账 务 查 询 申 明 书

丹 卡 账 务 查 询 申 明 书 牡丹卡账务查询申明书附表1： 牡牡丹卡账务查询申明书

Transaction Inquiry Form

附表2：Attachment 2

非人交易加说 非本人交易附加说明非本本人交易附附加说明明

S u p p l l l e m e n t r y S t a t e e n t o n N o n -c a r d h o l l l d e r T r a n s a c t i i i o n s S u p p e m e n t a r y S t a t e m e n t o n N o n -c a r d h o d e r T r a n s a c t o n s S u p p e m e n t a a r y S t a t e m m e n t o n N o n -c a r d h o d e r T r a n s a c t o n s

中国工商银行：

ICBC,

本人所持卡号 卡片有效期 ，现申明在 （日期） （国家或地区） (商户名称) 交易总额为 的交易非本人交易，即交易非本人所

为，本人拒绝支付上述款项，请予以调查处理。

My card number is ____________ and the card is valid until_______. I hereby state that the transaction

dated on ________ in ________ (country or region) with ________ (name of merchant) totaling ________

(volume) is not made by myself. It is a non-cardholder transaction. I hereby refuse to pay for the abovementioned

transaction. Please investigate and handle it.

交易发生时本人身处的国家（地区）为 ，城市为 ，未曾参与上述交易，对

此本人愿意提供证据予以证明。

When the transaction was made, I was in ______ (city) of ______ (country or region) and was not involved

in the abovementioned transaction. I am willing to provide evidence to prove it.

对具体情况的说明：

Detailed explanation:

本人陈述：上述情况属实，本人愿意承担由此产生的一切法律后果。

Personal statement: the above information is true and I am willing to take any legal consequences incurred.

本人签名：

Sign here:_________

年 月 日

Date: ____________