心力衰竭合并房颤患者的药学监护
摘 要
目 的 探讨临床药师对心力衰竭合并房颤患者的药学监护。
方 法 以 1例心力衰竭合并房颤患者为例，临床药师通过协助医生制定个体化治疗方案、开展用药监护、用药教育、疾病进展评估与药物治疗调整，为患者提供药学监护服务。
结 果 通过临床药师的药学服务，优化了药物治疗方案，安全、快速纠正了患者房颤病症， 患者的心衰症状也得到了较好控制。
结 论 临床药师可为心力衰竭合并房颤患者提供药学监护服务，使患者受益。 关键词 药学监护；心力衰竭；房颤
心力衰竭是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，合并房颤病情就更危急。治疗包括强心、利尿、控制心室率和抗凝等治疗。通过参与心力衰竭合并房颤患者的病例，介绍抗凝强度监测、华法林剂量的调整、影响抗凝疗效的主要因素、抗心律失常药物的使用和华法林、地高辛和胺碘酮三个药物的相互作用等信息。指导患者建立自我管理模式、出院指导。
1、病例介绍
患者，女，73岁。右肾盂癌术后化疗后6年余，膀胱癌术后复发再次术后1年，全身多发转移3周期化疗后12天。患者诉胸闷，呼吸困难，乏力，心悸，无头晕，头痛、无畏寒高热。指趾疼痛、麻木，局部红肿症状有较大好转，腰背部无疼痛。已插尿管，昨日引出尿量5800ml 。查体：体温36.7℃, 脉搏132次/min, 呼吸20次/min, 血压122/72mmHg。心率132次/min，律齐，心音强弱不一，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音心，余查体同前。辅助检查：K:3.20mmol/L，凝血功能：PT:16.00Sec，INR:1.28，D-Dimer:0.74mg/L，肝肾心血管功能、血脂：ALB:34.20g/L，CREA:99.00μmol/L，GFR:48.60ml/min/1.7，血常规：RBC:2.82×10^12/L，HGB:97g/L，急查心电图：心房纤颤（室率快速型）完全性右束支传导阻滞。诊 断：心律失常，房颤；心功能不全，心功能级Ⅳ。给予强心、利尿、控制心室率和抗凝等治疗。患者病情平稳后出院。
２、药物治疗过程和药师建议 初始治疗药物见表1。
表1 初始治疗药物
药物
去乙酰毛花苷注射液 地高辛片
呋塞米注射液 低分子肝素钙注射液 华法林片 盐酸胺碘酮注射液 盐酸胺碘酮片
用法用量 0.4mg qd 0.25g qd 10mg qd 4100IU q12h 3mg qd 0.2g tid
给药途径 Iv po Iv IH Po Po
用药时间 2014.3.20 2014.3.21—3.26 2014.3.20—3.21 2014.3.21—3.25 2104.3.21—3.28 2014.3.22—3.26
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