VVI起搏心电图

VVI 起搏心电图

新疆自治区人民医院 2011-4-1

VVI 起搏指心室起搏、心室感知抑制型的起搏方式，VVI 起搏器电极常植入在右室心尖部，电极容易固定。因心室除极的R 波比较高大，故VVI 起搏的感知功能也比较稳定，因此临床上应用最广泛。VVI 起搏是由植入右心室心尖部的电极发放脉冲刺激实现的。由于右心室起搏形成了心房和心室不同步，心室激动收缩顺序异常或称心室不同步，所以VVI 起搏是一种非生理性起搏。

1 VVI起搏心电图基础

心室起搏的心电图表现为在起搏信号后紧跟着一个起搏脉冲引起的心室除极的QRS 波群，QRS 波群宽大畸形与T 波方向相反。起搏信号代表脉冲发生器发放脉冲电流。QRS 波群形态取决于心室起搏的部位。右心室起搏常用部位是右心室心尖部。

1.1 右心室心尖部起搏

电极置于右心室心尖部，右心室心内膜接受电脉冲刺激后，先兴奋右心室，心肌除极顺序自心尖部开始，向左扩散，呈左束支阻滞图形。由于电极在右心室内位置不同，电轴可随电极的位置而变化，一般电轴左偏（–30º～–90º）右心室起搏图形与电极在心腔内的位置及心电生理变异有关，右心室起搏图形大致分两种。

（1）电轴左偏，胸前导联主波向上，Ⅰ导联主波向上，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联主波向下，V 1主波向下，V 5、V 6导联主波向上，与左束支阻滞图形相同。

（2）Ⅰ导联主波向上，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联主波向下，胸前导联主波向下，Q RS 波宽大畸形，T 波与主波方向相反。经有关学者观察右心室起搏后起搏图形以胸前导联主波均向下较为多见。

1.2 右心室流出道起搏

右心室流出道所用的电极不同于一般右心室起搏所用的翼状电极。右心室流出道起搏所用的电极为一种特制的电极，这种电极必须用定位器将电极送入右心室流出道，然后将电极向室间隔方向进行固定。其起搏后的图形不同于右心室心尖部起搏图形，其电轴右偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联R 波向上，Ⅰ、V 5、V 6导联呈左

束支阻滞图形。

1.3 融合波及假性融合波

当心室的一部分被自身冲动所控制，而另一部分由起搏器刺激所激动，便形成室性融合波，它在心电图上的形态不同程度地介于自身QRS 波和起搏的QRS 波之间。产生室性融合波的条件是起搏器的逸搏间期终止于心电图上QRS 波起始部以后，而在起搏器感知的时刻（此时在QRS 波之间）之前，并且此时电极周围的右心室心肌还没有被自左心室传来的冲动所激动而处于不应期。所谓假性融合波是心电图上有一个刺激信号重叠在一个自身QRS 波上。这个刺激信号显然没有激动心室。这意味着“融合”只发生在心电图记录纸上，而不发生在心腔内。其解释是起搏器的逸搏间期也在QRS 波起始之后和发生感知的时刻之前结束，不过此时电极周围的右室肌已经处于有效不应期。也就是说，电极周围的心肌已被自身冲动所除极，但起搏器尚未感知。

1.4 “正常化”及“趋向正常化”室性融合波

正常情况下，右心室心尖部起搏时，起搏后呈左束支传导阻滞图形。但在完全性右束支阻滞患者中，有时可见起搏-夺获的室性融合波形态变窄，形成“正常化”或“趋向正常化”的室性融合波。其机理是原有右束支传导阻滞患者，正常窦性激动只能沿左束支下传使左心室除极，在左心室除极过程中，位于右心室的电极也发出脉冲，此时两侧心室同时或几乎同时进行除极，心室除极与正常情况除极相似，QRS 波形态变为“正常”或“趋向正常”。

2 VVI起搏器的计时周期

2.1 起搏间期

是指起搏器以心室按需（VVI ）方式工作时，连续两个刺激信号间的时距。

2.2 逸搏间期

是指刺激信号与其前的自身心室搏动之间的时距，逸搏间期应当自被感知的QRS 波初始部测至其后的那个刺激信号。理论上自动起搏间期应等于逸搏间期。但在实际的心电图上，逸搏间期略长于基础起搏间期，这是因为起搏器的感知并非发生在QRS 波群的起始部。另一个因素是激动到达感知电极所在部位心肌需要一定的时间。

2.3 频率滞后

频率滞后是一个可程控的参数，其意是受自身 QRS波抑制的按需心室起搏器重新开始发放脉冲时的临界频率，要比它连续发放刺激脉冲的频率低些。换言

之，起搏器的逸搏间期长于起搏间期。例如选定起搏器的基础频率为60次/min，滞后频率为50次/min，那么，起搏器一旦被抑制，它在自身心律高于50次/min 之前将不释放出刺激脉冲，仅当自身心律降至50次/min以下时，才开始以60次/min的频率进行起搏。这是每分钟10次搏动的滞后。频率滞后这个特性的好处是允许病人的心率在起搏器发放刺激脉冲之前有较长的变化余地，从而较近似模拟正常心脏功能。如果起搏器的逸搏间期长于基础起搏间期，称为负性频率滞后；短于起搏间期称为正性滞后；等于起搏间期为无滞后。滞后频率或间期可程控。

2.4 不应期

又称心室不应期或反拗期。脉冲发生器在发放一次电脉冲后或在感知一次自身心律的QRS 波后，感知放大器关闭，不感知任何心电信号的间期，不应期范围通常设置为300ms 左右。不应期的设置是为了防止感知起搏脉冲本身，起搏的极化电位以及T 波。

2.5 磁铁频率

是指进行磁铁试验时起搏器的起搏频率，此时的起搏模式为VOO 。磁铁频率试验的作用包括：①显示起搏功能；②测试电池状态。

3 VVI起搏器正常心电图表现

3.1 起搏功能

VVI 起搏器的起搏功能是指不论出现何种心律失常，只要引起长R-R 间期，起搏器可按照自身设置的频率发出脉冲刺激，其后有相应宽大畸形QRS 波，可通过起搏脉冲信号后有无相应宽大畸形的QRS 波来判断刺激是否夺获心室。当自身心率与起搏心率相近时便会形成不同程度的室性融合波。

3.2 感知功能

VVI 起搏器的感知功能是通过起搏功能来间接反映的，例如当心室夺获或出现异位QRS 波（室早）时，心室电极即感知QRS 波，抑制心室起搏脉冲的发放，并以自身QRS 波为起点，以起搏间期的时距向后顺延。称为起搏器节律重整。如自身心室率连续超过设置的起搏频率时，起搏器可处于连续的感知和节律重整状态，心电图上可暂时表现为“静止状态”。另外，起搏器有滞后功能时，出现自身QRS 波下传时，起搏脉冲向后顺延的时距以逸搏间期为准，而不以起搏间期为

准。如自身心室率慢于起搏频率，心室完全由起搏器控制，那么感知功能是否正常则难以判断。

4 VVI起搏器异常心电图表现

4.1 起搏功能障碍

起搏功能障碍主要表现为不起搏或间歇性起搏，亦即起搏刺激不能有效地夺获心室。心电图表现为仅有起搏信号，但其后无QRS 波，或起搏脉冲后虽有QRS 波，但其起搏间期长于基础设置的起搏间期或逸搏间期。起搏间期延长可见于起搏器感知过度，例如误感知T 波或肌电信号等。还可见电池耗竭、电极脱位、电极导线断裂以及电极导线与起搏器插口松动等。

4.2 感知功能障碍

感知功能障碍可分为感知不足和感知过度。

4.2.1 感知不足

指起搏器对心脏自身发出的QRS 波（或室早）不能感知，仍按设置的基础起搏频率发放起搏脉冲，多由起搏器感知值设置不当，或电极导线发生故障等情况引起。

4.2.2 感知过度

当起搏器感知灵敏度过高或体内外信号过强时，可被心室电极误感知，可以抑制VVI 起搏器起搏脉冲的发放，表现为起搏的暂停或起搏间期延长。多见于T 波或肌电干扰的感知过度。感知过度大部分都可通过体外程控解决。 5 与起搏器有关的心律失常

5.1 竞争性心律失常

5.1.1 竞争性房室分离

自身心律的窦性激动控制心房，起搏器控制心室，两者形成房室分离。例如三度房室阻滞的患者植入VVI 起搏器，则形成起搏源性的完全性房室分离，而高度房室传导阻滞的病人则形成不完全性房室分离。

5.1.2 竞争性心房脱节

自身心律的激动与心房起搏或心室起搏发放的脉冲刺激连续夺获心房，可形成一系列的房性融合波。

5.1.3 竞争性心室内脱节

窦性频率与VVI 起搏频率相等或几乎相等时，两者的激动在心室内相互干扰，可形成一系列的室性融合波（此时的心室脱节称为干扰性脱节）。

5.1.4 起搏-夺获心律

窦性心动过缓行VVI 起搏时，部分窦性P 波落入相对不应期或应激期时可夺获心室，频发出现时可形成起搏-夺获二联律及起搏-夺获三联律。

5.2 起搏器诱发的心律失常

5.2.1 室房传导

在VVI 起搏的QRS 波后可见逆传P ˉ波，室房传导时间为180～350ms ，最长可达600ms 甚或以上。室房传导可呈1:1、2:1、3:1或文氏型等传导方式。出现室房传导后，心房不是在心室舒张末期加速心室的充盈，而是在房室瓣关闭的情况下有规律地将血液排至肺静脉及腔静脉系统，引起右房压力及肺毛嵌压上升。

5.2.2 反复搏动

房室结双径路的患者安装VVI 起搏器以后可以出现室性反复搏动，表现为心室起搏的QRS 波群-逆行P ˉ波-室上性QRS 波群序列。

5.2.3 房室结内折返性心动过速

VVI 起搏时，激动可沿房室结一条径路传至心房，再沿另一条径路下传心室，完成一次折返，持续性折返将形成房室结内折返性心动过速。

5.2.4 心房扑动或心房颤动

心室起搏的激动逆传入心房，落入心房肌易颤期，可触发心房颤动。