高血压的中西医诊疗--规范
高血压的中西医诊疗规范 (风眩)
高血压是指体循环动脉压升高为主要特征的临床综合症,可分为原发性和继发性两类。原因不明者,称之为原发性高血压,又称 高血压病,占高血压患者的95%以上。属于中医“眩晕”、“头痛”等病范畴。
【诊断标准】
一、西医诊断标准
(一) 缓进型高血压病。约半数病人无明显症状,致使在体格检查或因其它疾病就医时才发现有高血压,少数病
人则在发生心、脑、肾等器官的并发症时才明确高血压病的诊断。
(二) 急进型高血压。其表现基本上与缓进型高血压病相似,但症状如头痛等明显,病情严重、发展迅速、视网
膜病变和肾功能很快衰竭等特点。常于数月至1-2年内出现严重的脑、心、肾损害,发生脑血管意外、心力衰竭和尿毒症。并常有视力模糊或失明,,最后多因尿毒症而死亡,但也可死于脑血管意外或心力衰竭。 (三) 高血压危重症
1、高血压危象。病人出现剧烈头痛、头晕、眩晕,亦可有恶心、呕吐、胸闷、心悸、气急、视力模糊、腹痛、尿频、尿少、排尿困难等。有的伴随自主神经紊乱症状,如发热、口干、出汗、兴奋、皮肤潮红或面色苍白、手足发抖等;严重者,尤其在伴有靶器官病变时,可出现心绞痛、肺水肿、肾功能衰弱、高血压脑病等。发作一般历时短暂,控制血压后, 病情可迅速缓解。
2、高血压脑病。剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、烦躁不安、脉搏多慢而有力,可有呼吸困难或减慢、视力障碍、黑蒙、抽搐、意识模糊、甚至昏迷,也可出现暂时性偏瘫、失语、偏身感觉障碍等。
WHO/ISH高血压治疗指南中高血压定义为,未服抗高血压药物情况下,收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。
(四) 【实验室及其他检查】
1、实验室检查可帮助原发性高血压病的诊断和分型,了解靶器官的功能状态,尚有利于治疗时正确选择药物。血尿常规、肾功能、尿酸、血脂、血糖、电解质(尤其血钾)、心电图、胸部X 线和眼底检查应作为本病病人的常规检查。
2、推荐检查项目: 超声心动图、动态血压监测(ABPM )、颈动脉和股动脉超声、餐后血糖、C 反应蛋白、微量白蛋白尿。
3、 怀疑继发性高血压者,应查肾和肾上腺超声、CT 或MRI 。
(五) 1、高血压分级:
1级高血压(轻度) 140~159 90~99
亚组:临界高血压 140~159 90~94
2级高血压(中度) 160~179 100~109
3级高血压(重度) ≥180 ≥110
单纯收缩期高血压 ≥140
II 组:临界收缩期高血压 140~149
患者血压在收缩压与舒张压属不同级别时,应按两者中较高的级别分类
2、高血压分组
1.低危组:男性年龄小于55岁,女性年龄小于65岁,高血压1级,无其它危险因素者,属低危组。典型情况下,10年随访中患者发生主要心血管事件的危险小于15%。临界高血压患者的危险尤低。
2.中危组:高血压2级或1~2级危险因素。病人应否给予药物治疗,开始药物治疗前应经长时间的观察,医生需予十分缜密的判断。典型情况下,该组患者随后10年内发生方要心血管事件的危险约15~20%。若患者属高血压1级,兼有一种危险因素,10牛肉发生心血管事件危险约15%。
3.高危组:高血压水平属1级或2级,兼有3种或更多危险因素。兼患糖尿病或靶器官损伤患者或高血压水平属3级,无其他危险因素患者属高危组,典型情况下,他们随后10年发生主要心血管事件的危险约20~30%。
4.很高危组:高血压3级同时有1种以上危险因素或TOD ,或高血压1~级并有临床相关疾病。
二、中医诊断标准
高血压病属中医“眩晕”、“头痛”、“肝风”、“肝阳”等病证的范畴。病症见:头痛、头晕、面红、目赤、急躁易
怒、肢体麻木,甚则出现口眼歪斜,半身不遂。
三、辨证论治
1.肝火上炎型
症侯:头晕、头痛、面红、目赤、烦躁、易怒、口干苦、尿赤、便秘、舌红、苔黄、脉弦数。
治法:清肝泻火。
方药:龙胆泻肝汤加减
龙胆草6g 柴胡12g 泽泻12g 车前子9g 生地黄9g 当归3g 栀子9g 黄芩9g 甘草6g
中成药:1、当归龙荟丸 口服 20丸 一日一次 2、泻青丸 口服 1丸 一日一次
2.阴虚阳亢型
症侯:以眩晕、耳鸣、腰膝酸软、五心烦热为主症,兼见头重脚轻、口燥咽干、两目干涩等症,舌红,苔少,脉细数。 治法:平肝潜阳,清风熄火。
方药:天麻钩藤饮加减
天麻9g 钩藤12g 石决明18g 黄芩9g 桑寄生9g 牛膝12g 杜仲9g 栀子9g 益母草9g 夜交藤9g 茯神12g
中成药:1、清脑降压片,口服,4-6片,一日三次。2、脑立清胶囊,口服,3粒。一日两次。
3.气血两虚型
症侯:眩晕时作,头痛,耳鸣,心悸,气短乏力,口干心烦,失眠,多梦,面色淡白、自汗或盗汗,纳呆腹胀等。舌淡或红,苔少,脉细。
治法:补益气血、调养心脾。
方药:归脾汤加减。
党参9g 白术9g 黄芪12g 当归9g 茯神9g 远志6g 酸枣仁12g 龙眼肉12g 大枣10g
4.痰湿内阻型
症侯:眩晕,头痛,头重如裹,心烦,胸闷,食少,呕恶痰涎。苔白腻,脉滑。
治法:祛痰化湿,和胃降浊
方药:半夏白术天麻汤加减
半夏10g 陈皮10g 茯苓10g 白术15g 天麻10g 钩藤15g 甘草6g 珍珠母30g 郁金10g
中成药:眩晕宁片,口服,4-6片,一日三次
【治疗】
西医治疗
1.非药物治疗
①减少热量,膳食平衡,增加运动,BMI 保持20~24。
②合理膳食:减少钠盐,减少膳食脂肪,补充适量优质蛋白质,注意补充钾和钙,多吃蔬菜和水果。
③戒烟、限酒
④增加体力活动
⑤减轻精神压力,保持平衡心理
2.药物治疗
(1)利尿剂 适应证:轻中度高血压,尤其是老年人高血压或并发心力衰竭。禁忌证:痛风。非适应证:糖尿病、高脂血症。用法用量和不良反应:① 双氢氯噻嗪:12.5mg ,每日1~2次;不良反应有低血钾、高血钙、高胆固醇、高血糖;② 吲哒帕胺:1.25~2.5mg ,每日1次;不良反应有低血钾。③ 呋塞米:仅用于并发肾功能衰竭。40~240mg ,每日2~3次。不良反应为低血钾。④ 螺内脂:25~100mg ,每日1次,不良反应有高血钾,男性乳房发育。
(2)β-阻滞剂:适应证:轻中度高血压,伴劳力性心绞痛、心肌梗塞、快速心律失常、心力衰竭。禁忌证:哮喘、慢性阻塞性肺病、周围血管病、II —III 度心脑传导阻滞、周围血管病。非适应证:高甘油三酯血症、I 型糖尿病、体力劳动者。用法用量:① 美托洛尔,50mg ,每日1~2次;② 阿替洛尔25mg ,每日1~2次;③ 比索洛尔2.5~5mg ,每日1次;④ 倍他洛尔5~10mg ,每日1次。
(3)钙拮抗剂:适应证:各种程度高血压,尤其是心绞痛、周围血管病、老年高血压、收缩期高血压、糖耐量减低。禁忌证:妊娠。心脏传导阻滞和心衰禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞时禁用速效二氢吡啶类
钙拮抗剂。用法用量:① 非洛地平缓释片5~10mg ,每日1次;② 硝苯地平控释片30mg ,每日1次;③ 氨氯地平5~10mg ,每日1次;④ 拉西地平4~6mg ,每日1次;⑤ 维拉帕米缓释片120~240mG ,每日1次。不良反应:① 二氢吡啶类有水肿、头痛、潮红;② 非二氢吡啶类有心脏传导阻滞,心功抑制。
(4)血管紧张素转换酶抑制剂 适应证:高血压伴糖尿病,或心功能不全、肾脏损害有蛋白尿,左心室肥厚,心肌梗塞后。禁忌证:妊娠、肾动脉狭窄、肾功能衰竭(血肌酐大于265μol/L或3mg/dl)、高血钾。用法用量:① 卡托普剂,12.5~25mg ,每日2~3次;② 依那普利10~20mg ,每日1~2次;③ 培哚普利4~8mg ,每日1次;④ 西拉普利2.5~5mg ,每日1次;⑤ 苯那普利10~20mg ,每日1次;⑥ 雷米普利2.5~5mg ,每日1次;⑦ 赖诺普利20~40mg ,每日1次。不良反应:咳嗽、高血钾、血管性水肿。
(5)血管紧张素II 受体拮抗剂适应证:同ACE —I 禁忌证:同ACE —I 用法用量:① 氯沙坦50~100mg ,每日1次;② 缬沙坦80~160mg ,每日1次。
3.联合应用:比较合理的配伍为:① ACE—I 或血管紧张素II 受体拮抗剂与利尿剂;② 钙拮抗剂与β-阻滞剂;③ ACE—I 与钙拮抗剂;④ 利尿剂与β-阻滞剂;⑤ α-阻滞剂与β-阻滞剂。
4.高血压急症的治疗:硝普钠0.25~10μg/kg/min IV ,不良反应有恶心、呕吐、肌颤、出汗。硝酸甘油5~100mg/h IV 。酚妥拉明5~15mg IV,不良反应有心动过速、头痛、潮红。利血平0.5~1mg 肌注,IV 。硝苯地平10mg ,口服。必要时60分钟后重复应用。
三、疗效判定标准
1.显效标准
(1)症状消失
(2)无并发症或并发症得到控制
2.好转标准:
(1)症状基本消失
(2)无并发症或并发症基本得到控制
3.无效标准
(1)症状不能控制
(2)出现并发症
4、治愈:血压稳定,症状得到长期有效控制,体征及有关实验室检查基本正常。
四、疗效评定:
治愈率:60%;
好转率:40%;
中医治疗率:20%;
中药参与治疗率89%。
平均住院天数:10天;
平均医疗费:1600元。
中西医结合治疗高血压评价
我院住院病例曰150例,通过治疗行疗效评价:1. 危险性分层决定用药;2. 以分级决定合理小剂量西药个体化优化用药方案;3. 中医辨证分型个体化治疗;4. 提供中西医结合养生调护方案;5. 方案应用方便,易于推广,药物价格低廉,主要药物均为属医保目录药物等特点。同时,提高了病人的依从性,明显减少了西药副作用,显著改善病人的临床症状和体征,提高了高血压治疗的效果,为有效降低和控制高血压,降低心脑血管病的发病率提供方便有效的手段与方法。
脑梗死(中风病) 脑梗死又称缺血性脑卒中,是指由于脑部血液供应障碍,缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺氧缺血性坏死,而出现相应神经功能缺损。包括脑血栓形成、腔隙性脑梗塞和脑栓塞等类型。属于中医学的“中风病”范畴 1 诊断依据:
1.1临床表现: 发病形式:通常在安静状态下血流缓慢时发病,症状可进展数小时甚至数日达到高峰。部分病例在发病前可有TIA 发作,如短暂的肢体麻木、无力等。体征取决于梗死病灶的位置和大小,主要表现为局灶性神经功能缺损的症状和体征,如偏瘫、偏身感觉障碍、认知功能障碍、颅神经麻痹、共济失调等,部分可出现全脑症状和体征,如头痛、恶心呕吐、昏迷和生命体征异常等。
1.2辅助检查:血液分析、凝血功能、血生化、血糖等
1.2.1 颅脑CT 扫描 病灶区呈低密度影。但在发病24小时内脑组织软化程度较轻,或病灶过小、位于脑干、
小脑时CT 扫描常无阳性发现。在发病后48-72小时作CT 扫描则可提高阳性率。
1.2.2 磁共振成像 病灶区显示异常信号。T1加权相呈低信号,T2加权相呈高信号。与CT 相比,磁共振具有显示病灶早,清晰显示小病灶和后颅窝梗死灶,MRI 弥散加权像(DWI )和灌注加权像(PWI )可于缺血早
期20-30分钟发现病变,对溶栓有指导意义。
1.2.3血管造影:DSA 或MRA 可发现血管狭窄和闭塞的部位,可显示动脉炎、动脉崎形等。
1.2.4 多普勒超声检查 颅内、外动脉多普勒超声检查有时可显示动脉管腔狭窄、血流速度增快,可为脑梗死提供依据。
1.3诊断标准:1.3.1可能有前驱症状。安静时发病较多,常在晨间睡醒后发生。症状常在几小时或较长时间内逐渐加重,呈恶化型卒中。意识常保持清醒,而偏瘫失语等方面局灶性神经功能缺失比较明显。发病年龄较高。常有脑动脉粥样硬化和其他器官的动脉硬化。常伴有高血压、糖尿病。1.3.2颅脑CT 扫描 病灶区呈低密度影。但在发病24小时内脑组织软化程度较轻,或病灶过小、位于脑干、小脑时CT 扫描常无阳性发现。在发病后48-72小时作CT 扫描则可提高阳性率。1.3.3磁共振成像 病灶区显示异常信号。T1加权相呈低信号,T2加权相呈高信号。
2 辨证论治:中医认为本病是在气血内虚的基础上,因劳倦内伤、忧思恼怒、饮食不节等诱因,引起脏腑阴阳失调、气血逆乱,导致脑脉痹阻而发病。多数病位较浅,属于中医“中经络”,少数起病即见神志障碍,病位较深,属于中医“中脏腑”,病情重,预后差。
1、 中经络
2.1.1 肝肾阴虚,风阳上扰:头晕头痛,或耳鸣目眩,或腰膝酸软,突然一侧肢体偏瘫,麻木,口眼歪斜,可以伴随语言謇涩,舌红,苔薄白或薄黄,脉弦细数。
治法:平肝熄风,滋养肝肾。
方药: 镇肝熄风汤加减:天冬15克,生龙牡各20克,代赭石15克,龟板15克,白芍15克,玄参15克,川楝子6克,生麦芽10克,怀牛膝15克,茵陈10克,甘草10克。
2.1.2 痰热腑实:突然半身不遂,偏身麻木,口眼歪斜,便秘,或头晕,或痰多,语言謇涩,舌
红,苔黄脉弦滑。多见于急性期
治法:化痰通腑。
方药:星蒌承气汤:胆南星6克,全瓜蒌30克,生大黄9克,芒硝9克,丹参15克
2.1.3 风痰阻络:突然半身不遂,偏身麻木,口眼歪斜,语言謇涩,或头晕,舌暗,苔白腻,脉滑或弦。
治法:息风化痰,活血通络
化痰通络汤加减:半夏9克,白术9克,天麻12克,丹参15克,香附克,胆南星6克,酒大黄6克,三七粉3克
2.1.4 气虚血瘀:半身不遂,偏身麻木,伴有肢体肿胀,畏寒,肢体或屈伸不利,或瘫软,舌淡暗或暗紫,苔腻,脉沉细。多见于恢复期
治法:益气活血。
方药 补阳还五汤:黄芪30克,当归9克,川穹9克,桃仁9克,红花9克,地龙9克,赤芍15克。
2.1.5阴虚风动:半身不遂、肢体麻木、舌强言蹇、心烦失眠、眩晕耳鸣、手足拘急或蠕动、舌红或暗淡、苔少或光剥、脉细弦或数。
治法:育阴息风,活血通络
方药:育阴通络汤加减
生地黄15克 山茱萸9克 钩藤15克 天麻9克 丹参15克 白芍15克
2.2. 中脏腑
1、痰热内痹:突然昏倒、不醒人事、两目斜视或直视、面红目赤、肢体强直、口噤、项强两手握紧拘急、甚则抽搐、角弓反张、舌红或绛、苔黄而燥或焦黑、脉弦滑数。
治法:清热化痰,醒神开窍;
方药:清心宣窍汤加减,配以安宫牛黄丸。
黄连9克;栀子9克;丹参15克;天麻9克;钩藤15克;石菖蒲9克;丹皮9克;羚羊角粉0.6克。
2、痰蒙清窍:突然神昏迷睡、半身不遂、肢体瘫痪不收、面色晦垢、痰涎涌盛、四肢逆冷、舌质暗淡、苔白腻、脉沉滑或缓。
治法:温阳化痰、醒神开窍。
方药:用涤痰汤加减。用温开水化开灌服(或用鼻饲法)苏合香丸
法半夏9克;陈皮9克;茯苓15克;竹茹6克;石菖蒲9克;胆南星6克;枳实9克;丹参15克;甘草9克 天麻9克 钩藤15克。
(4)元气衰败
4、元气衰败:神昏、面色苍白、瞳孔散大、手撒肢逆、二便失禁、气息短促、多汗肤凉、舌淡紫或萎缩、苔白腻、脉散或微。
治法:益气回阳、救阴固脱
方药:立即用大参附汤合生脉散
人参15克 附片9克(先煎) 麦冬10克 五味子10克 黄花15克 龙骨30克 牡蛎30克 山
萸肉10克
3 治疗
3.1.1针灸治疗
中经络者取穴一手足阳明经为主,辅以太阳、少阳经穴,中脏腑脱证者,选用任脉穴为主。用大艾柱灸治疗,痹症者取水沟、十二井穴为主。
中经络者,上肢取肩 、臂臑、曲池、外关、合谷、内关等。下肢取穴环跳、承扶、风市、足三里、血海、委中、阳陵泉、太冲等。吞咽障碍者,加风池、完骨、天柱、天容。语言不利者,加廉泉、金津、玉液、亚门。手持握固者,加八邪、后溪。足内翻者,加丘墟、照海。
4、推拿
半身不遂者,常用学为天宗、肝俞、胆俞、膈腧、肾俞、环跳、阳陵泉、委中、承山、膝眼、解膝、尺泽、曲池、手三里、合谷等。手法采用按、揉、搓、擦等。
肩手综合症者,取穴为合谷、曲池、缺盆、肩 、肩贞、肩井、天宗。手法采用一指禅推、点、按、拿、扳、拔伸、摇、抖、搓。 5、 西医治疗
.1 一般治疗:监测和控制体温、血压、血气和血糖对减轻缺血性脑损害有重要作用。调整血压:血压高于200/120mmHg或可能损害心功能时,应谨慎采用容易控制药量的降压方法,应避免过速降压加重脑缺血。 控制血糖:高血糖将加重脑梗死,应积极处理高血糖,当血糖大于9.0mmol/L时,可在补液时加适量胰岛素。 病情进展期,以卧床为主。预防并发症:对肢瘫或昏迷病人,应按时翻身,尽早开展康复活动,以预防肺栓塞、下肢深静脉血栓形成、褥疮、肌肉痉挛及关节强直等,注意口腔护理,保持大小便通畅。
2、抗凝、抗血小板聚集药物, 扩血管治疗:梗死灶小,无明显脑水肿可用,红色梗塞或低血压禁
用。 3、脱水降颅压:对大面积梗死灶应及时应用脱水剂或外科手术治疗,以减轻脑水肿。
4、脑保护治疗:常用有钙通道拮抗剂、胞二磷胆碱等。
5、 尽早进行规范、全面、个体化的康复治疗,包括肢体、语言、认知、心理等方面。
4 疗效评价标准
治愈:症状及体征消失,基本能独立生活。
好转:症状及体征好转,能扶杖行动或基本生活自理。
未愈:症状及体征无变化。
六、疗效评定:
治愈率:40%
好转率:59%
病死率:1%
中药参与治疗率90%
平均住院天数:15天
平均医疗费:2000元
疗程 1-数月不等。