对医疗责任保险的看法2015年2月28日

谈我国医疗责任保险 zhzhdy

我国改革开放后,中国社会快速进入变革时期,医患关系

不断恶化、医疗纠纷日益普遍、医疗暴力频繁发生已成为这一时期的突出特征，医疗环境不容乐观，发展和推进医责险被各界视为疏导转移医疗风险的一剂“良药”。为运行医责险，2014年7月11日发布的《关于加强医疗责任保险工作的意见》对发展医责险做出了的顶层设计，但究竟是否关注了各地面临的共性问题？有待探讨。

一、我国医疗责任险的发展

从2000年初医疗责任保险在中国出现,医疗责任保险体

现出了很多优点,如对于医疗事故责任补偿、对于患者权益担保以及社会管理功能等方面,但其整体发展不如人意。 医院方面认为,医疗责任保险存在保险金额偏低、责任范围狭窄等问题。医疗责任保险并没有缓解紧张的“医患”关系,一旦发生医疗纠纷,患者仍然选择和医院面对面解决。商业保险公司认为,医疗责任保险虽有一定的发展前景,但在缺乏精算、统计等技术支撑、投保人意愿不高的前提下,大规模拓展医疗责任保险面临着巨大的风险。 面对医疗责任保险发展僵局,中国欲实施强制医疗责任保险制度。2007年6月21日,中国保监会、卫生部、国家中医药管理局联合下发《推动医疗责任保险有关问题的通知》,明确要求各医疗机 1

构须参加医疗责任保险。以深圳为例,国有非营利医疗机构均强制要求参加医疗责任保险,其他私立、民营医疗机构,在一定的过渡期后,也被要求逐步参与进来。到2009年11月27日全国创建“平安医院”推动医疗纠纷人民调解工作会议上获悉，据统计，有16个省区市的56个地市启动了医疗纠纷人民调解和医疗责任保险工作。建立独立于医方和患方的第三方调解机制，为医患双方搭建了中立公正的协调平台。

为进一步贯彻党中央、国务院关于维护正常医疗秩序、构建和谐医患关系的决策部署，落实国务院关于加快发展现代保险服务业的要求，2014年7月9日，国家卫生计生委、司法部、财政部、中国保监会、国家中医药管理局等五部门研究制定了《关于加强医疗责任保险工作的意见》（国卫医发„2014‟42）。2014年7月11日上午，五部门在北京召开加强医疗责任保险工作电视电话会议，交流各地医疗风险分担机制相关经验，部署加强医疗责任保险工作，完善医疗纠纷预防与处理机制。强调，各地、各部门要充分认识建立完善医疗责任保险是预防、化解和妥善处臵医疗纠纷的重要保障，是提升医疗风险管理水平的迫切需要，是发展健康服务业的重要内容，也是落实国务院关于加快发展现代保险服务业的重要举措，要把思想和行动统一到中央的决策部署上来，增强完善医疗风险分担机制的主动性和自觉性，提高整体工作水平。交流了近年来医疗责任保险工作开展情况，各 2

地、各部门结合实际，立足当前，着眼发展，借鉴国际及其他相关行业的有益经验，积极探索多种风险分担形式，调赔结合，取得了初步成效。会议要求，各地、各部门要落实《关于加强医疗责任保险工作的意见》要求，建立完善高效、便捷的保险运行机制，持续加强医疗风险管理工作，探索综合、立体的保险保障制度。

强调下一步要重点落实以下工作：一是加强组织领导，提高医疗责任保险参保率和保险服务水平。二是加强协调配合，共同推动医疗责任保险工作深入开展。三是加强经验总结，积极探索符合我国国情的医疗风险分担机制。四是加强宣传引导，营造医疗责任保险良好社会氛围。五是加强督导考核，确保医疗责任保险工作落实。按照“预防为主、标本兼治、打防并举、健全机制”的原则，国家卫生计生委会同有关部委，连续打出一套改善医患关系的“组合拳”。一是开展维护医疗秩序打击涉医违法犯罪专项行动；二是推进以人民调解为主体的“三调解工作”；三是大力推进医疗风险分担机制建设。至此，基本建立了院内调解、人民调解、司法调解、医疗风险分担机制有机结合、相互衔接的医疗纠纷处理制度体系。国家卫生计生委将会同相关部门加强督导检查，按照“落细、落小、落实”的要求，督促各地抓好落实相关工作。

二、、把纠纷赔偿引向院外

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具统计2013年，全国诊疗人次达到73亿。如此庞大的诊疗量，发生医疗风险几乎是不可避免的。医疗事故和医疗意外一旦发生，对患者个人是巨大的不幸，对患者家庭可能意味着感情和经济上的灾难，长期不绝的医疗纠纷和无标准、无限额的赔偿金额也会使当事医疗机构背上沉重的包袱。医疗责任保险说到底就是“一种基于保险科学和医学规律的市场化风险分担机制，因为绝大多数医疗纠纷都要涉及赔偿问题，有时候赔偿本身就是纠纷产生的原因。”这种机制运用保险“集万家保一家”的风险分担作用和大数法则，对医疗机构依法应负的经济赔偿责任，依合同约定进行赔付。所以说，医责险的存在有其几个方面的意义：一是运用保险手段为解决医疗责任赔偿问题建立一条第三方的途径和渠道，将医疗纠纷处理从医疗机构内转移到医疗机构外，保障医疗机构正常的医疗秩序；二是通过把保险基金“盘子”做大，来化解和分担医疗机构及医务人员个体的经济风险和职业风险，有利于更好地明确医疗纠纷中医患双方的权利和义务，使当事双方形成合理预期。另外，利用保险价格杠杆的激励约束作用，也有利于引导医疗机构转变观念，提高医疗风险防范意识，促进医疗机构加强内部管理，提高医疗风险管理的总体能力。

具国家卫计委统计数据，从2000年以来，山西、北京、上海、深圳等地陆续出台了相关文件推行医疗责任保险。 4

2013年，我国共有6000多个二级以上医疗机构参保了医疗责任险，占二级以上医疗机构总数的60%，投保金额15.7亿元，赔款9.65亿元。

三、医保双方都面临着困惑

全国各省、市在进行“医责险”具体工作中，积累了很多经验，值得学习、推广，但各地在推进医疗责任保险工作面临不少困惑：

一是医疗机构参加医疗责任保险的积极性不高，保险覆盖面有待进一步扩大，参保率低，导致保险无法发挥大数法则的作用；（有些医疗机构表示自己医院纠纷少，一年赔不了多少钱，与其花大价钱来买保险，不如自己花钱赔。每一个单独的医疗机构，规模小，抗风险能力薄弱，所以要从构建体系的角度来降低风险。医疗机构要增强完善医疗风险分担机制的主动性和自觉性，眼光要放长远，不能只算小账，要算大账。对此，《关于加强医疗责任保险工作的意见》（2014-07-11 国卫医发〔2014〕42号）提出各地要探索建立适合基层医疗机构的医疗风险分担机制，推进政府办的基层医疗机构积极参保。同时也鼓励和引导非公立医疗机构参保医责险。对当前一些地方出现的部分医院投保意愿下降等问题，要充分发挥保险价格杠杆的激励约束作用和多样化的服务能力，切实完善管理和运行模式。同时，各级医疗机构也要进一步增强医疗风险管理意识，不能认为参加了医疗责任保险就万事大吉了，如果因为工作责任心不强、不遵守操作规范等造成医疗事故，仍然要依法依规追究医疗机构和医务人员的责任。）

二是医疗责任保险险种设计有待进一步完善。医疗责任保险起步晚，由于缺少既懂医学又懂保险精算的人员，保险费率的测算不精确，保险条款的设计有待完善；（医疗责任保险险种设计不够完善和服务不到位、理赔手续繁琐的问题，也影响医疗机构参加医责险的积极性，所以，《意见》也提出要进一步完善医疗责任保险，提升保险机构服务能力和水平。）

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三是保险公司开展医疗责任保险工作存在服务不到位、理赔手续繁杂等问题。（要特别支持保险机构提早、全程介入医疗纠纷调解、处置，实现理赔服务与调解工作的无缝衔接。出现纠纷后，保险公司要先期介入，自始至终参与每个纠纷案件的调解和赔偿金额测算、核定工作，并承担理赔材料的收集等沟通协调工作，切实简化理赔流程，方便当事双方。）

要真正意义上实行“调陪无缝衔接”， 只有扩大覆盖面，保险业的大数法则方能发挥作用，大家才能共建一个医疗风险分担的机制。只有大家都积极参与到医责险当中，才能对保险的精算、理赔和费率的调整提供更好的支撑。必需克服目前医疗机构的积极性不够，这一机制还无法发挥最大效益。所以，《意见》明确提出要提高医疗机构的参保积极性和参保率。

四、认真执行《意见》

由于医疗行为的特殊性、疾病的复杂性和人类认识疾病的有限性及医学技术的局限性，必然造成医疗职业具有其他职业没有的高风险性。因此，建立医疗责任保险机制，在对患者权利的救济、医师职业风险的分散、医疗纠纷成本的降低、医患关系的改善中，有着不可替代的积极作用。

一是按照《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》（国办发„2014‟50号）、《关于加强医疗责任保险工作的意见》（国卫医发„2014‟42号）精神，认识到医疗责任保险是医疗风险分担机制的重要组成部分，结合本 6

省实际，与司法、保险监管等有关部门协同，发挥政府的政策导向和引领作用，加强合作、周密部署、联合出台医疗责任保险制度，确定医疗责任保险的承保框架、理赔服务标准等，确立形式多样的医疗风险分担机制。

二是加强医疗机构、保险机构、第三方调解机构等方面的沟通合作，通过开展事前风险防范、事中督促检查、事后调解理赔等工作，防范和化解医疗纠纷。探索促进医疗卫生行业和保险业深层次合作的有效方式，逐步建立信息通报制度和定期联系制度，及时沟通反馈医疗质量安全、保险理赔等数据和信息，及时研究解决出现的问题，促进医疗责任保险持续健康发展。

三是开展调查研究，推动各类医疗机构特别是公立医疗机构实现应保尽保，到2015年底前，全国三级公立医院参保率应当达到100%；二级公立医院参保率应当达到90%以上；探索建立适合基层医疗机构的医疗风险分担机制，推进政府办基层医疗机构积极参保，降低医疗机构和医务人员执业风险；引导非公立医疗机构参保。支持保险机构提早、全程介入医疗纠纷处理工作，多渠道协调处理医疗纠纷，形成医疗纠纷调解和保险理赔互为补充、互相促进的良好局面。

四是建立医疗质量安全事件责任分担机制，发生医疗损害的，要将相关责任与医务人员的考核、奖惩挂钩，提高医务人员的责任意识。将医疗机构参加以医疗责任保险为主要 7

形式的医疗风险分担机制情况纳入“平安医院”考核体系，纳入深化医药卫生体制改革考核体系；建立对保险机构保险服务水平和服务能力的评价机制，促进保险机构为医疗机构和患者提供规范、高效的理赔服务，不断提高医疗服务质量。

2015年3月6日

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