实验室自建项目在现代医学发展中面临的机遇和挑战

随着分子生物学和生物信息学技术的高速发展，人们对疾病的认识和理解发生了革命性的转变。转化医学和个体化医学成为现代医学发展的新动力，实验室新技术的涌现以及与疾病诊断的结合，让患者可以得到更多个性化、可预测、可预防和可参与的医疗服务[1]。现在各临床实验室，特别是检验科已成为现代医学实践中不可缺少的核心组成部分。为适应临床诊疗需要而快速发展起来的、以分子和蛋白质组学技术为基础的LDTs，为更好更快地实现'从实验室到病床旁'[2]的转化提供了可能，同时也引起了卫生监管部门的关注。正确认识、界定和规范LDTs，是检验医学健康有序发展的重要保障。

一、LDTs的定义和发展历史

目前我国对LDTs的概念和范围尚没有明确的定义和界定。美国临床病理学会和临床实验室改进咨询委员会对LDTs定义为[3]：实验室内部研发、验证和使用，采用生物化学、细胞遗传学、分子生物学试验方法，以诊断为目的，分析DNA、RNA、线粒体、蛋白组和代谢组疾病等生物标志物的体外诊断项目；LDTs仅能在研发的实验室使用；可使用购买或自制的试剂，但不能销售给其他实验室、医院或医生；LDTs的开展不需要经过食品药物管理局(Food and Drug Administration，FDA)的批准；经FDA批准的商业化试剂或检测系统做了任何方式的修改，也被认为是LDTs，须遵循适用于LDTs的管理规则。

临床实验室发展和选择LDTs的最常见原因是市场上没有诊断某些疾病的商品化试剂。美国社区学院协会调查发现，44%的实验室持此观点[4]。最初的LDTs是比较简单、容易理解和执行、低风险的检验项目，不需经过卫生监管部门批准，包括显微镜检查、血沉、血液交叉配血等，可由实验室内部人员自行建立并实行[5]。1988年美国国会通过了临床实验室改进修正法案(Clinical Laboratory Improvement Amendments，CLIA)，CLIA出于给患者提供更专业更及时检测结果的目的，明确允许临床实验室按照CLIA要求，发展实验室内部的LDTs，或修正FDA批准过的临床试验。在CLIA的保护下，LDTs得到了长足的发展和进步。

我国的LDTs发展与国外有类似之处。在20世纪80年代末PCR技术广泛使用后，由于缺乏相应的监管，导致其经历了一个无序发展阶段。为此国家卫生部不得不对采用PCR技术进行分子诊断的实验室和从事分子诊断的实验人员实行严格的准入和定期核查，并要求使用的试剂和设备都必须经过国家食品药品监督管理局(China Food and Drug Administration，CFDA)许可[6]。近年来因临床需要，以分子病理、遗传性疾病分子诊断和流式细胞术检测等为代表的LDTs在各临床实验室陆续开展并得到了一定的发展。

LDTs所包括的范围很广[7,8]，主要有4个方面的内涵：(1)技术简单的项目，如磺硫酸法测定尿蛋白等；(2)对新发传染病的筛查项目，如H7N7筛查等；(3)对发病率极低的疾病进行筛查和诊断的项目，因其缺乏商业开发价值，市场上缺乏相关试剂；(4)比较新的的技术，如高通量测序技术、质谱技术、流式细胞分析技术等，常用于对遗传性或获得性疾病相关基因型或表型、基因突变的检测，用来评估高风险的和相对常见的疾病。以上四方面的内容，除第一项比较简单外，其他技术在CLIA中被列为高度复杂性试验。

二、LDTs的开展现状及监管

LDTs经过近40年的发展，在质量和数量上发生了巨大的变化，同时其实施主体和应用目的也发生了改变。以往LDTs在医疗机构的临床或专科实验室开展，供临床医师对患者的病情进行诊断。现在商业资金投入到某些CLIA认可的实验室或生物技术公司进行LDTs的研发，并对普通消费者提供'有偿服务'，常用以'预测和估计'某些普通疾病或特定疾病的'发生概率'。实际上这样的LDTs存在很大风险。首先这些检测看似能提供与健康相关的意见，但实际上并不能帮助人们做出医疗决定。对复杂的多基因疾病，甚至会误导对疾病的判断。其次每个提供该类'服务'的实验室建立的方法学并不一致，不同实验室的检测结果可能差异很大。第三很多LDTs结果的临床有效性不清楚，如果检测结果和疾病相关性是低或中等，就很难得出对疾病的判断；即使结果是准确、可靠、高相关的，对绝大多数疾病而言，尚无有效治疗。第四一些LDTs是高通量的，需要复杂的软件和统计学手段辅助，并自动解释结果，这些技术平台出现任何不稳定因素，均可能导致错误或不恰当解释，临床尚没有及时有效的验证手段。因此，LDTs在临床应用前应按照体外诊断项目的相关规定进行严格管理。

美国FDA按照体外诊断产品的危险和复杂程度，将其分为三类[9]：Ⅰ类风险程度较低，由医疗保险和医疗补助服务中心(The Center for Medicare & Medicaid service，CMS)依据CLIA对临床实验室和科研实验室监管。Ⅱ类风险程度中等，按照FDA上市前通知510(k)流程(Premarket Notification)，对申报产品与指定的同等产品进行'等效性'比对。Ⅲ类风险程度最高，这类产品被裁定与市场上同类产品不具备'等效性'时，须通过上市前批准流程(Premarket Approval，PMA)批准。与510(k)不同的是，PMA需要通过一定规模的临床试验证实其安全性和有效性。由于最初FDA认为当时的LDTs是简单和低风险的，将之归入Ⅰ类体外诊断产品范畴。近年来，美国FDA开始希望对LDTs进行直接监管，但引起了实验室研究人员的强烈反对。

FDA和临床实验室争论的焦点在于[10]，FDA认为LDTs是一种医疗设备，应该按照分级管理进行监管；而临床实验室则认为LDTs是一种医疗服务，只需要在CLIA的指导下操作。临床实验室认为，冗长的审批程序可能会推迟新方法的转化应用；一些罕见病的基因测试可能因为受众太少，难以达到临床性能验证要求而得不到批准；一些创新LDTs的实验室，可能会被迫放弃这方面的研究。因此2010年FDA举行会议，就如何监管LDTs的问题进行讨论。现在FDA通过CMS和CLIA密切监管LDTs的研发、评估和临床使用。

我国卫生管理部门对于体外诊断试验的监管较国外更为严厉。2007年CFDA颁布了《体外诊断试剂注册管理办法(试行)》，根据产品风险程度的高低，将体外诊断试剂分为第一、二、三类，其中对第三类的监管最为严格，如基因检测、遗传性疾病诊断、药物靶点检测等，所使用的试剂和仪器归入第三类产品注册管理。2013年中华医学会检验医学分会、卫生部临检中心和中华检验医学杂志编辑委员会联合撰写发布了《流式细胞术临床应用的建议》[11]，力图从技术上更为科学、合理地规范和指导流式细胞术的临床应用。2014年2月，国家卫计委办公厅下发了《关于加强临床使用基因测序相关产品和技术管理的通知》，明确规定：基因测序诊断产品(包括基因测序仪及相关诊断试剂和软件)符合医疗器械的定义，应作为医疗器械按规定申请产品注册。

（参考文献：略）

备注：有删节，阅读全文请查看相关杂志。

来源：《中华检验医学杂志》