术、管理模式进行归纳、总结、整理、改进，按照“绩效管理”的技术模式将我们的铁路运输组织和安全管理技术提高到这一新的水平。

进行这种新模式的建设，其实并不是很难，但它是艰苦细致的工作，也可以是循序渐进的发展过程，根本问题是思想认识上必须要取得一致，认识到这是方向问题。建设这个模式的硬件条件各单位的情况完全具备，基本上无需增加什么设备，只是当系统建设进入一定规模时，网络服务器等需要扩建，何况目前硬件设备价格极为低廉，完全不是十几年前的情况。对于这种模式，我们已经有所尝试，例如前面提到的“铁路运输安全质量绩效考核管理系统”，当然，它还没有达到“绩效管理”的水平和高度，因为这样动作比较大，涉及到整个铁路局运输各专业系统的管理模式、管理方式的改变，显然人们还接受不了，这需要一个认识的过程。目前，按照中央的部署和要求，现阶段按照绩效考核管理的水平实施比较适宜。这可是

涉及到全局十几万人到几十万人的典型的“全员参与、互动式管理、动态化、网络化、规范化、制度化、常态化的系统科学的安全生产管理新模式”。我们另一个有代表性的开发就是“车站行车工作细则”管理系统，这我们也是按照这种模式建立起来的。当然，从信息网络技术层面上来说其实并不难，关键是借助这种技术模式建立一套暂新的运输安全管理新模式，这才是最关键、最需要动脑筋的问题。

我们前面介绍了铁路专业运输系统“五大”安全管理工作方向模式，实际上 “车站行车工作细则”管理系统就是第二项即抓好运输生产组织过程的安全管理工作中的一个部分，而且在铁路运输各专业系统的运输生产组织和安全管理工作情况都大不相同，但都是他们具体专业工作过程的安全管理模式。

这里需要注意的是以往很多信息化建设，都仅仅是将传统的工作模式通过信息技术来实现仿照，而没有达到通过信息网络技术去创新改造管理模式，这才是最难的。很多同志都是手头有个笔记本电脑可以记录到现场进行安全管理调查研究的事实，回过头来整理文件，可以上网汇报交流，也就是笔记本电脑是打字机，上网可以发邮件，多么好的计算机网络条件都浪费了。构建现代企业安全管理信息系统的根本目的是建立企业现代安全管理的新模式。如刘部长在讲话中提到“三项工程”建设问题，即实施优化站段管理结构、自控型班组建设、主要行车工种队伍建设。铁路车间是运输生产现场的直接管理层，是班组的直接组织者和领导者。铁路车间的安全生产在铁路局经营管理中的作用举足轻重。对这样的管理问题，我们应当如何运用信息网络技术创新管理模式，再有刘部长强调铁路营业线施工及安全管理工作中如何“全面强化施工安全管理”、“强化高速和提速安全管理”、“狠抓主要行车设备质量的提升”、“大力提高路外安全控制能力”等等，这些都需要通过信息网络技术，借助现代企业管理技术去创新运输安全管理的新模式，这是我们的根本目标和目的。

五、当前铁路运输安全管理工作的新局面

为了更好地落实刘部长的讲话精神，全力推进铁路运输安全管理工作的新局面，我们可以从某铁路局的“关于做好2010年全局运输安全工作的决定”来观察铁路运输系统在贯彻落实“以人为本、科学发展”现代安全管理的思想理念是如何做的，可以更好地帮助我们树立安全管理信息化建设的思路和做法，其核心内容是：

2010年全局运输安全工作总的要求是：深入实践科学发展观，用“高标准、讲科学、不懈怠”指导全年运输工作，用“三项工程”建设攻坚去推行全局安全基础建设，落实领导负责、系统负责、岗位负责、逐级负责，扎实开展专项整治，全面提高设备质量，着力解决危及安全的突出问题，不断强化现场安全控制，用干部忠诚确保运输安全持续稳定。

总体目标是“十消灭、两减少、一确保”：即消灭列车脱轨事故，消灭客车、货车一般C 类及以上事故，消灭责任职工多人死亡事故，消灭联锁事故，消灭LJK 数据错误，消灭有人看守和看护道口事故，消灭封闭区段路外伤亡事故，消灭有票旅客伤亡事故，消灭机车车辆溜逸事故，消灭机车车辆走行部事故；减少路外伤亡，减少设备故障；确保实现安全年。 具体工作是：

1、实现“三项工程”攻坚年目标，推动安全基础建设创新发展。1）优化站段管理结构；2）推进自控型班组建设；3）提高职工队伍素质；4）健全完善规章制度；5）严格动态考核评价；

2、实现《三年发展规划》设备质量目标，提升设备安全保障能力。1）大力整治非提速线路基础隐患；2）确保提速设备质量动态达标；3）强化行车设备质量源头控制；4）提高应急救援响应能力。

3、实现用“讲科学”方法管理施工的目标，源头整治施工安全隐患。1）施工方案要有科学依据；2）施工培训要有科学态度；3）施工组织要科学合理；4）施工现场管理要用科学手段。

4、实现确保安全的专项整治目标，着力解决运输安全突出问题。1）站场列车进路专项整治；

2）客车消防安全专项整治；3）货物装载加固及危险货物运输专项整治；4）联锁专项整治；

5）LJK 专项整治；6）道口安全专项整治；7）路外安全专项整治；8）旅客伤亡专项整治；

9）机车车辆防溜专项整治；10）机车车辆走行部专项整治；11）“两纪”专项整治；12）道口安全和道路交通安全专项整治。

5、实现对事故定责、干部追责失职行为进行从严问责的目标，大力提高干部的安全责任意识。1）对定责不严的要从严问责；2）对追责不利的要从严问责；3）对重复发生的要从严问责。

6、实现专业干部精、综合干部懂、干部全员提素的目标，切实提高各级干部现场作业指导能力。1）加大顶岗带班和现场锻炼频次；2）抓实抓好关键岗位干部和现场急需人员的脱产培训；3）实行干部技术业务素质淘汰制。

7、实现铁路建设安全年、质量年、攻坚年目标，安全、优质、高效地完成铁路建设任务。1）努力提高建设质量；2）必须确保建设安全；3）主动介入客专建设；4）用干部廉洁保安全保质量。

8、实现工作同向、风险共担的目标，形成确保运输安全的整体合力。1）抓实基层党组织建设，充分发挥各级组织作用；2）加强思想政治工作，培育富有特色的安全文化；3）转变干部作风，强化领导干部的安全责任；4）关心职工生活，营造和谐稳定的发展环境。

综观以上的各项内容，我们深刻感到这是充分落实全路运输安全工作会议精神，落实刘部长的讲话精神重要和艰巨的工作内容，是确保在新形势下搞好铁路运输安全管理的中心工作。对于如何落实这些工作内容我们必须要在当前良好的技术设备条件下，良好地外部和内部的环境下，系统、科学地建立一套技术方法，确保各项工作的贯彻落实。

最后，我们将上面讨论的问题归纳如下：

1、我国铁路已进入高速发展的战略机遇期，铁路运输组织和安全管理工作技术水平必须要跟上快速发展的大好形势；

2、尽快加强现代企业管理技术的推广、研究和应用，尤其是“绩效管理”技术，加速我国铁路运输组织和安全管理工作由传统的经验管理模式向现代科学管理模式过渡；

3、铁路运输安全管理是一个庞大的系统工程，安全管理工作不应就事论事，要系统科学的研究从事安全管理工作的新理论、新模式和新方法；

4、贯彻落实“以人为本、科学发展”现代安全管理的思想理念，按照树立科学发展观和可持续发展的思想，实现人、机、环境、管理的和谐发展；

5、企业信息化建设的根本目的是企业管理模式的创新和改造，甚至直至促进企业的经济体制改革；

6、铁路运输组织和安全管理工作模式应建立一套“全员参与、互动式管理、动态化、网络

化、规范化、制度化、常态化的系统科学的安全生产管理新模式”。

总之，面对当前铁路运输系统快速发展的大好形式，思想理念的更新是最重要的，必须要具有“以人为本、科学发展”的思想理念，不断创新我们的各项工作模式，去实现跨越式的发展。说到这里不禁让我们想起当年刘部长在沈大线提速的情况，那时人们根本认识不上去，据说某些同志还有想法。今天我们万万没有想到，当年开创的铁路提速局面，会导致我国铁路当今的快速发展，有了世界上最先进的铁路技术，甚至竟然可以出口高铁技术，开始实现了我国铁路“走出去”的发展战略，回想我国铁路的发展历史，这次发展的跨越实在是很大。