2015年新农合补偿实施方案

宣城市宣州区2015年度新型农村

合作医疗补偿实施方案

第一章 总 则

第一条 为切实做好我区新型农村合作医疗工作，依据省卫计委《关于进一步完善2015年度全省新农合补偿政策的通知》（卫农秘[2014]484号）文件要求，结合我区实际，制定本方案。

第二条 本方案所指新型农村合作医疗(以下简称新农合)，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第三条 实施新农合制度应遵循以下原则：

（一）政府组织，农民以家庭为单位自愿参加和多方筹资的原则;

（二）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院；

（三）以住院补偿为主，门诊统筹为辅，兼顾参合农民受益面的原则;

（四）以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余，逐步调整的原则;

（五）农民代表参与管理与监督，实行公开、公平、公正的原则。

第二章 实施范围和对象

第四条 凡属本区范围内的农村居民均可参加新农合。

第三章 基金筹集与管理

第五条 个人缴纳基金。

所有参加新农合的农民本年度按每人100元的标准以户为单位缴纳，以户口簿上的所有人口确定为一户，选择户口簿上部分成员参加视为参合无效。由乡镇人民政府、街道办事处负责资金筹集，并向农户开具由省财政部门监制的专用收款凭证（以下简称参合缴费收据）。农民个人缴纳的参合资金，属个人消费性支出，不应视为增加农民负担。

第六条 政府补助基金。

根据实际参合人数，2015年，各级财政每人补助360元。

第七条 扶持捐助基金。

鼓励乡镇街道办事处和村集体及相关经济组织和个人对新农合扶持、捐助，其扶持、捐助的资金由区合管中心开具参合缴费收据收取，纳入新农合基金统一管理。

第八条 农村五保户、重点优抚对象参合个人缴费，由民政部门统一安排缴纳。计划生育特殊困难家庭中的特别扶助对象缴费按照《关于进一步做好计划生育特殊困难家庭扶助工作的意见》（宣区政„2014‟190号）文件精神执行。

第九条 新农合的运行以年为周期（每年的1月1日 —12月31日为一个周期年），资金每年筹集一次，筹集时间为每个周期年上年度的11月1日—12月31日。

第十条 基金管理。

参合人员个人缴费、各级财政补助资金及相关经济组织扶持、捐助的资金全部存入区财政局在国有商业银行设立的基金专用账户，同时开设支出账户，用于参合农民医疗费用的补偿，独立核算，专款专用，实行收支两条线管理。任何单位和个人都不得挤占或挪用新农合专用基金，新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得他用。新农合经办机构的人员和工作经费列入同级财政预算，不得占用新农合基金。

第十一条 乡镇街道办事处新农合基金代征机构可设短期收入过渡户，暂存由乡镇代征机构征收的新农合基金、该帐户利息及其它收入。代征机构要在规定的时间内将代征的新农合基金缴入区新农合基金专用帐户，做到月末无余额。在规定筹资期限结束后15天内将参合农民个人缴费资金必须全部缴清，并确保筹资票据上的姓名、人数、金额与上报的参合信息和实际缴存金额完全吻合。

第十二条 完善基金财务管理制度、会计核算制度和内部审计制度。

第四章 信息化管理

第十三条 参合农民信息档案。

包括参合农民电子信息数据库、新农合参合缴费专用收据。电子信息数据库和新农合参合缴费专用收据均由当地乡镇人民政府（街道办事处）负责录入、填写，电子信息数据库中的参合农民信息要与户口薄、身份证对应一致，参合信息中包含二代身份证号码务必做到真实、准确、无误。

第十四条 参合农民信息管理。

2015年1月1日起，我区参合农民全面实行用身份证取代新农合IC卡刷证办理医药费用补偿手续。参合农民入院时，定点医疗机构必须仔细核对患者姓名、相貌等与其有效身份证明（身份证或户口簿或公安机关出具的户籍证明）是否一致，坚决杜绝冒名顶替、弄虚作假。

参合农民必须持有效身份证就诊就医并办理医药费用补偿结算手续。无电子信息档案的农民将不予办理补偿和结算手续，错误电子信息档案的参合农民经区合管中心核实更改后方可办理补偿手续。（未满18周岁且未办理身份证的参合患者按照区合管办《关于新农合使用二代身份证替换就诊IC卡进行结报的通知》宣区农合„2014‟5号文件规定办理补偿手续）。

第十五条 新农合信息化管理。

区合管中心建立全区新农合信息化管理平台，与省新农合信息化平台实行无缝联结，实时传输；与各定点医疗机构、

即时结报省级协议医疗机构医院管理系统（HIS）实行无缝联结，联网运行。

各定点医疗机构（包括门诊统筹定点村卫生室）必须建立HIS系统，并与区合管中心新农合平台无缝联接，实时传输。对未建立HIS系统并与区新农合平台联结的定点医疗机构的，不予审核其送报材料，基金暂不予拨付。

第五章 医疗费用补偿办法

第十六条 新农合当年筹集和历年结余基金全部纳入统筹基金，统筹基金分为一般统筹基金和风险基金两部分。其中一般统筹基金分为住院统筹基金和门诊统筹基金，分别占一般统筹基金的80％和20％；住院统筹基金的补偿范围，包括住院费用补偿和住院分娩定额补偿，门诊统筹基金的补偿范围包括慢性病门诊费用补偿和普通门诊费用补偿。风险基金是从总基金中提取的专项储备基金，占当年基金收入总额的10%，提取后由省级财政代管，用于防范新农合运行中基金出现风险。

第十七条 住院费用补偿。

（一）起付线和补偿比例。

⒈市、县（区）级定点医疗机构起付线按省卫生和计划生育委员会《关于印发2015年安徽省Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类新农合定点医疗机构名单及起付线的通知》（卫农秘

[2014]528）文件执行，不得更改。

住院医疗费用补偿起付线及比例表

注：“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加10个百分点。

⒉区内乡镇级定点医疗机构按照省相关文件要求根据“起付线=该医疗机构次均住院费用×15%×（1+1-该医疗机构可报费用占总费用的比例）”公式计算确定。农村乡镇级起付线为150-300元之间，城区乡镇级起付线为300-400元之间（具体由区合管办另文发布），区外省内乡镇级医疗机构起付线为500元。

⒊省外医疗机构乡镇级起付线500元，省、市、县级起付线为当次住院医药费用的25%，不低于1000元，不高于10000元。

⒋五保户住院补偿，不设起付线。重点优抚对象及低保对象住院补偿，仅免除参合年度内首次住院起付线。

⒌除特殊慢性病（见第二十条（一））患者因该慢性病住院外，参合患者一年内多次住院将按上述每次计算起付线。特殊慢性病患者因该慢性病住院在一个参合年度内只算一次起付线，且就高不就低，但在乡镇级医疗机构中住院仍每次计算起付线。

（二）市区外省内民营医疗机构，省外三级民营医疗机构住院补偿比例下降10个百分点（民营医疗机构认定以住院发票盖税务监制章并结合医疗机构实际性质为依据）。

（三）省外二级（含二级）以下民营医疗机构住院起付线为3000元，总费用减去起付线后30%予以补偿，补偿封顶线为 1万元。在省外预警医院住院，起付线为4000元，按总费用减去起付线后剩余总费用的20%予以补偿，封顶线为1万元，参合农民到此类医院住院，首次住院的，按上述待遇补偿，再次住院的不予补偿。在省外预警医院住院，不享受“大病保险”待遇。省外预警医院名单由省卫生计生委公布。

（四）Ⅴ类定点医疗机构的起付线和补偿比例按省卫生计生委相关文件执行。

（五）农村独女和两女结扎户（以区级计生管理部门出具的相关证明文书为依据），独女户独女本人、父母和两女结扎户两女本人、父母因病住院的，在各级医疗机构住院补

偿时，报销比例分别提高10个百分点和5个百分点（按病种付费结算的除外）。

（六）计划生育特殊困难家庭（指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女的家庭）补偿规定。对确需实施辅助生殖技术的计划生育特殊困难家庭，由指定医疗机构提供相应技术服务，其接受取环、输卵（精）管复通等计划生育手术及再生育基本项目的服务费用纳入新农合支付范围，执行同类别住院补偿规定，最高支付限额暂定为2万元。指定医疗机构名单及基本项目由省卫生计生委另文公布。

（七）捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，执行同类别住院补偿规定。

（八）参合者年度累计住院医疗费用最高补偿为20万元。

（九）住院费用先由个人支付，治疗结束后办理补偿手续。

（十）鼓励父母为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金。筹资时未出生且未随父母一起参加新农合的新生儿，如父母在我区参合，其新生儿补缴全额参合资金（含各级财政补助部分）后可获得当年参合资格，享受与父母等同的医药费用补偿待遇。

（十一）实行住院费用减去起付线后50%保底补偿，符合住院医药费用补偿的民营医疗机构实行住院费用减去起付线后45%保底补偿，在Ⅴ类医疗机构、省外二级以下（含二级）民营医疗机构、省外预警医院以及意外伤害和参加第二种由国家主办的医疗保障制度发生的住院费用不实行保底补偿。

（十二）无论有何特殊情况，由新农合基金支付的实际补偿比例不得超过85%。

（十三）积极推行住院医药费用按病种付费工作，具体方案另文下达。

（十四）《宣州区新型农村合作医疗大病保险统筹补偿实施方案》另文下达。

（十五）积极推行门诊及住院费用支付总额预算管理工作，具体方案另文下达。

第十八条 住院分娩定额补偿。

参加新农合的妇女在定点医疗机构或区外一级以上公办医疗机构（如属民营医疗机构，须提供当地定点医疗机构资格证明材料）住院分娩发生的医疗费用可享受定额补偿，补偿标准为每位产妇500元，家庭分娩、未办理结婚登记和违反计划生育政策分娩不属于补偿范围。复杂产科产生较高费用的，除每位产妇补偿500元外，符合新农合补偿范围的费用在乡镇卫生院超过2000元的，本城区医院超过3000元的，其他医院超过5000元的，超出部分参照第十七条执行，给予住院补偿。

第十九条 意外伤害住院补偿（不实行即时结报）。

（一）交通事故导致的意外伤害，新农合基金不予补偿。

（二）对下列各种意外伤害，如：自杀、自残、自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、在工厂（场）、林场或工地作业、外出获取报酬的务工等负伤、狗（猫）咬抓伤等，新农合基金不予补偿。

（三）除本条（一）（二）外的其它无他方责任的意外伤害，经调查核实确无他方责任的，参照本方案第十条住院补偿标准的70%予以补偿。无他方责任的意外伤害的后续治疗，在第一次治疗费用新农合给予了补偿的前提下，仍然执行意外伤害补偿比例。

（四）对调查后仍无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按30%的比例给予补偿，封顶2万元。

（五）因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

（六）住院费用超过１万元（含1万元）的意外伤害在兑付住院补偿款之前，对拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、身份证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月，接受举报。

第二十条 慢性病申报的确认及其门诊费用补偿。

（一）本方案所称慢性病是指：⑴高血压病（Ⅱ期、Ⅲ期）；⑵心脏病并发心功能不全；⑶饮食控制无效的糖尿病；⑷失代偿期肝硬化；⑸脑出血、脑梗塞恢复期（需提供县区级以上含县区级医院出院小结及诊断证明才能办理）；⑹慢性肾功能不全非透析治疗；⑺精神病维持治疗；⑻晚期血吸虫病并肝功能损害；⑼结核病；⑽慢性活动性肝炎；⑾腰椎间盘突出；⑿（类）风湿性关节炎；⒀肿瘤放化疗 ；⒁血液或腹透析治疗；⒂再生障碍性贫血 ；⒃系统性红斑狼疮；⒄血友病；⒅器官移植抗排治疗。其中，⑴-⑿列为普通慢性病（简称普慢病），⒀-⒅列为特殊慢性病（简称慢特病）。

（二）普慢病在一级（含一级）以上公办医疗机构门诊就诊发生的符合新农合补偿范围的医药费用，可享受补偿，起付线为100元（包括五保户、低保户及重点优抚对象），补偿比例为50%，每人年度累计补偿最高为4000元，与本慢性病直接相关的检查、治疗、药品费用实行15%保底补偿。可补偿的中成药按50%进入补偿范围，与本慢性病无直接相关的检查、治疗、药品费用予以剔除（不计入总费用），不予补偿。

（三）慢特病在县区级以上（含县区级）医疗机构的门诊费用按住院补偿比例执行，且不设起付线（补偿资金从住院统筹基金中支出）。但须严格执行《安徽省新型农村合作医疗药品目录（2010年版）》（皖卫农„2010‟31号）和《关于安徽省新农合报销药品目录增补国家新版基本药物

品种及剂型的通知》（卫农秘[2013]254号）（以下合称《药品目录》）及《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（试行）》相关规定，不执行住院费用50%保底补偿，实行该病直接相关医药总费用25%保底补偿。与本慢性病无直接相关的检查、治疗、药品费用予以剔除（不计入总费用），不予补偿。

（四）在门诊部（指医疗许可证仅批准为门诊部的医疗机构）、诊所、村卫生室（站）、非医疗机构、省内非定点民营医疗机构、省外民营医疗机构、省外预警医疗机构发生的门诊费用不纳入慢性病补偿。

（五）慢性病办证实行工作日内常年办理。

（六）慢性病患者住院费用补偿比例参照第十七条执行。

第二十一条 普通门诊补偿。

（一）全面实行全区门诊统筹总额预算管理（具体方案另下文），普通门诊费用补偿不设起付线。单次门诊费用在门诊统筹定点医疗机构补偿比例为50%。门诊统筹补偿单次封顶额：村级定点医疗机构为20元（含一般诊疗费），乡级定点医疗医疗机构为28元（含一般诊疗费），县级定点医疗机构为20元。年度实际补偿累计总额按其参合家庭成员每人100元计算。

（二）在非门诊统筹定点医疗机构就诊的门诊费用不予补偿。

（三）门诊统筹费用户内家庭成员相互调剂使用，统筹费用当年有效。

（四）门诊补偿需在当日完成结报手续，特殊情况下可延期2日办理补偿手续。

第二十二条 参合残疾人的假肢和助听器定点装配补偿比例为50%（不设起付线），最高补助每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，参合7周岁以下听力障碍患儿配备助听器每只最高补助3500元。参合10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。

第二十三条 住院补偿范围。

参合人员在各级行政部门批准的定点医疗机构，住院期间发生的《药品目录》中的药品费用以及手术费、材料费、住院费、治疗费、化验费、检查费、手术期间或有明确输血指征的输血费用等。

第二十四条 不属于补偿范围。

（一）《药品目录》以外的药品费用。

（二）《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（试行）》（皖卫农„2006‟128号）规定的不予支付费用的诊疗项目及医疗服务设施项目：

⒈服务项目类

（1）挂号费、院外会诊费、远程诊疗费、家庭病床费等。

（2）自请特别护理费、优质优先等特需医疗服务费以及点名手术附加费等。

（3）病历工本费，疾病证明书费、微机查询费与管理 费、各种帐单工本费、磁卡费等。

⒉非疾病治疗项目类

（1）各种美容项目。如雀斑、粉刺、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发（含斑秃）、白发、脱痣、穿耳、鞍鼻、按摩美容等项目。

（2）各种非功能型整容、矫形手术和生理缺陷治疗等。如重睑术、隆乳术、割狐臭、矫治口吃、矫斜眼、屈光不正、视力矫正等手术项目。

（3）糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。

（4）各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。

（5）各种预防、保健性的诊疗（除住院分娩）等项目，如各种疫苗、预防接种、疾病普查普治、婚前体检、旅游体检、职业体检、出境体检等。

（6）各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、各种预测（包括中风预测、健康预测、疾病预测）、各种鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导等项目。

⒊诊疗设备及医用材料类

（1）应用正电子发射断层装臵PET、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。

（2）眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅（残疾车）、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛袋、腹带、创可贴等器具。

（3）各种家用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械。

（4）省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 ⒋治疗项目类

（1）器官移植手术器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用。

（2）除肝脏、肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞（骨髓、脐血）移植外的其他器官或组织移植。

（3）前列腺增生微波（射频）治疗、氦氖激光血管内照射（血疗）、麻醉手术后镇痛新技术（止痛床）、内镜逆行阑尾造影术等诊疗项目。

（4）镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目。

（5）气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法（精神病人除外）、食疗法、保健性营养疗法等辅助治疗项目。

（6）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。

（7）各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目。

（8）各种微波、频谱、远红外等辅助治疗项目。 ⒌其他不予支付的诊疗项目

（1）因打架、斗殴、酗酒、刀枪伤、搏斗伤、在工厂（场）或工地作业时负伤、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病引发的诊疗项目。

（2）出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。

（3）不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。

（4）未纳入物价政策管理的诊疗项目。

（5）交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目。

（6）在狱服刑期间发生的一切医疗费用。

⒍不予支付费用的医疗服务设施项目

（1）就（转）诊交通费。

（2）空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、食品保温费和损坏公物赔偿以及水、电、气等费。

（3）陪护费、护工费、洗澡费、药浴费、理发费、洗涤费等。

（4）门诊煎药费、中药加工费。

（5）文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费。

（6）非治疗性膳食费。

（7）鲜花与插花费。

（8）卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、体温计、识别卡、扫床巾、尿布等一次性物品的费用。

（9）肥皂水、垃圾袋、灭蚊药器等生活用品的费用。

（10）医疗机构自行提高医疗服务设施收费标准的费用或自定的收费项目。

（三）其他

⒈二级以上（含二级）医疗机构床位费每日超过30元以上的部分；一级医疗机构包括乡镇级医疗机构以及省外二级以下（含二级）民营医疗机构床位费每日超过20元以上的部分。

⒉人工晶体单价550元以上的部分。

⒊住院期间院外发生的化验费和检查费（本区乡镇级定点医疗机构在本城区内二级以上含二级的医疗机构发生的彩超、动态心电图、CT、磁共振、内窥镜检查费、病理费除外）。

⒋男科、妇科炎症、体外碎石、肛周疾病如痔瘘，在省外民营医疗机构就诊的医药费用。

⒌在门诊部（指医疗许可证仅批准为门诊的医疗机构）住院的医药费用不予补偿。

⒍非医疗机构发生的医药费用，非新农合定点医疗机构发生的医药费用，新农合定点医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。

⒎年度内同一病人在同一医疗机构住院不超过4次，第5次起新农合基金拒付。（慢特病患者因该慢性病住院除外）

第二十五条 属于部分补偿范围。

《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》（皖卫农„2006‟128号）所规定的支付部分费用的诊疗项目。

（一）诊疗设备及医用材料类

⒈应用γ-刀、X-刀、X-射线计算机体层摄影装臵（CT）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装臵（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装臵（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器、脑地形图、动态心电图等大型医疗仪器进行检查治疗、项目。

⒉体外震波碎石与高压氧治疗项目。

⒊省物价部门规定的可单独收费的单价50元以上一次性医用材料。

（二）治疗项目类

⒈血液透析、腹膜透析治疗项目。

⒉心脏起博器、人工瓣膜、人工关节、人工晶体、各种支架、各种吻合器、各种导管、埋植式给药装臵等体内臵换的人工器官、体内臵放材料及安装或放臵手术项目。

⒊心脏搭桥、心导管球囊扩张、心脏射频消融等手术项目。

⒋冠状动脉造影、心脏激光打孔术、肿瘤生物治疗中的T淋巴细胞回输法、肿瘤热疗法等诊疗项目。

以上单次（项）检查费、治疗费和特殊材料费用，均按80％计入可补偿费用，进口材料按60%计入可补偿费用。

（三）购买了商业医疗保险的参合患者可以凭住院医药费用发票和医院费用清单等复印件（须加盖经办的保险公司公章）及保险公司结报单据等材料到新农合管理机构按规定办理补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合农民同等享受。

（四）既参加了新农合又参加了城镇居民（职工）基本医疗保险的农民（工）和农村户籍的中小学生因疾病住院，如由新农合受理首次补偿，以全额住院医药费用为基数，按本方案补偿方法计算补偿额；如由新农合受理第二次补偿，则对第一次补偿后的余额减去起付线后按30%的比例结报，如属意外伤害病例，则按21％（30％＊70％）的比例结报。

（五）设有财政专项经费支持的“农村孕产妇分娩”、“血吸虫防治”、“艾滋病防治”、“结核病防治”、“慢性病防治”等公共卫生项目，救治经费必须首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定执行，剩余部分中的医药费用再按新农合有关规定给予补偿。不得以新农合补偿代替财政专项补助，不得以新农合资金兑换其他专项资金或填补其他资金缺口。计划生育后遗症、并发症等不得纳入新农合补偿范围。

第六章 医疗费用补偿程序

第二十六条 参合农民在本区定点医疗机构发生的住院费用、住院分娩费用和普通门诊费用采取与定点医疗机构直接结算的方式补偿，参合农民出院时凭有效身份证明（指身份证或户口簿或公安部门出具的户籍证明）在定点医疗机构新农合结算窗口办理补偿手续，定点医疗机构进行审核并当场兑现补偿金。

第二十七条 经区合管中心审核，对不符合新农合政策规定的补偿费用，新农合基金不予支付，该费用由定点医疗机构承担;对补偿不足的费用,其差额部分由区合管中心直接转到乡镇街道办事处合管站或分中心,由合管站或分中心负责兑现给参合对象。

第二十八条 区合管中心在拨付医疗机构补偿金时,先按应拨补偿金总额的90%拨付,预留10%作为管理保证金,年终根据考核情况拨付。实行住院总额预算管理的试点医疗机构按总额预算管理方案执行，具体方案另文下达。

第二十九条 参合人员临时外出急诊住院，须在入院之日起3日内向区合管中心申请备案（备案电话0563－2829817、2829335）。费用先由个人支付，治疗终结后，凭有效身份证明、出院小结、医疗费用发票原件和清单等相关住院材料以及外出或急诊证明材料，到区合管中心或乡镇分中心办理补偿手续。

第三十条 外出务工（居住）的参合人员，需在当地一级以上公立医疗机构住院的，须在入院之日起7日内向区合管中心申请备案（备案电话0563－2829817、2829335），费用先由个人支付，治疗终结时，出具有效身份证明、出院小结、医疗费用发票原件和清单等相关住院材料以及外出务工或居住证明，到区合管中心办理补偿手续。就诊医疗机构如为民营医疗机构，应出示该民营医疗机构被批准为当地（省、市、县、区）定点医疗机构的证明文书复印件，否则发生的医药费用不予补偿。

第三十一条 慢性病门诊费用先由个人支付，发生费用后凭有效身份证明、《慢性病就诊证》、处方或清单、医疗费用发票原件等材料，在规定时间内到指定地点办理补偿手续。

第三十二条 医药费用发票补偿时限。

当年符合规定要求的医药费用最迟到次年12月31日前结报，隔年医药费用不予办理补偿手续。符合规定要求的外伤医药费用以住院发票日期算起一年内必须办理补偿结算手续。

第三十三条 普通门诊费用补偿持有效身份证明在门诊统筹定点医疗机构指定窗口办理补偿手续。

第三十四条 补偿对象领取补偿金须持本人有效身份证明，特殊情况本人不能亲自办理的，仅限其直系亲属或委

托村协管员办理，代办时还须提供代办人员的有效身份证明。

第七章 医疗服务和就诊管理

第三十五条 定点医疗机构管理。

定点医疗机构由区合管中心评审拟定，报区合管办研究确定，按《安徽省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》对定点医疗机构明确责任、权力和义务，实施动态管理。区合管中心与定点医疗机构签订医疗服务协议，使用新农合专用处方。区合管办组织临床专家，定期对定点医疗机构进行督查。

第三十六条 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构对不设起付线病人的收治人数占出院病人的总数的比例分别不得超过15%、10%、5%、5%、5%。超过规定比例的住院人次的所有费用，由收治医院承担患者的报销待遇。

第三十七条 参合农民应遵守新农合的各项规章制度，在本区范围内各定点医疗机构就医，不得将身份证转借他人就诊，不得授意医护人员作假，伪造身份证、医药费发票、病历、处方等。

定点医疗机构在收治参合农民时，要认真核对其有效身份证明姓名、相貌等，确认真实身份后方可按新农合病人收治，坚决杜绝冒用他人的身份证就诊。

第三十八条 在定点医疗机构住院治疗的参合病人，要遵循逐级转诊的原则，应以市区外三级医疗机构为转诊目标，由区级及区级以上定点医疗机构开具转院证明，经分管院长签字，在入院日前到区合管中心办理备案和审批手续后方可转院。出院后，凭转院证明、有效身份证明、医药费发票原件、清单、出院小结等资料到区合管中心或乡镇分中心办理费用补偿。若急需转市区外医疗机构就诊，自入院日起3日内向区合管中心（0563—2829817、2829335）办理备案手续，实施补偿时需提供急诊证明材料。

第三十九条 各定点医疗机构医务人员要加强对新农合有关政策和规定的宣传，严格遵守有关规章制度，转变医疗服务观念，增强费用控制意识。要坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费。严格执行《药品目录》和《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务实施范围》（皖卫农„2006‟128号），各定点医疗机构住院次均费用不能超过上年度的6％。乡镇级定点医疗机构不得使用目录外药品，可补偿费用比例不低于95%，住院实际补偿比不低于70％；市区级定点医疗机构目录外用药不超过10％，可补偿费用比例不低于85%，住院实际补偿比不低于60％。住院次均费用及其增长率、可补偿住院费用占总费用比例、住院实际补偿比是拨付新农合基金及风险保证金的重要参考指标。门诊一次用药量控制在3日

量内（慢性病控制在2周内），出院带药量控制在7日内，切实为参保人员提供优质、高效、低耗、便捷的医疗服务。

第四十条 各类各级定点医疗机构2015年住院次均“三费”（药费、检查化验费、材料费）同比涨幅控制在8%以内，超过8%以上的部分，从即时结报垫付款或总额预算中扣减。扣减计算办法如下：不支付某医疗机构的“三费”费用＝（该医疗机构次均“三费”涨幅-8）%×2015年度（或某季度）该医疗机构的参合住院人次数×该医疗机构2015年度（或某季度）次均三费。

执行按病种付费支付方式改革的病例不纳入统计与计算范围。

第四十一条 各类各级定点医疗机构要严格控制滥收病人住院、小病大治。根据省卫生计生委文件要求，将按照乡镇卫生院床位数的65倍设臵各乡镇卫生院年度住院人次数上限，超出住院人次上限的住院补偿，新农合基金不予支付，由乡镇卫生院承担，从即时结垫付款中扣减，其它一级医疗机构比照执行。

第四十二条 宣州区新型农村合作医疗管理委员会办公室研究确定的定点医疗机构，发给定点医疗机构铜牌，制作《宣城市宣州区新型农村合作医疗宣传栏》。各定点医疗机构要将铜牌和《宣传栏》悬挂于醒目处，以方便参合农民就医。

第八章 奖 惩

第四十三条 对在实施新农合工作中做出显著成绩的单位和个人，区政府或宣州区新型农村合作医疗管理委员会办公室给予表彰和奖励。

第四十四条 卫生行政部门会同有关部门对违反本方案及相关配套规定的行为进行查处，对经办机构工作人员及医疗机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成重大影响和严重后果者，给予直接责任人党纪、政纪处分或解聘，直至追究单位领导责任。触犯刑律的，移送司法部门依法追究刑事责任。

第四十五条 定点医疗机构不遵守管理规定，导致管理混乱，服务质量低下，区合管办将按《安徽省定点医疗机构管理办法(试行)》等相关规定予以处罚。

第四十六条 参合人员不遵守管理规定、弄虚作假、虚报冒领的，经查实，除追回损失资金外，全区通报，同时取消当年及次年参合资格；触犯刑律的，移送司法部门依法追究刑事责任。

第九章 附 则

第四十七条 本方案由区合管中心负责解释。

第四十八条 本方案自2015年1月1日起施行，《宣城市宣州区2014年度新型农村合作医疗实施方案》（宣区

政„2013‟207号）同时废止。其它相关文件中与本方案冲突的内容不再执行。