改良Hardinge手术入路行髋关节置换术

改良Hardinge 手术入路行髋关节置换术

作者：赵宝成 许祖安 陈旭 朱正华 李承球

单位：赵宝成 许祖安 陈旭 朱正华（210037 南京跃进汽车集团公司职工医院骨科）；

李承球（南京大学医学院附属鼓楼医院骨科）

自1993年4月以来作者采用改良Hardinge 手术入路行髋关节置换术82例、82髋。认为此入路有暴露好、操作简便、手术创伤小及术后功能恢复快等优点，现报告如下。 临床资料

一、一般资料 本组82例、82髋。男32例，女50例。年龄56～88岁。手术原因：股骨颈骨折78例（其中新鲜骨折62例，陈旧骨折骨不连16例），股骨头无菌性坏死4例。行人工股骨头置换65例，全髋置换17例。假体非骨水泥固定70例，骨水泥固定12例。患者术后常规卧床3周后扶拐行走，术后4～6周弃拐行走。术后随访4个月～6年，疗效满意，功能恢复均优良，臀中肌肌力均≥Ⅳ级，并有阔筋膜张肌收缩。两下肢不等长均在1厘米以内。本组无髋关节脱位、股骨穿透性骨折、深浅部感染及重要血管神经损伤等并发症。

二、手术方法 患者健侧卧位，作以大转子为中心沿股骨干轴线14厘米长直切口，大转子上下各7厘米（见图1）。将皮下游离，暴露阔筋膜张肌及臀大肌，并在两肌之间纵行切开（见图2）。牵开臀大肌及阔筋膜张肌见臀中肌及股外侧肌。在股骨大转子上4厘米处的臀中肌中后1／3交界处分开肌纤维。用电刀向远侧及腹侧切开附着于大转子上的腱性部分，并继续向远侧于股外侧肌的中央纵行切开（见图3）。臀中肌的前2／3及股外侧肌的前1／2作为一个整体向前牵开。而臀中肌的后1／3及股外侧肌的后1／2仍附于大转子。这时即可暴露臀小肌及关节囊。“ ”形切开关节囊前上部（见图4），于转子间中上部保留一边长约1.5厘米的三角形关节囊附着，以利术后缝合。此时置下肢外旋位以扩大显露，将股骨头从前方取出。置患髋轻度屈曲、内收、外旋位，即可满意地暴露髋臼，完成臼杯置入。再置患髋于充分屈曲、内收、外旋位，可满意地暴露股骨颈和转子部，完成股骨颈截骨、髓腔扩大和假体置入。复位后缝合切口时应尽可能缝合关节囊，因此处有较强的髂股韧带，能效地防止髋关节前脱位。因为保留一三角形关节囊附着，使关节囊缝合变得容易；又因为系“ ”形切开关节囊前上部，故术后较易复位。将前2／3臀中肌及前1／2股外侧肌与后1／3臀中肌及后1／2股外侧肌完整、牢固地缝合，遇张力大时可略内旋、外展下肢，以利下肢外展功能迅速恢复。

讨 论

至今已有很多入路被应用于人工髋关节置换术。其中臀中肌止点切断的侧方入路在暴露

［1］［2］方面被认为优于臀中肌前方或后方入路。1954年Mc Farland等首先提出臀中肌和股

外侧肌的腱性连接构成了下肢外展功能的结构基础，并设计了不切断这一结构的侧方入路，从而避免了干扰外展功能的缺点。自此以后，一些基于这一理论设计和改良的手术入路如

［3］［1］［4］Hardinge （1982）、Mclauchlan （1984）和Dall （1986）相继问世。其中Hardinge

［5，6］［7，8］入路在近几年已得到广泛重视和应用，国内已有这一入路改良的报道，在此基础

上作者将其进一步改良，认为此入路有暴露好、操作简便、创伤小、安全，髋臼及股骨近端

处理容易，术后髋关节功能恢复快等优点。

图1 示改良Hardinge 入路切口线 图2 示阔筋膜张肌及臀大肌之间切开

线 图3 示臀中肌及股外侧肌之间切开

线

图4 示关节囊前上部“人”形切开线

一、该手术入路的优点

1. 暴露好、利于假体定位、固定 该入路是于臀中肌中后1／3及股外侧肌中央切开入

［8］路，不同于原始Hardinge 切口的臀中肌中央切开入路，亦不同于近几年报道的臀中肌前

［7］中1／3及股外侧肌中央切开入路。本组在做髋臼及股骨侧处理时不需过度牵拉即可获得

良好的暴露，有利于假体安装。本组无一例股骨穿透性骨折及假体定位错误。Hardinge 主

［8］张切口上端向后弯曲，便于假体安装。作者认为切口上端向前或向后弯曲，会造成髋臼

前缘或后缘的暴露困难，更重要的是直切口便于延长。本组无明显下肢不等长及假体定位错误，表明该入路暴露好、利于假体定位。

2. 操作简便、创伤小、安全。该入路无需劈开股骨大转子，亦不经过重要血管、神经结构。该切口将臀中肌的前2／3与股外侧肌的前1／2作为一个整体向前牵开，不同于以往报

［8］道的将臀中肌止点及股外侧肌起点切断的入路。该切口不剥离臀中肌的后1／3与股外侧

肌的后1／2部分，当向腹侧切至关节囊基底后，即可进入关节囊外的无血管疏松区。此时

钝性剥离即可暴露关节囊前上部。该入路采用“ ”形切开关节囊，不同于传统的“⊥”形

［8］切开和“∩”形切开，使其不影响暴露的同时，利于术后缝合。因为是切开关节囊前上

部，故利于术后复位。整个暴露过程简单、出血少，一般暴露时间10～15分钟。术中输血0～400毫升。该切口不会损伤臀上神经，有学者解剖了6具尸体11个髋关节，发现臀上神

［8］经位于大转子上10～12厘米。也有学者解剖了14具尸体，测量了臀上神经最下支距大

［7］转子上的距离，认为4厘米是安全的。本组随访结果臀中肌肌力均≥Ⅳ级，并有阔筋膜

张肌收缩，无一例重要血管、神经损伤，因此十分安全。

3. 术后髋关节功能恢复快。该入路因保留了后1／3臀中肌和后1／2股外侧肌的连续性，且术后将其与前2／3臀中肌和前1／2股外侧肌完整、牢固地缝合。因此患者术后3周后可扶拐行走，大部分患者术后4～6周即可弃拐行走。本组患者的早期随访结果均为优良，疗效满意，这与髋关节外展肌力恢复快有直接关系。

二、原始Hardinge 手术入路的局限性及改良方法

［8］ 1. 原始Hardinge 入路上段向后弯曲，虽便于安装假体柄，但增加了髋臼前缘的暴露

困难，且不便于延长。我们将其改为直切口，优点是既便于髋臼前缘的暴露，又可根据需要延长。我们采取侧卧位，使所有手术人员均能看到手术情况，利于配合手术。且侧卧位时可减轻腹腔内容物对腔静脉的压迫，减少术中出血。

［4］ 2. 原始Hardinge 入路是在臀中肌中央分开肌纤维。根据Brash （1955）的解剖资料

提示臀上神经在这一部分分支最多，故在这一部分分开肌纤维对臀上神经的影响最大。文献

［4～6］报道Hardinge 入路有损伤臀上神经导致外展肌力减弱等问题。我们将其改为臀中肌中

［7］后1／3交界处分开肌纤维，且根据国人资料确定大转子顶点上方4厘米内分开臀中肌的

安全区。优点是暴露更好、更安全。

3. 过去常采用“⊥”形切开关节囊，主要问题是手术后不易缝合。以后又有将其改为“∩”

［8］形切开，虽利于术后缝合，但增加了暴露上的难度。我们采用“ ”形切开关节囊，使其在不影响暴露的同时，又利于术后缝合。且因为是切开关节囊前上方，故利于术后复位。