冠心病入院记录
姓名:张三 科别:内科 病区:三病区 床号:05 住院号:20160024 姓 名:张三 职 业:农民 性 别:女 工作单位:—— 年 龄:47岁 住 址:江苏省泗阳县众兴镇 婚 姻:已婚 供史者(与患者关系);患者本人 出生地:江苏泗阳 入院日期:2016-05-05 09:00 民 族:汉族 记录日期:2016-05-05 15:30
主 诉:反复心慌、胸闷2年余,加重1天。 现病史:患者于2年前常于劳累时出现心慌、胸闷,初未予重视,后症状逐渐加重,稍活动即出现心慌、胸闷,到当地医院就诊,诊断为“冠心病”,并多次因症状加重时住院治疗。患者于1天前无明显诱因下感胸闷、心悸加重,遂至我院就诊,门诊遂拟“冠心病”收住入院。自发病以来,患者无发热,无咳嗽、
咳痰,无腹痛、腹泻,饮食及睡眠可,大小便未见异常。 既往史:有“高血压”病史1年余,血压最高达180/100mmHg,未服药,未监测血压。否认有“糖尿病”病史。否认“肝炎、伤寒、结核”等传染性疾病史,否认药物及食物过敏史。否认手术、外伤史,否认输血、中毒史。预防接种随
社会。 个人史:出生并长期居住于此地,否认疫区、疫水接触史。饮食无特殊嗜好,无吸烟及饮酒史。否认工业粉尘、毒物及放射性物质接触史。否认冶游史。 婚育史、月经史:(女性病人)适龄结婚、配偶体健。生育史:1-0-0-1。17岁初潮,周期3-4/30天,末次月经2016-05-01,否认痛经史,白带无明显异常。 婚育史:(男性病人)适龄结婚、配偶及子女体健。生育史:1-0-0-1。
体 格 检 查 家族史:否认家族中有遗传性、传染性疾病史。
体温:36.50C 脉搏:82次/分 呼吸:18次/分 血压:150/90 mmHg 神志清楚,精神一般,扶入病房,自动体位,查体合作,发育正常,形体正常,
姓名:张三 科别:内科 病区:三病区 床号:05 住院号:20160024 言语清晰,呼吸平稳。全身皮肤粘膜无瘀点、瘀斑,无黄染。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小无畸形,无压痛;双眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。外耳廓无畸形,外耳道 无异常泌物,乳突区无压痛;鼻廓正常无畸形,无鼻翼煽动,各副鼻窦区无压痛;口唇无紫绀,伸舌居中,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软,气管居中,双侧颈静脉无怒张,双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形,双侧呼吸运动度一致,语颤正常,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音正常,未闻及干湿性啰音;心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm,范围局限,心浊音界无扩大,心率82次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,腹软,肝脾肋下未及,无压痛及反跳痛,未及包块,无移动性浊音,肠鸣音正常,双肾区无叩击痛;外生殖器、肛门未检;脊柱生理弯曲存在,活动可;脊柱四肢无畸形,四肢肌力肌张力正常,各关节无红肿
热痛,双下肢无水肿;生理反射存在,病理反射未引出。
实 验 室 及 器 械 检 查
心电图:窦性心律、ST段呈缺血性变化。
初步诊断 :1、冠心病
心肌缺血
心功能Ⅱ级
2、高血压2级(很高危)
住院医师签名:王二
主治医师签名:李成良