肩胛骨上角区的解剖及临床意义

中国临床解剖学杂志２００７年第２５卷第４期

・・３６１

・应用解剖・

肩胛骨上角区的解剖及临床意义

杨希重１，

王德春１，

沈若武２，

陈晓亮１

２青岛大学医学院解剖学教研室，青岛２６６０２１）

（１青岛大学医学院附属医院骨科，青岛２６６００３；

【摘要】目的：研究肩胛骨上角的解剖学特点及其临床意义。方法：在１６具３２侧成人尸标本上对肩胛骨上角区的肌肉附着、神经走行及其相互关系进行详细观测。结果：斜方肌位于肩胛骨上角处深面筋膜增厚变白，增厚筋膜平均面积为４ｃｍ×２ｃｍ。其中有滑囊出现率１２．５％（４／３２），副神经位于增厚筋膜内的出现率７８．１２％（２５／３２）。副神经距肩胛骨上角最近距离为（２．０±肩胛背神经主干与肩胛提肌交点距肩胛０．６）ｃｍ。骨上角距离为（１．２５±０．３２）ｃｍ。结论：肩胛骨上角复杂肌肉附着及神经走行于肩胛骨上角附近时易造成卡压是肩背痛的解剖学基础。

【关键词】肩胛骨上角；

副神经；

斜方肌；

应用解剖

【中图分类号】（２００７）０４－０３６１－０３Ｒ３２３．４【文献标识码】Ａ【文章编号】１００１－１６５Ｘ

Ａｐｐｌｉｅｄａｎａｔｏｍｙｏｆｓｕｐｅｒｉｏｒａｎｇｌｅｏｆｔｈｅｓｃａｐｕｌａａｎｄｉｔｓｃｌｉｎｉｃａｌｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ

ＹＡＮＧＸｉ－ｚｈｏｎｇ，ＷＡＮＧＤｅ－ｃｈｕｎ，ＳＨＥＮＲｕｏ－ｗｕ，ｅｔａｌ．

ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＳｐｉｎｅＳｕｒｇｅｒｙ，ＴｈｅａｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅｏｆＱｉｎｇｄａｏＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＱｉｎｇｄａｏ，２６６００３Ｃｈｉｎａ

【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏｓｔｕｄｙａｎａｔｏｍｉｃｆｅａｔｕｒｅｓｏｆｓｕｐｅｒｉｏｒａｎｇｌｅｏｆｔｈｅｓｃａｐｕｌａａｎｄｅｘｐｌｏｒｅｉｔｓｃｌｉｎｉｃａｌｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ａｎａｔｏｍｉｃｓｔｒｕｃｔｕｒｅｓｃｏｎｃｅｒｎｉｎｇｗｉｔｈｔｈｅａｒｅａｏｆｓｕｐｅｒｉｏｒａｎｇｌｅｏｆｔｈｅｓｃａｐｕｌａｗｅｒｅｏｂｓｅｒｖｅｄｏｎ１６ａｄｕｌｔｅｍｂａｌｍｅｄｃａｖａｄｖｅｒｓ（３２ｓｉｄｅｓ）．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｈｅｍｅａｎａｒｅａｏｆｔｈｉｃｋｅｎｆａｓｃｉａｕｎｄｅｒｔｒａｐｅｚｉｕｓａｔｓｕｐｅｒｉｏｒａｎｇｌｅｏｆｔｈｅｓｃａｐｕｌａｗａｓａｂｏｕｔ４ｃｍ×２ｃｍ，ｗｉｔｈｔｈｅｐｒｅｓｅｎｃｅｏｆｂｕｒｓａａｂｏｕｔ１２．５％（４／３２）．Ｔｈｅ

０．６）ｃｍ．ｎｅａｒｅｓｔｄｉｓｔａｎｃｅｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｓｐｉｎａｌａｃｃｅｓｓｏｒｙｎｅｒｖｅａｎｄｓｕｐｅｒｉｏｒａｎｇｌｅｏｆｔｈｅｓｃａｐｕｌａｗａｓａｂｏｕｔ（２．０±

Ｔｈｅｄｉｓｔａｎｃｅｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｄｏｒｓａｌｓｃａｐｕｌａｒｎｅｒｖｅｐｉｅｒｃｉｎｇｔｈｅａｎｔｅｒｉｏｒｂｏｒｄｅｒｏｆｌｅｖａｔｏｒｓｃａｐｕｌａｅａｎｄｓｕｐｅｒｉｏｒａｎｇｌｅｏｆｔｈｅｓｃａｐｕｌａｗａｓａｂｏｕｔ（１．２５±０．３２）ｃｍ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ：Ｔｈｅｍｕｌｔｉｐｌｅｒｅｌａｔｉｏｎｓａｍｏｎｇｍｕｓｃｌｅｓａｎｄｎｅｒｖｅｓｓｕｒｒｏｕｎｄｉｎｇｓｕｐｅｒｉｏｒａｎｇｌｅｏｆｔｈｅｓｃａｐｕｌａａｒｅｔｈｅａｎａｔｏｍｉｃｂａｓｉｓｏｆｎｅｃｋｐａｉｎａｎｄｓｈｏｕｌｄｅｒｐａｉｎ．

【Ｋｅｙｗｏｒｄ】ｓｕｐｅｒｉｏｒａｎｇｌｅｏｆｓｃａｐｕｌａ；ｓｐｉｎａｌａｃｃｅｓｓｏｒｙｎｅｒｖｅ；ｔｒａｐｅｚｉｕｓ；ａｐｐｌｉｅｄａｎａｔｏｍｙ

颈肩痛是临床上常见的病症之一，多发生于长期负案工作及手工业者，以中年女性居多，常表现为肩背部疼痛不适，多伴有颈枕部疼痛、颈部活动受限、头痛、头晕，有时还有恶心、呕吐，体格检查时常见肩胛骨上角处明显压痛点、扪及细条索状物及弹响，严重者冈上肌、冈下肌处有压痛，临床上常诊断为肌纤维织炎、肩周炎等。有关肩胛骨上角处详细的解剖观察国内外报道不多。本研究着重对肩胛骨上角处的的肌肉附着、神经走行进行详细的解剖观察，为颈肩痛的诊治提供解剖学的基础。

２．１斜方肌及其神经支配

（１）斜方肌位于肩胛背部肌肉的最浅层，起于上项

线内１／３，枕外隆凸，项韧带，第７颈椎到第１２胸椎的全部棘突和棘上韧带，上部纤维向下，下部纤维向上，中部纤维水平，然后向外汇合之于肩部。上部肌纤维止于锁骨的外侧１／３后缘；中部肌纤维止于肩峰内侧缘和肩胛冈嵴的上唇；下部纤维在肩胛冈内侧端光滑的三角形平面上形成滑动的腱膜，附于肩胛冈外侧端的结节上。此块肌肉较薄，从第６颈椎到第３胸椎骨处，形成三角形的腱膜附着于椎骨棘突。第３胸椎以下是以较短的腱性纤维附着。位于肩胛骨上角处肌肉平均厚度为（３．７８±１．５３）ｍｍ，斜方肌与深部肌肉分界明显，在肩胛骨上角处，斜方肌深面筋膜所有标本均出现筋膜增厚变白，且筋膜变得光滑，极易分离，增厚筋膜平均面积为４ｃｍ×２ｃｍ。其中滑囊出现率１２．５％（４／３２），平均面积２ｃｍ×２ｃｍ。副神经位于增厚筋膜内的出现率

１材料和方法

１６具经福尔马林固定的成人尸体标本３２侧，男性１０具２０

侧，女性６具１２侧，年龄２０￣６０岁（平均３４岁）。在放大１０倍的解剖显微镜下，对肩胛背部肌肉沿其筋膜层按层次进行解剖，观察肩胛骨上角和肩胛骨内缘局部肌肉附着、重要神经走行及其相互位置关系，对观测所得数据进行统计学处理。

２结果

７８．１２％（２５／３２）。其中有３１．２５％（１０／３２）的副神经被增厚

筋膜卡压。

（２）８７．５％（２８／３２）副神经自胸锁乳突肌后缘经该肌

【收稿日期】２００６－１０－２４

【作者简介】杨希重（１９７２－），男，山东人，在读研究生，研究方向：脊柱外科，Ｔｅｌ：１３３７０８１９８１８，Ｅ－ｍａｉｌ：ｙａｎｙｕｂａｉｈｅ＠１２６．ｃｏｍ

【通讯作者】王德春，副教授，硕士生导师，Ｔｅｌ：（０５３２）８２９１１７９５

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ＣＨＩＮＥＳＥＪＯＵＲＮＡＬＯＦＣＬＩＮＩＣＡＬＡＮＡＴＯＭＹＶＯＬ．２５ＮＯ．４２００７

深面穿出，１２．５％（４／３２）副神经经胸锁乳突肌穿出，穿出点位于Ｅｒｂ’ｓ点上方（１．０３±１．０）ｃｍ，此时，副神经位于颈筋膜浅层深面向下、后、外方向直行或弯曲走行，

于斜方肌下方平行于副神经进入斜方肌。副神经入肌点与锁骨距离为（４．４±２．３）ｃｍ，入肌后副神经分为两支，其中降支向内下走行，越过肩胛提肌背侧弯向下方，距肩胛骨上角最近距离为（２．０±（图１）

。０．６）ｃｍ

６８．７５％（２２／３２）途中有颈丛细小分支（１～２）加入。１８．７５％（６／３２）颈丛发出１～２支分支不加入副神经而

图１肩胛背部解剖显露斜方肌

与大小菱形肌

１．斜方肌２．副神经３．肩胛提肌４．小菱形肌５．肩胛背神经６．大菱形肌

Ｆｉｇ．１Ｄｉａｇｒａｍｓｈｏｗｉｎｇｔｒａｐｅｚｉｕｓ，

ｒｈｏｍｂｏｉｄｅｕｓｍａｊｏｒａｎｄｒｈｏｍｂｏｉｄｅｕｓｍｉｎｏｒ

１，ｔｒａｐｅｚｉｕｓ；ｌｅｖａｔｏｒｍｉｎｏｒ；

２，ａｃｃｅｓｓｏｒｙｎｅｒｖｅ；３，

４，

ｒｈｏｍｂｏｉｄｅｕｓ

６，

ｓｃａｐｕｌａｅ；

５，ｄｏｒｓａｌｓｃａｐｕｌａｒｎｅｒｖｅ；

ｒｈｏｍｂｏｉｄｅｕｓｍａｊｏｒ

２．２肩胛提肌、大小菱形肌、上后锯肌及其神经支配（１）肩胛提肌呈扁带状，其腱束起于寰椎和枢椎的

支（３～４支）进入斜方肌。菱形肌深面与上后锯肌粘连紧密，中间可见肩胛背神经发出细小分支进入上后锯肌

横突及第３、４颈椎横突后结节，斜行向外下止于肩胛骨内侧缘的上角和肩胛冈内侧端之间的骨面，与小菱形肌夹角为（４５±。肩胛提肌于肩胛骨上角止点处粗１０）°肩胛背神经位于其下１／３深面，大，平均厚度为１．５ｃｍ。

与肩胛背血管伴行，６８．７５％（２２／３２）肩胛背神经来自Ｃ５神经根，其余来自Ｃ４，Ｃ４，５，Ｃ６，Ｃ５，６；１８．７５％（６／３２）与胸长神经共干，６．２５％（２／３２）与副神经共干，发出后８１．２５％（２６／３２）穿中斜角肌向后下外走行，１８．７５％（６／３２）经中斜角肌与后斜角肌间隙向下后方走行，先进入肩胛提肌前方并发支支配该肌，１８．７５％（６／３２）肩胛背神经分出一细小分支于该肌浅面向下经肩胛提肌与小菱形肌夹角进入小菱形肌，主干经小菱形肌深面向下沿肩胛骨内侧缘分成两支进入大菱形肌浅面和深面。其中浅面的神经细小，沿大菱形肌肌纤维上方近内侧缘处进入肌肉浅层，深支经肩胛骨内侧缘于肌肉深层筋膜内向远方纵形走行，肩胛背神经主干与肩胛提肌交点距肩胛骨上角距离为（１．２５±０．３２）ｃｍ。

（２）小菱形肌是一块圆柱状的小肌，起于项韧带下部和第７颈椎及第一胸椎的棘突，止于肩胛冈内侧端平滑的三角平面的底，在此处小菱形肌的背腹层纤维包绕肩胛提肌的下缘。小菱形肌止点处边缘至肩胛提肌止点内下方平均距离为２．５ｃｍ。大菱形肌是一块菱形扁肌，肌腱起自第２～５胸椎棘突及棘上韧带，肌纤维行向外下止于肩胛冈根部与肩胛骨下角间的肩胛骨内侧缘。８７．５％（２８／３２）大菱形肌肌纤维先止于上述两点间的肌腱带，再由腱膜与内缘相连，１２．５％（４／３２）大菱形肌肌纤维直接止于肩胛骨肋面。大小菱形肌与斜方肌分界明显，在其深面可见沿肩胛背神经走行有穿

（图２）。上后锯肌位于菱形肌深面，为很薄的菱形扁肌，

以腱膜起自项韧带下部和下两个颈椎棘突及上两个胸椎棘突，肌纤维紧贴胸壁斜向外下方止于第２￣５肋骨肋角的外侧面，此肌大部分为扁的腱性组织，仅中间一小部分为肌性部分，且整块肌肉与菱形肌及胸壁连接紧密，上后锯肌受肋间（１￣４）神经发出的细小分支支配。

图２肩胛区解剖显露肩胛背神经、肩胛提肌、斜

方肌与大小菱形肌

１．斜方肌２．副神经３．小菱形肌４．肩胛提肌５．肩胛背神经６．大菱形肌７．上后锯肌

Ｆｉｇ．２Ｄｉａｇｒａｍｓｈｏｗｉｎｇｄｏｒｓａｌｓｃａｐｕｌａｒｎｅｒｖｅ，

ｌｅｖａｔｏｒｓｃａｐｕｌａｅ，ｔｒａｐｅｚｉｕｓ，ｒｈｏｍｂｏｉｄｅｕｓｍａｊｏｒａｎｄｒｈｏｍｂｏｉｄｅｕｓｍｉｎｏｒ

１，ｔｒａｐｅｚｉｕｓ；２，ａｃｃｅｓｓｏｒｙｎｅｒｖｅ；３，ｒｈｏｍｂｏｉｄｅｕｓｍｉｎｏｒ；４，ｌｅｖａｔｏｒｓｃａｐｕｌａｅ；５，ｄｏｒｓａｌｓｃａｐｕｌａｒｎｅｒｖｅ；６，ｒｈｏｍｂｏｉｄｅｕｓｍａｊｏｒ；７，ｓｅｒｒａｔｕｓｐｏｓｔｅｒｉｏｒ

ｓｕｐｅｒｉｏｒ

３３．１

讨论

颈肩痛的解剖学基础

颈肩痛是临床上常见的病症之一，以长期负案工

作及手工业者居多，对此国内外学者进行了许多研究，

中国临床解剖学杂志２００７年第２５卷第４期

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国内学者王金武［１］等对颈神经后支进行了解剖学研究，认为枕大神经在穿过头半棘肌和头最长肌之间的腱性组织和穿出上项线处的骨纤维孔时，易受到痉挛的肌肉或腱膜的卡压、Ｃ３￣８颈神经后支自椎间孔处发出后，也穿经类似腰神经后支走行的骨纤维孔和骨纤维管的结构，该孔、管的上、下、后内侧界均为坚硬的骨性结构，前外侧界为坚韧的腱性组织，孔径细小，缺乏弹性，该处恰又位于颈神经后支走行转折处，位置相对固定，当颈部因外伤、炎症等使孔、管处组织水肿或因颈椎骨质增生使孔径变窄，均可造成颈神经后支卡压。方有生［２］等学者报道了肩胛背神经卡压３２例的临床报道，认为肩胛背神经在中斜角肌表面腱性结构与后斜角肌之间穿出，当颈部慢性劳损、剧烈运动或受到外力打击时，肌肉强力收缩、痉挛、出血等，引起局部组织发生形态学改变，造成神经的机械性卡压。Ｗｉｌｌｉａｍｓ［３］等认为许多肩背痛是由于肩胛骨上角存在许多滑囊，长期劳累导致滑囊发生炎症粘连所至，并对此进行了解剖学研究；解剖中发现在肩胛骨上角及肩胛骨内侧缘肌肉附着处存在多处滑囊，与临床上疼痛部位一致。熊冠宇等［４］通过小针刀治疗了１０６例肩胛提肌及菱形肌慢性损伤，认为两块肌肉的过度疲劳，局部产生痉挛、缺血、代谢产物堆积等慢性无菌性炎症，或多次损伤，在肩胛骨上角附着处发生出血、纤维化、机化、粘连、疤痕等病理变化，当颈肩活动时即出现疼痛症状。同时，菱形肌、肩胛提肌均受肩胛背神经神Ｃ２￣５支配，当颈椎病变时，退变椎间盘刺激或压迫Ｃ２￣５神经根，可造成菱形肌、肩胛提肌的痉挛，以及无菌性炎症的发生而出现颈背部疼痛症状。本研究中发现在肩胛骨上角处，斜方肌深面筋膜增厚变白，且筋膜变得光滑，其中有滑囊出现，副神经走行于增厚筋膜内，且副神经行程多有弯曲，距离肩胛骨上角较近（平均２．０ｃｍ）。肩胛背神经位于肩胛提肌下部深面，常有分支跨过肩胛提肌，肩胛背神经与肩胛提肌交点距离肩胛骨上角较近（平均１．２５ｃｍ），这些解剖特点使支配肩胛骨上角周围肌肉的神经在通过肌肉腱性部分或通过肩胛骨上角附近时，易受肩胛骨上角肌肉附着点无菌性炎症及筋膜粘连影响，造成肌肉痉挛和神经卡压，这也是肩背痛行肩胛上角封闭的解剖学基础；上后锯肌与胸壁紧密接触且斜行走行，在斜方肌及菱形肌痉挛后同时刺激上后锯肌造成痉挛，引起肩背部不适，这也是临床上肩背痛病人常主诉整个肩胛区胀闷不适的原因。解剖中斜方肌于肩胛骨上角处局部筋膜增厚，可能是此处肌肉与肩胛骨上角之间存在相对运动造成摩擦刺激所致。另外在有些标本解剖中发现副神经与颈丛、肩胛背神经与副神经以及肩胛背神经

与胸长神经和颈丛之间有共干也为临床上颈肩痛病人疼痛症状除肩背部外往往可牵涉到身体其他部位提供了一定的解剖学基础。虽然脊髓副神经属运动神经，但同前臂的骨间背侧神经卡压症相同，当其受到卡压后也可出现疼痛。是否异常的神经冲动还可通过副神经上传激活颅脑的神经核而引起相应的临床症状还需进一步研究证实。

３．２肩胛骨上角解剖的临床意义

（１）对肩胛骨上角处的肩背痛的诊断与其它周围

神经卡压引起的疼痛不同，肩胛骨上角处肌肉附着与神经走行关系密切，且肩胛背神经没有皮支，单纯受压没有感觉缺损区，所支配的肩胛提肌是颈部肌群中的一块，单独评估其肌力或功能较困难；此外，斜方肌、大小菱形肌和肩胛提肌共同参与控制肩胛骨的位置运动［５］，当长期伏案工作时很容易造成上述肌肉痉挛，于肩胛骨上角附着处产生炎症，造成粘连，累及附近神经，引起肩背部疼痛和不适，由于颈肩痛患者缺乏神经病理阳性体征或神经根刺激征等特异性的临床表现，Ｘ线平片或ＣＴ、ＭＲＩ检查常无阳性发现，至多发现一些非特征性的关节突关节退行性改变，肌电图检查多数患者为正常肌电图，因此诊断比较困难［６］。公认的诊断方法是压痛点局部封闭，如果沿神经分布区症状消失，可确定诊断。

（２）对肩胛骨上角处的肩背痛的治疗对肩胛骨上角处的颈肩痛患者采取休息、推拿、按摩、牵引或激光照射等传统疗法，解除颈部肌肉痉挛，减轻由于腱性交叉纤维造成的卡压或炎性刺激造成的神经水肿，一部分患者症状可得到缓解。因此，对于肩背痛患者，应首选保守治疗，如果失败，则可采用侵入性方法治疗，首选局部封闭治疗，作者在临床中发现在经过痛点封闭，尤其在肩胛骨上角周围２ｃｍ封闭治疗后，大部分患者能够治愈，对于顽固肩背痛患者根据解剖行手术松解神经卡压，同时行肩胛骨上角处滑囊切除均取得了良好疗效。【参考文献】

［１］王金武．颈神经后支的解剖及其临床意义［Ｊ］．中国临床解剖杂志，

２００１，１９（２）：１０４－１０７．

［２］方有生．肩胛背神经卡压征３２例的临床治疗［Ｊ］．中华手外科杂志，

２００１，１７：３２－３４．

［３］ＷｉｌｌｉａｍｓＧＲ，ＳｈａｋｉｌＭ，ＫｌｉｍｋｉｅｗｉｃｚＪ，ｅｔａｌ．Ａｎａｔｏｍｙｏｆｔｈｅ

ｓｃａｐｕｌｏｔｈｏｒａｃｉｃａｒｔｉｃｕｌａｔｉｏｎ２３７－２４６．

［４］熊冠宇．小针刀治疗菱形肌和肩胛提肌劳损疼痛１０６例［Ｊ］．中医外治

杂志，２００３，１２（１）：４５．

［５］杨琳等译．格氏解剖学［Ｍ］．第３８版沈阳，辽宁教育出版社，１９９９：

８３５－８３８．

［６］ＰａｃｃｉａｎｉＥ，ＳａｌｓａｎｏＭＬ，ＤｏｎｎｅｔｔｉＬ，ｅｔａｌ．Ｃｌｉｎｉｃｏ－ｒａｄｉｏｌｏｇｉｃｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｓ

ｉｎｃｏｍｍｏｎｎｅｃｋｐａｉｎ［Ｊ］．ＲａｄｉｏｌＭｅｄ（Ｔｏｒｉｎｏ），１９９６，９１（５）：５７０－５７６．

［Ｊ］．ＣｌｉｎＯｒｔｈｏｐＲｅｌａｔＲｅｓ，１９９９，（３５９）：