[患者安全]压力性损伤(褥疮)的预防

Preventing pressure injuries

编译自QuickSafety - Issue 25 July 2016，The Joint Commission

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【问题】

压力性损伤是一个严重的健康问题，是医疗机构每天都会面对的挑战。压力性损伤不仅会带来高昂的医疗费用，而且对患者的生活也带来极大的不便，对照护者的照护能力也是考验。

长期以来预防压力性损伤都是一件困难的事情，对医护人员如此，对健康保健业亦是如此，这是因为在不同机构的其发生率不同，而且还可以预防。发生了压力性溃疡或者压力性损伤会阻碍患者机能的恢复，可能伴发疼痛和感染，从而延长住院时间。一般来说压力性损伤的发生提示病人的预后较差，对某些患者可能促成更快死亡。此外，目前美国医院评审联合委员会已将3期、4期压力性溃疡（见下文的定义）认定为患者安全警讯事件。

压力性损伤在高危患者中交常见，如老年人和重病患者。重症监护的患者也易发生压力性溃疡，这是因为这些患者在诊疗中使用了大量医疗器械、血管活性药物，血流动力学也不稳定。

2008年，美国医疗保险和救助中心（centers for medicareand medicaid services , CMS)宣布不再为医院获得性压力性溃疡支付额外的经费。虽然压力性溃疡的治疗昂贵，但是我们可以通过实践循证护理来预防发生压力性溃疡。

【新术语及定义】

压力性溃疡又被称为褥疮性溃疡、褥疮、压疮。2016年4月，美国国家压疮咨询委员会(national pressure ulcer advisory panel, NPUAP)将其损伤分期系统中“压力性溃疡”这一术语更改为“压力性损伤”，以此来同时体现表皮完整和表皮溃烂的损伤。在以前的分期系统中，1期压疮和“深部组织损伤”指的是表皮完整的局部组织损伤，而其他分期指的是开放性溃疡。由于所有的分期都将损伤纳入“压力性溃疡”的范畴，这导致了一些混淆。

NPUAP宣布的其他修改，包括使用现行的阿拉伯数字（stage 1,2,3）取代以前的罗马数字（I,II,III）。将“可疑”一词从先前的“可疑深部组织损伤”这一诊断性称号中去除。同时其他一些压力性损伤也被纳入定义范畴，包括医疗器械相关压力性损伤和黏膜压力性损伤。

将压力性损伤进行分期以定义组织损伤的程度。NPUAP最近更新的分期系统也包括对以下术语的定义：

压力性损伤  指局部的皮肤或皮下软组织损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗器械相关的位置。压力性损伤是皮肤完整的或开放性溃疡的损伤，并可能伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。皮肤软组织对压力和剪切力的耐受性受环境、营养、灌注、合并症和软组织的条件的影响。

1期压力性损伤：指压时红斑不变白，且皮肤完整 局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。

2期压力性损伤：部分皮层缺失伴真皮层暴露  部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的血清性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致的。该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤(moisture-associated skin damage, MASD)，比如失禁性皮炎(incontinence-associated dermatitis, IAD)，皱褶处皮炎(intertriginous dermatitis, ITD)，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤(medical adhesive-related skin injury, MARSI)或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。

3期压力性损伤：全层皮肤缺失 全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。

4期压力性损伤：全层皮肤和组织缺失  全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。

不可分期压力性损伤：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖  全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。

深部组织压力性损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色  完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。

医疗器械相关压力性损伤 （该概念描述了损伤的原因）。医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。

粘膜压力性损伤  由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。

【预防方法】

如何预防压力性损伤是健康照护机构关心的事情，许多医务人员认为压力性损伤的发生不仅仅是护理的责任，而是整个照护系统的问题。优化整个照护过程，重视预防才能帮助病人避免这些不必要的损害，甚至死亡。

压力性损伤的预防需要多方面的综合照护。压力性损伤的预防工作一部分是常规性的工作，而有一部分工作则是针对每一个病人的存在特殊风险进行个体化干预。即使某一名医务人员能力再强，也难以单独完成工作，而且也不能避免所有压力性损伤的发生。所以，预防压力性损伤需要许多医务人员的共同参与，包括成立多学科的团队来制定和实施照护计划。为了实现人员间的协调合作，高质量的预防工作需要团队文化以及操作实践来促进团队工作和相互交流，同时还需要医务人员个人的技术经验。

所以，我们需要建立一个致力于改变现存工作模式的系统来提高预防压力性损伤的工作质量。优化整个照护过程，并且重视以上问题来预防下一个压力性损伤的发生，拯救下一个病人。

以下大部分预防方法参考了NPUAP提出的 “压力性损伤预防要点”。

风险评估  预防工作的第一步。风险评估越早，处理风险越快。

尽早使用结构化风险评估工具来识别、发现患者存在的风险

鉴别其他风险因素对压疮的影响，包括已经发生的压力性损伤和其他疾病（如：糖尿病、血管问题）

例行风险再评价并寻找需要干预的地方

在风险评估的基础上制定照护计划，确认需要干预的问题及其优先级别

皮肤护理 保护并监测患者的皮肤情况是一项重要工作，它不仅可以预防压疮，而且可以尽早发现1期压疮并在其加重前给与治疗。

入院时检查皮肤，并且至少每天一次检查压力性损伤的情况

评价压力点、温度以及医疗器械下皮肤的情况

失禁后及时清理皮肤，使用皮肤清洁剂，平衡皮肤pH值，以及使用护肤液

避免患者的压力性损伤处再次受压

营养  住院患者存在着营养不良的极大风险

使用行之有效的工具来评价患者的营养不良风险

注册营养师和营养学专家介入到营养不良风险的患者中

常规评价患者体重以及其口服、肠内、肠外摄入的营养是否足够

为有适应症的患者补充额外的营养

体位与活动 活动受限是造成压力性损伤的重要因素，活动受限可能是以下几个原因引起的，比如：年龄、一般健康状况不佳、镇静、瘫痪和昏迷。

若无禁忌症，对存在此风险的患者进行翻身和改变体位

为患者制定翻身和改变体位的时间表

如果需要将患者置于任何支撑平面时，可考虑使用减轻压力的设备

根据患者的体型、活动受限的程度、剪切力、皮肤湿度和灌注来选择患者的支撑平面

监测，训练和领导支持 如果没有正确的监测、训练以及足够领导支持，任何形式的质量改进工作都会举步维艰。

监测压力性损伤的流行情况及发生率

对多学科小组的每一名成员进行教育和训练。保证他们清楚照护计划，而且所有的照护均在患者的病历中记录

保证领导的支持，得到监督并分配予足够的资源

【原文】

https://www.jointcommission.org/assets/1/23/Quick_Safety_Issue_25_July_20161.PDF

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翻译 张  舒 重庆医科大学附属第一医院肝胆外科

审校 肖明朝 重庆医科大学附属第一医院泌尿外科