冠心病中医辨证分型与动态心电图改变的关系分析

682

• 中医中药 •

表1 两组基本情况对照（n ）

组别观察组对照组

例数3132

入睡难1313

睡易醒1315

睡梦多54

此可见不寐主要是在营阴，由心神所主[5]，更年期女性由于多气血阴虚，故容易出现不寐。张仲景的《金匮要略》中有两方均治阴血不足之失眠不安，一为酸枣仁汤方药组成为：酸枣仁（炒）、知母、茯苓、甘草、芎 （即川芎），功用：清热除烦，养血安神，主治：肝血不足，虚热内扰，临床常用来治疗心肝血虚而致虚烦不寐，其二为甘麦大枣汤方药组成：甘草、小麦、大枣，功用：养血安神，和中缓急，主治：心阴不足，肝气失和之脏躁，临床主要用来治疗妇人心阴不足，肝气失和之脏躁。本研究发现酸枣仁汤与甘麦大枣汤的和用方能为更年期女性不寐证的治疗提供比较好的效果：观察组1个月后显效例数为24例，占77.4%，对照组显效例数为10例，占31.2%；观察组有效例数为5例，占16.1%，对照组有效例数为13例，占40.6%；观察组无效例数为2例，占6.5%，对照组无效例数为8例，占25%，其差异

无效28

标准》来评价其临床效果。2.3 结果

1个月复诊时63例患者未出现药物不适症，观察组显效例数为24例，占77.4%，对照组显效例数为10例，占31.2%；观察组有效例数为5例，占16.1%，对照组有效例数为13例，占40.6%；观察组无效例数为2例，占6.5%，对照组无效例数为8例，占25%，其差异均有统计学意义（P ＜0.05），详见表2。

表2 两组临床疗效情况

组别观察组对照组

例数3132

显效2410

有效513

均有统计学意义（P ＜0.05），这些足以说明酸枣仁汤合甘麦大枣汤在治疗更年期妇女不寐证的效果。

根据上述研究，中医方药酸枣仁汤合甘麦大枣汤加减方能为更年期女性不寐证的治疗提供比较好的效果，值得临床推广应用。参考文献

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中医药,2010,30(9):739.

3 讨 论

社会进步、经济发展使得女性的社会地位越来越高，同时她们的生活环境和生活状况也倍受关注。为了给她们提供更好的生活质量，越来越多的医学研究开始关注如何才能使女性能顺利的度过更年期。

中医经典《黄帝内经》中将不寐称为“不得卧”、“目不瞑”[3]，此证是临床常见病证，对于女性则多见于更年期。《素问. 上古天真论》曰：“女子...... 七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通”，因此女性在更年期的常见体质为气血阴虚[4]，《景岳全书. 不寐》曰：“盖寐本乎阴，神其主也，神安自寐。神不安则不寐。”由

冠心病中医辨证分型与动态心电图改变的关系分析

杨健威

（广西中医药大学第一附属医院心电诊断科，广西 南宁 530023）

【摘要】目的 探讨冠心病中医辨证分型与动态心电图改变的关系。方法 收集373例冠心病住院患者，将其辨证为心阳亏虚证、心阴亏虚证、心气亏虚证、气滞心脉证、寒滞心脉证、痰阻心脉证和心血瘀阻证7个证型，，并与72例健康人作对照，通过统计学方法分析探讨动态心电图变化与冠心病中医辨证分型的关系。结果 在动态心电图异常情况下，主要以心肌缺血表现为主，其次为心律失常，冠心病患者的QTd 均较健康人显著增加，随着QT 离散度（QTd ）均值的升高，中医辨证由本虚向标实发展。冠心病中医本虚、标实辩证与动态心电图改变之间存在一定的内在联系。结论 我们将冠心病按照这一虚实加以辨证分型并直接了解各型中动态心电图的变化，为临床医务工作者作为对冠心病的诊疗依据

【关键词】冠心病；动态心电图；证型；辨证

中图分类号：R541.4 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2013）10-0682-03

373例均来自于2005年l 月至2012年5月我院住院患者，男性191例，女性182例，年龄为38~87岁，男性平均为66岁，女性平均为63岁。冠心病诊断根据患者既往病史、危险因素、心电图变化、UCG 、动态心电图及DSA 检查后做出诊断，符合第1届全国内科学术会议心血管病专业组（1980年12月，广州）关于冠心病命名及诊断标准的建议[1]。另外选取健康对照组共72例，男42例，女30例，年龄40岁~67岁；均无冠心病、高血压病、糖尿病。1.1.2 中医辨证分型

冠心病中医辨证分型诊断标准参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》及《中医心病诊断疗效标准与用药规范》制定的分型标准[2]，将其辨证为心阳亏虚证、心阴亏虚证、心气亏虚证、气滞心脉证、寒滞心脉证、痰阻心脉证和心血瘀阻证7个证型。分成本虚、标实两大组，其中心阳亏虚证、心阴亏虚证、心气亏虚证为本

冠心病属中医“胸痹”“心痛”范畴，是中老年人的常见病和多发病，为本虚标实之证，心脉不通、不通则痛为其主要病机。近年来，随着人民生活水平的提高，冠心病在我国的患病率呈现逐年上升的趋势，已成为威胁人类生命的第一杀手，严重威胁中老年人生命健康。为丰富和完善中医辨证论治治疗冠心病的现代科学依据，在诊断标准化、辨证微观化及证候规范化等方面作进一步研究，本文对373例冠心病住院患者中医分型后进行动态心电图监测资料作回顾性总结分析，研究冠心病的中医辨证分型和动态心电图变化的内在联系，使冠心病中医辨证的本质逐渐为人们所认识，更好地指导临床诊断治疗及科学研究。l 资料与方法1.1 临床资料1.1.1 一般资料

表3 冠心病分组与动态心电图异常变化类型关系表

• 中医中药 •

心肌缺血

心肌梗死

ST 段改变

683

分组例数心律失常

窦速窦缓早搏房颤、房扑

室上速、室速

传导阻滞

正常T 波变化本虚组[1**********]标实组1979

△

97431合计

373

22

24

134

53

注：本虚组与标实组比较，△

P ＜0.05

虚组，气滞心脉证、寒滞心脉证、痰阻心脉证和心血瘀阻证为标实组。

1.1.3 动态心电图诊断标准

采用卢喜烈主编的《动态心电图》第一版制定的标准统计患者心电图的各种变化：心律失常心电图类型包括：窦速、窦缓、早搏、房颤、房扑、室上速、室速、传导阻滞等，心肌缺血心电图类型包括：心肌梗死、ST 段改变、T 波变化、ST-T 改变。1.2 研究方法

1.2.1 动态心电图监测方法

由我院心电诊断科医师采用美国世纪3000十二导联同步动态心电图描记监测24h 动态心电图并做出相应诊断，患者出现多种心电图变化时，分别记录并进行统计。1.2.2 统计学处理方法

应用SPSS12.0统计软件，所有数据以均数±标准差（χ

—

±s ）及%表示，组间比较用t 检验，多组数据比较用F 检验，计数资料用χ2检验。P ＜0.05为有显著性差异，有统计学意义。2 结 果

2.1 冠心病各证型间心电图改变比较

从表1、表2可见，冠心病无论是本虚证或者标实证，其动态心电图检测均有心律失常和心肌缺血表现。本文373例中，异常心电图占330例，阳性率为88.5%，心律失常148例，占总病例的39.7%，占心电图阳性病例的48.1%；心肌缺血257例，占总病例的68.9%，占心电图阳性病例的83.4%。正常心电图65例，占总病例的17.4%。表2见标实组心肌缺血较本虚组多见。

表1 冠心病患者动态心电图改变证型分布[例（%）]

证型

心律失常心肌缺血正常心阳亏虚证（n=79）32516心阴亏虚证（n=57）18338心气亏虚证（n=40）16297气滞心脉证（n=47）15355寒滞心脉证（n=50）19267痰阻心脉证（n=54）28418心血瘀阻证（n=46）20

42

2合计（n=373）148（39.7）257（68.9）

43（11.5）表2 冠心病患者动态心电图改变证型分组分布[例（%）]

分组心律失常

心肌缺血正常本虚（n=176）66（37.5）113（64.2）21（11.9）标实（n=197）82（41.6）144（73.1）△22（11.2）合计（n=373）

148（39.7）

257（68.9）

43（11.5）

注：本虚组与标实组比较，△

P ＜0.052.2 动态心电图改变类型

373例冠心病患者中动态心电图变化的类型见表3。可见冠心病患者出现心律失常最多的类型依次为早搏（134例，占总病例35.9%）、传导阻滞（67例，占总病例18%）、房颤房扑（53例，占总病例14.2%）。本虚组与标实组比较各指标均未见显著统计学差异。见表3。

[***********]13312040

67

43

12

224

209

2.3 冠心病各分组与正常对照组QTd 的比较

见表4。从表4可见本虚组QTd 值明显高于标实组及健康对照组。

表3 各组间QTd 值比较

组别

QTd 本虚（n=176）58±16.74△标实（n=197）74±14.35△※健康对照组（n=72）

26±17.23

注：本虚组与标实组分别与正常对照组比较，△P ＜0.01；本虚组与标实组比较，※P ＜0.013 讨 论

冠心病是中老年人的常见病症，严重的影响着患者的健康生活，也是导致老年人病死的主要病因。祖国医学认为，冠心病的发生主要足由于情志失调、饮食不节、肾气亏损、寒邪内侵、年老体衰等引起。临床病机基本上分本虚、标实两大类型，症证的虚实反映邪正的盛衰。标实是邪气亢盛有余，主要指气滞、血瘀、痰浊、阴寒。本虚主要指心、脾、肾阴阳气血的亏虚。在疾病的过程中标本之间关系密切，互为因果，虚证与实证可相互转化。

冠心病造成心脉不通的重要原因之一为痰浊、瘀血、寒凝等实邪阻滞心脉，另一病机为阴虚、阳虚、气虚等正气虚损致无力推动心血运行或心脉失养。从373例冠心病患者的动态心电图的特点可以看出，心肌缺血为主要表现的有257例（68.9%），占心电图阳性病例的83.4%，可见在动态心电图异常的情况下，主要以心肌缺血表现为主，其次为心律失常。这一特点对冠心病各辩证分型的诊断具有使用及参考价值。在心律失常表现中，冠心病患者出现心律失常最多的类型依次为早搏、传导阻滞、房颤房扑。中医辨证分型与动态心电图异常变化类型经统计学检验无显著差异，分析可能与病例数较少有关。

心电图的QT 离散度（QTd ）是近年来发展起来的预测心脏复极同步的新指标。其定义为12导联心电图中最长QT 与最短QT 之差，可以较好的预测心律失常和猝死的发生。QTd 反映心室肌不应期差异的程度，或心室肌兴奋性恢复时间不一致的程度。心肌内电位变化的不均匀分布、不对称性心肌肥厚、局部室壁运动异常、局部自主神经张力、局布心肌细胞存在后除极等都可以导致QTd 改变[3]。国内外有研究表明了QTd 与室性心律失常的发生、心脏猝死的危险因素关系密切[4.5]。

临床证实QTd 与冠状动脉狭窄程度与病变支数呈正相关[6]，即冠状动脉狭窄程度越重，病变支数越多，缺血越重，QTd 越大，心肌局部的缺血、缺氧、损伤、坏死等病变可致局部心电生理变化，引起心肌组织间复极不一致。心肌缺血、缺氧可引起ATP 敏感性钾离子通道开放，使静息电位降低，动作电位幅度缩小，相对不应期、易损期、超常期延长，易形成早期后除极、折返激动及触发活动，而引发严重心律失常[7]。

本文研究结果表明，随着QTd 均值的升高，中医证型由本虚向标实发展，说明病情在不断加重。中医辨证分型中标实组患者的QTd 高于本虚组患者，考虑为标实组患者缺血程度相对于本虚组为重，标实组患者冠状动脉病变严重，心肌复极异常明显，更易发生恶性心律失常，属高危人群。提示我们在临床工作可根据中医辨证分型的动态心电图变化，及时调整用药，避免加重病情。

QTd 的测定方法价廉、无创伤、可靠、简单，作为冠心病中医辨证

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• 中医中药 •

分型的客观指标，其对冠心病的临床具有重要指导价值。但还需结合循证医学，结合宏观与微观的方法对QTd 进行深层次的研究，使QTd 能将冠心病中医辨证分型截然分开，提高准确性，排除辩证的经验误差。

从本文结果来看，虚实两组证型从动态心电图的客观指标分析确实有差别或显著差别。提示冠心病中医辩证分型与其动态心电图改变有较为密切的相关性，也就是说上述的一些现代化检测结果对冠心病中医分型可以提供一些客观依据或指标。我们将冠心病按照这一的虚实加以辨证分型并直接了解各型中动态心电图的变化，为临床医务工作者作为对冠心病的诊疗依据。这些客观依据能否作为中医辩证分型的物质基础以及证型之间的差别的实质所在有待进一步探讨，研究深度也有待于进一步发展。

通过动态心电图等现代诊察方法，可以逐步拓宽冠心病中医辨证的指标范围，展示了结合中医脏腑病证的特点，为中医辨证定位、定量和定性提供了一定的客观依据，逐步建立起心电辨证的良好应用前景，为临床用药提供更有针对性的依据。参考文献

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中药济肾宁组方联合替米沙坦对糖尿病肾病（CKD3期）肾功能改善的临床观察

张晓白

（湖南省中医药研究院附属医院，湖南 长沙 410006）

【摘要】目的 探讨中药济肾宁组方联合替米沙坦对改善糖尿病（CKD3期）肾功能的临床疗效。方法 选取我院2008年8月-2011年11月收治的糖尿病（CKD3期）的病例80例，随机分为对照组和研究组，每组各40例，对照组给予替米沙坦治疗，研究组在对照组基础上给予中药济肾宁组方治疗，治疗前后检测两组患者的血肌酐（Scr ）、24h 尿蛋白（UTP/24h）、尿素氮（BUN ）、N-乙酰-B-D-葡萄糖苷酶（NAG 酶）以及血脂的变化情况。结果 经过治疗后，两组UTP/24h均有所下降，但研究组下降程度明显高于对照组，对比差异具有统计学意义（P ＜0.05）。对照组NAG 酶、Scr 以及BUN 水平基本无变化，而研究组NAG 酶、Scr 以及BUN 水平明显下降，治疗后两组对比差异具有；研究组TC 和TG 水平明显下降，而对照组基本没有变化，两组对比差异具有统计学意义（P ＜0.05）。结论 采统计学意义（P ＜0.05）

用中药济肾宁组方联合替米沙坦治疗糖尿病肾病（CKD 4期），可有效降低患者的24h 蛋白尿，改善患者的肾功能，延缓肾功能衰竭的恶化。【关键词】糖尿病；慢性肾脏疾病；替米沙坦；肾功能

中图分类号：R587.1 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2013）10-0684-02

糖尿病肾脏疾病（DKD ）患者临床表现症状常会出现大量蛋白尿，大量蛋白尿可造成糖尿病患者肾小球硬化，并发生进行性肾功能减退，而有效减轻蛋白尿，可延缓患者进入糖尿病肾病终末期。临床研究显示采用中药济肾宁组方可有效保护肾功能，且延缓肾功能衰竭恶化[2]。为研究中药济肾宁组方联合替米沙坦对糖尿病肾病（CKD3期）肾功能改善的临床疗效。我院选取2008年8月-2011年11月收治的糖尿病（CKD3期）的病例80例，对照组给予替米沙坦治疗，研究组在对照组基础上给予中药济肾宁组方治疗，治疗前后检测两组患者的UTP/24h、Scr 、BUN 、NAG 酶以及血脂的变化情况，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料

选取我院2008年8月至2011年11月收治的糖尿病肾病（CKD3期）的病例80例，其中男44例，女36例，年龄35～72岁，平均年龄（43.4±4.9）岁，病程6～18年，平均病程（15.3±4.2）年，其中合并高血压35例。体质量指数（22.5±3.2）kg/m，空腹血糖（6.5±1.5）mmol/L，餐后2h 血糖（9.6±1.7）mmol/L，糖化血红蛋白（6.2±1.4）%。将所有病例随机分为对照组和研究组，每组各40例，两组在性别、年龄、病程以及血糖水平等方面对比，差异不具有统计学意义（P ＞0.05），说明两组之间可进行对比分析。1.2 病例入选标准

2

[1]

糖尿病诊断参照W H O 关于糖尿病的相关诊断标准；参照Mogensen 对于DKD 分期标准，本次实验均选择糖尿病肾病出现肾功能受损，且为CKD3期的病例；所选病例均未患有泌尿生殖系统结石、感染以及其他肾脏疾病，连续3次检测UTP/24h均在0.3～3.0g/24h范围之内，血肌酐＜350μmol/L。1.3 治疗方法

所有病例均进行包括饮食治疗、应用胰岛素以及口服降糖药物等胰岛素治疗。对照组患者给予口服替米沙坦，每次80mg ，每天1次；研究组在对照组基础上给予中药济肾宁组方，中药配方为太子参15g 、黄芪20g 、丹参30g 、熟地10g 、玉米须30g 、益母草30g 、淮山15g 、玉竹10g 、熟大黄15g 、半边莲15g 、忍冬藤20g 。水煎，每天分2次早晚温服。辩证加减：若便秘可加10g 大黄和15g 番泻叶；若厌食纳呆可加15g 鸡内金和30g 炒麦芽；若失眠多梦可加30g 生龙牡、20g 酸枣仁以及20g 柏子仁。每组均治疗12周。1.3 观察项目

于治疗前后收集患者24h 尿液，采用免疫透射比浊法测定UTP/24h ，并采用酶速率法测定尿NAG 酶; 并于治疗前后抽取患者空腹静脉血，离心后收集血清后，使用全自动生化仪对患者的Scr 、BUN 、TC 以及TG 进行测定。1.4 统计学处理