气胸的处理

2008年2月第

28卷第2期　　　　　　　　　　　　　　中国实用内科杂志81

专题笔谈

胸膜疾病诊断治疗新观点

文章编号:1005-2194(2008)02-0081-03

度吸烟者(每日1～12支)气胸发生率比不吸烟者高7倍,重度吸烟者(每日>22支)则高102,(COPD)、肺[1]。

,临床上又将

中图分类号:R5　　文献标志码:A

。、主。现任第三军医大学新桥医院全军呼吸内科研究所所长。兼任全国医学专业学

　

位教育指导委员会委员,中华医学会呼吸病学分会常委、内科学会常委,全军医学会呼吸内科专业委员会主任委员等职。兼任《中华结核和呼吸杂志》常务编委,《中国呼吸与

危重监护杂志》等杂志副主编,《中华内科杂志》等15家杂志编委等职。曾主持国家与军队各类课题12项。获国家科技进步二、三等奖各1项,军队医疗成果一等奖1项等奖项。主编专著6部,副主编专著2部。曾被评为全国优秀科技工作者,国家级有突出贡献中青年专家。　　关键词:气胸,自发性;治疗;流程图

　　Keywords:pneumothorax,spontaneous;treatment;flowdi2

agram

气胸的处理

姚　伟,钱桂生

型:(1)闭合性(单纯性)气胸:由于气胸后肺萎缩或胸膜腔渗出物将胸膜裂口封闭,气体不能再漏入胸膜腔。胸膜腔内压力高于大气压,经抽气后胸膜腔压力可降至负压。(2)交通性(开放性)气胸:胸膜裂口因胸膜粘连或周围纤维组织固定而持续开放,气体随呼吸自由进出胸膜腔,胸膜腔内压力在大气压上下波动,抽气后压力无变化。(3)张力性(高压性)气胸:胸膜裂口形成单向活瓣,吸气时裂口张开,气体进入胸膜腔,呼气时裂口关闭,气体不能排出,导致胸膜腔积气增加,胸膜腔内压持续升高,抽气至负压后不久即又变成正压。

1　气胸的临床表现

气胸症状的轻重与基础肺疾病、肺功能状况及气胸发生速度、气胸量、临床类型有关。基础肺功能差、气胸发生快、气胸量多、胸腔內压力高等对呼吸及循环影响较大,症状重。常见诱因包括:剧烈咳嗽、用力排便、大笑、突然用力抬重物、呼吸道感染等。

主要症状有:(1)胸痛:与肺萎陷的程度无关,常为突然出现的疼痛,为锐痛、持续性刺痛或刀割样疼痛。(2)呼吸困难:肺功能正常的青壮年在发生单侧闭合性气胸时呼吸困难不明显,往往肺组织压缩达80%～90%时仅在上楼、活动时稍有气促。而COPD患者在少量气胸时即有明显呼吸困难。

主要体征为:气管向健侧移位,患侧胸廓饱满,呼吸动度、触觉语颤减弱,叩诊鼓音,听诊呼吸音减弱或消失等。

2　气胸的影像学检查

211　X线胸片　是诊断气胸的基本检查方法。气胸X线

　　正常胸膜腔是不含气体的密闭潜在性腔隙,气体进入胸膜腔称为气胸。气胸可分为自发性和创伤性气胸,创伤性气胸是胸部直接或间接创伤所致,见于外伤、手术、诊断或治疗操作不当等;自发性气胸则无创伤及其他原因。

自发性气胸可分为原发性(特发性)和继发性两种。原发性气胸患者无肺部疾病基础,多见于瘦高体型的青壮年,胸部CT可发现肺尖部胸膜下大泡或小囊泡,可能与先天性弹力纤维发育不良、肺泡壁弹性减退、细支气管慢性炎症等有关。吸烟与原发性自发性气胸发生率呈正相关,轻

作者单位:第三军医大学新桥医院全军呼吸内科研究所,重庆

400037

胸片的典型表现为无肺纹理的、均匀透亮的胸膜腔积气带,其内侧为肺压缩边缘线。COPD患者有严重肺气肿、气胸量较少时X线胸片检查易漏诊。

根据X线胸片进行气胸量的估算往往较真实值偏低。英国胸科学会2003年自发性气胸治疗指南中采用了较为简单易行的计算公式,气胸量(%)=(单侧胸廓直径的立方-单侧肺直径的立方)/单侧胸廓直径的立方×100%。

通讯作者:钱桂生,电子信箱:[email protected]

82ChineseJournalofPracticalInternalMedicine　　　　　　　　　　　Feb.2008Vol.28No.

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压缩肺边缘距胸廓边缘2cm时,气胸量约为50%。

212　胸部CT　对气胸的诊断较X线胸片敏感,更易将巨

311　保守治疗　症状轻、无明显呼吸困难、气胸量

的闭合性气胸经保守治疗后多可治愈。气体每日吸收约

1125%,故气胸量为20%时,16d左右可吸收。

31111　吸氧　高流量吸氧下气胸每日自行吸收率可提高

大肺大泡与气胸区分开来。主要表现为胸膜腔內低密度气体影,伴有肺组织萎陷改变。高分辨率CT(HRCT)更易发现特发性气胸患者胸膜下小气囊。

3　气胸的治疗

约4倍,气胸量大时吸收率增加更明显,可加速气体的吸收和肺复张。其机制为:提高血中氧分压,使氮气分压下降,从而增加胸膜腔与血液间的氮气分压差,促进胸膜腔內氮气向血液转运,而氧气则可为组织利用而吸收,从而促进肺复张。

吸氧方法(1):以下吸氧浓度。

(2):～Lin、高流量氧。()(HFJV)60～100/min,脉冲式

治疗原则为排气减压,使肺尽早复张,同时治疗原发病,减少复发。根据2003年英国胸科学会自发性气胸治疗指南,制订了相应的自发性气胸治疗流程图(图1和图

2)

[2]

。

,L/min,优点为频率高、潮气量小,不干,,对心脏排血功能影,有利于破口的闭合并纠正纵隔气肿对心脏的正压作用而恢复心功能,迅速纠正缺氧,目前认为是张力性气胸供氧治疗较好的方法。

31112　一般治疗　卧床休息,保持大便通畅,避免因用力

排便导致胸腔内压增高、胸膜裂口再次破开,并酌情使用镇咳、止痛药物。

31113　原发病的治疗　COPD患者应予积极控制感染、解

除气道痉挛等治疗。肺结核患者则应予抗结核治疗。

312　排气治疗　气胸量>20%或有明显呼吸困难等症状

时,需考虑排气治疗。

31211　胸腔穿刺抽气　如无明显胸膜粘连,可经局部常规

消毒和麻醉后,于锁骨中线外第2前肋间、腋前线第3前肋间或腋中线第3～4肋间穿刺抽气,有粘连或局限性气胸时,应根据影像学资料来判断穿刺点。气胸针接人工气胸箱测压抽气以判断气胸类型,每次抽气量以

63%,其临床应用价值比较有限,对于单纯性气胸可主要采

用此方法,对于继发性气胸或复发的原发性气胸不主张采用胸腔穿刺抽气。

31212　胸腔闭式引流　是目前治疗各种气胸最常用的方

法。对单纯抽气治疗失败者,或高压性、交通性气胸患者,可行胸腔闭式引流。可置入附有穿刺针芯的柔韧小口径引流管(12～16F导管或8～10F中心静脉导管或动脉导管)或20～24F胸腔引流管。置入管径的大小与持续漏气的可能性及漏气量多少有关。研究表明,大口径引流管

(20～24F)治疗效果并不优于小口径引流管(10～14F),

而小口径引流管可减少患者痛苦,减轻对组织的损伤,操作及使用更为方便[3]。

传统主张在引流后当漏气不止或肺未能复张时,应持续负压吸引5～7d。但有研究发现,当漏气时间>48h,无论原发或继发性气胸,即使延长胸管引流和吸引时间也很

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难使漏气停止。故对于胸管引流48～72h后漏气仍未停止者,应采取更为积极的治疗措施,如胸腔镜或开胸手术治疗。

撤除胸腔引流管的时机:通常在胸部影像学检查证实肺复张,停止漏气后24h夹闭引流管,观察24h后X线胸片检查无气胸时即可拔除引流管。

31213　持续负压吸引排气　肺复张过快可能导致复张性

31411　适应证　复发性气胸、双侧气胸、长期漏气不止或

胸膜增厚致肺膨胀不全、广泛胸膜粘连者;从事高危职业者

(如飞行员或潜水员)虽初次发生气胸也应考虑手术治疗。31412　手术方式　常采用的方式为开胸手术或电视胸腔

镜(VATS)手术治疗。近年来,随着微创技术的迅速发展、胸腔镜手术器械及麻醉技术的提高,自发性气胸的治疗有了新的改观。电视胸腔镜治疗自发性气胸具有创伤小、出血量少、并发症少、住院时间短、术后恢复快等特点,在自发。利用胸,同时可以查,、胸膜4　、肺大泡缝扎、切除或修

肺水肿发生,因此胸腔闭式引流24h内应避免负压吸引。胸腔闭式引流5～7d仍有气泡溢出,说明破口未愈合,可加用持续负压吸引,一般负压为3～14cmH2O

(1cmH2O=01098kPa),不超过20cmH2O。负压吸引对80%～90%患者有效。

313　胸膜粘连术　是治疗自发性气胸,气胸复发常用而有效的治疗方法[4],,气胸复发率(约)31311　:(1)胸腔闭

、胸膜剥脱或喷洒粘连剂等以增加疗效,减少复发。

315　特殊类型自发性气胸的治疗

31511　血气胸　自发性气胸患者可合并胸腔内出血,称为

:。气胸患者胸腔置入引流管,待肺基本复张后,经引流管注入粘连剂,患者变换体位,夹闭引流管2h后接负压吸引,肺复张后拔管。(2)胸腔镜胸膜粘连法:常用方法有:①经胸腔镜胸膜摩擦或壁层胸膜剥脱术,此为最常用的胸膜融合技术。②内镜下用氩气电凝刀、激光刀等烧灼顶部壁层胸膜,其效果较胸膜摩擦法差。③经胸腔镜注入或喷洒滑石粉、OB医用生物胶等。(3)开胸胸膜粘连法:适用于复发性气胸、血气胸、张力性气胸闭式引流失败、胸膜增厚致肺膨胀不全、支气管胸膜瘘等。常用方法有摩擦壁层胸膜、壁层胸膜剥脱术、胸膜腔内喷洒滑石粉等。

31312　常用粘连剂　常用的粘连剂包括:(1)滑石粉:20

血气胸,原因多见于肺大泡破裂或胸膜粘连带断裂,壁层胸膜血供来自体循环,粘连带血管破裂后出血往往非常迅猛或难以自行止血。治疗除依照气胸处理原则外,还应注意补液、防治休克发生,行胸腔穿刺或闭式引流排除积血,预防胸腔内感染发生。对活动性胸腔内出血患者应及时进行开胸探查,清除积血、缝扎破裂血管、修补破损肺组织等。

31512　月经性气胸　为气胸与月经相伴出现的一种气胸。

通常在30岁左右首发,呼吸道症状常在月经来潮24～48h后出现,气胸多见于右侧。发病机制可能与胸膜下子宫内膜异位种植或膈肌、食管裂孔的先天缺损有关。治疗应个体化,年龄较大不需生育者,可使用抑制排卵药物,如丹那唑、安宫黄体酮或黄体酮等;如患者计划妊娠或不能使用上述药物,则可采用胸膜粘连术和手术治疗,其中手术治疗包括膈肌缺孔修补、胸膜下大泡切除、卵巢部分切除以及输卵管结扎术等。参考文献

[1]MasonRJ,MurrayJF,CourtneyBV,etal.MurrayandNadelπstext2

bookofrespiratorymedicine[M].4thed.Philadelphia:Saunders,2005:1961-1973.

[2]HenryM,ArnoldT,HarveyJ.OnbehalfoftheBTSPleuralDis2

easeGroup,asubgroupoftheBTSStandardsofCareCommittee.BTSguidelinesforthemanagementofspontaneouspneumothorax[J].Thorax,2003,58(S2):39-52.

[3]BaumannMH,StrangeC,HeffnerJE,etal.Managementofsponta2

neouspneumothorax:anAmericanCollegeofChestPhysiciansDelphiconsensusstatement[J].Chest,2001,119(2):590-602.[4]BaumannMH.Pneumothorax[J].SeminRespirCritCareMed,

2001,22(6):647-656.

2007-09-27收稿　本文编辑:朱冰梅

世纪40年代开始用于气胸的治疗,是最为有效的粘连剂之一。其成份为三硅酸盐,作用机制为物理性刺激胸膜产生炎症反应,形成肉芽肿和纤维化,从而引起胸膜永久性粘连。常用剂量为每次2～4g,以干粉喷洒或混悬剂注入胸腔。剂量过大可导致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。(2)四环素针剂:是特发性或继发性自发性气胸首选的胸膜粘连剂,为强酸性药物,可胸腔内注入或滴入,剂量为每次

500～1500mg,气胸复发率为10%～20%。目前国内已很

少使用,仅德国等少数国家生产。(3)多西环素、米诺环素:临床效果与四环素接近,但价格较贵,剂量分别为250～

2000mg和300mg。(4)ZT、OB医用胶:在胸腔镜直视下,

发现胸膜漏口后以ZT或OB医用胶局部喷涂,能在组织表面瞬间融合固化成膜,从而封闭脏层胸膜破口。所形成的膜韧性好,组织相容性好,降解速度慢,对肺大泡或胸膜粘连所致破口不能闭合者均有良好疗效。

314　手术治疗　手术治疗的复发率为1%～5%,明显低

于内科治疗。