降钙素在老年不稳定型股骨转子间骨折应用

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·骨质疏松性骨折·

降钙素在老年不稳定型股骨转子间骨折应用

陈宝陈国俊龚遂良黄成龙范顺武

【摘要】目的

比较采用股骨近端防旋转髓内钉（proximal femoral nail antirotation, PFNA ）联合鲑鱼降钙素与单纯行

前瞻性研究2009年1月至2011年12月，采用PFNA 治疗

PFNA 治疗老年不稳定型股骨转子间骨折的临床疗效。方法

120例老年不稳定型股骨转子间骨折患者资料。术前随机将患者分为降钙素组（PFNA 治疗联合应用鲑鱼降钙素）和对照组（单纯PFNA 治疗）。降钙素组60例，男28例，女32例；年龄71~82岁，平均75.1岁；Evans⁃Jensen分型：ⅡA型20例，ⅡB型32例，Ⅲ型8例。对照组60例，男27例，女33例；年龄70~83岁，平均74.9岁；Evans⁃Jensen分型：ⅡA型22例，ⅡB型32例，Ⅲ型6例。两组患者均为低能量损伤。术后观察骨折愈合情况，测量健侧髋关节骨密度，记录患者Harris 评分及SF⁃12量表评分，记录手术相关并发症、药物不良反应与其他部位骨折等情况。结果

113例患者获得至少2年以上的完整随

访，降钙素组55例，对照组58例。除对照组4例骨折延迟愈合外，其余患者术后6个月X 线片均示骨折愈合良好；术后1年，所有患者骨折均愈合。术前降钙素组健侧髋部平均骨密度T 值为-2.54±0.35，对照组为-2.53±0.27；术后6个月、1年、2年降钙素组健侧髋部平均骨密度T 值分别为-1.82±0.27、1.33±0.23、-1.17±0.16，对照组分别为-2.14±0.32、-1.91±0.23、-2.01±0.27，降钙素组患者骨密度明显提高。术后两组患者Harris 评分和术后1年SF⁃12量表评分比较，差异均无统计学意义。术后2年两组患者SF⁃12量表评分比较，差异有统计学意义。降钙素组仅1例患者术后3个月发生桡骨远端骨折，对照组术后13~23个月，4例发生腰椎压缩性骨折，1例发生桡骨远端骨折，1例发生健侧髋部骨折。结论合质量，降低再骨折风险，提高患者生活质量。

【关键词】降钙素；髋骨折；骨质疏松性骨折【证据等级】治疗性研究Ⅱ级

Application of calcitonin for the treatment of unstable intertrochanteric fractures in elderly patients Chen Bao *, Chen Guojun, Gong Suiliang, Huang Chenglong, Fan Shunwu. *Department of Orthopaedics, the Second Hospital of Jiaxing, Jiaxing 314000, China

【Abstract 】Objective To compare the clinical outcomes between proximal femoral nail antirotation (PFNA)combined with salmon calcitonin and PFNA only for the treatment of unstable intertrochanteric fractures in elderly patients. Methods From January 2009to December 2011, 120elderly patients with intertrochanteric fracture were randomly divided into two groups:calcitonin group and control group. Patients in calcitonin group were treated with PFNA combined with salmon calcitonin, while patients in control group were treated with PFNA only. According to Evans⁃Jensenclassification, 60patients in calcitonin group (28males and 32females, with an average age of 75.1years) were divided into 20cases of type ⅡA,32cases of type ⅡBand 8typeⅢ.Sixty patients in control group (27males and 33females, with an average age of 74.9years) were divided into 22cases of type ⅡA,32cases of type ⅡBand 6typeⅢ.Bone healing was assessed with X⁃rayand bone mineral density (BMD)was mea⁃sured by dual energy X⁃rayabsorptiometry. Harris hip and SF⁃12score, complications, adverse effect of salmon calcitonin and sub⁃sequent fragility fractures were evaluated postoperatively. Results One⁃hundredand thirteen patients were followed up for at least 2years. In 6months after surgery, there were 4cases of delayed healing in control group. However, all fractures were healed in 12months after surgery. No significant difference was found between the two groups in BMD preoperatively. The changes in BMD were significantly different between the two groups in 6months, 1year and 2years after surgery. No significant difference was found between the two groups in Harris hip and 1⁃yearSF⁃12score while the 2⁃yearSF⁃12score was significantly different be⁃tween the two groups. There was 1patient in calcitonin group who suffered from subsequent fragility fracture in 3months after sur⁃gery, while there was 6patients in control group during 13to 23months postoperatively. Conclusion PFNA combined with salm⁃on calcitonin achieves good effect for the treatment of unstable intertrochanteric fractures in elderly patients.

【Key words 】Calcitonin; Hip fractures; Osteoporotic fractures 定型股骨转子间骨折具有固定牢靠，骨折愈合率高等优点，而联合鲑鱼降钙素治疗，可有效改善患者骨密度，提高骨折愈

PFNA 治疗老年不稳

手术治疗老年股骨转子间骨折的目的是牢固

DOI ：10.3760/cma.j.issn.0253⁃2352.2014.01.005

作者单位：314000嘉兴市第二医院骨科（陈宝、龚遂良、黄成

龙）；浙江大学医学院附属邵逸夫医院骨科（陈国俊、范顺武）

固定骨折以便患者早期下地，同时减少手术并发

症，降低死亡率。对于稳定型股骨转子间骨折，DHS 内固定具有操作简单、费用较低等优点，若患者合并骨质疏松，内侧骨皮质常有骨缺损或连续性中

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断，易出现螺钉切出、松动甚至钢板断裂等并发症，

若用于不稳定型骨折，术后失败率为5%~17%［1］。与DHS 相比，髓内固定系统具有较强的抗弯曲能力，且具有滑动加压作用，可有效避免DHS 髓外固定力矩较大、抗旋转能力差的不足，更适用于治疗不稳定型股骨转子间骨折。股骨近端防旋转髓内钉（proximal femoral nail antirotation, PFNA ）避免了早期髓内固定系统（如Gamma 钉、PFN ）存在股骨远端应力集中和Z 效应的不足［2］，更有利于患者早期负重锻炼，特别适合于老年骨质疏松性骨折患者。

骨质疏松性骨折后再骨折的风险较高，会明显增加患者死亡风险［3］，如果在治疗骨折的同时兼顾骨质疏松症的治疗, 则可以改善骨质质量, 减少再次骨折的风险［4］，提高患者生活质量。鲑鱼降钙素作为抗骨质疏松的经典药物之一，在治疗骨质疏松的同时还能促进骨折愈合［5］。

本文采用前瞻性研究的方法，术前随机将患者分为降钙素组（PFNA 治疗联合应用鲑鱼降钙素）和对照组（单纯PFNA 治疗），目的是：（1）评价PFNA 治疗老年不稳定型股骨转子间骨折的临床疗效；（2）比较PFNA 联合应用鲑鱼降钙素与未应用鲑鱼降钙素对骨折愈合、骨密度、再骨折风险和患者生活质量的影响；（3）总结PFNA 术后联合应用鲑鱼降钙素的临床意义。

资料与方法

一、纳入及排除标准纳入标准：年龄70岁以上；低能量损伤引起的不稳定型股骨转子间骨折，Evans⁃Jensen分型［6］为ⅡA 、ⅡB或Ⅲ型；患者术前评估能耐受手术治疗。

排除标准：严重肝、胆、肾等疾病及类风湿关节炎等；内分泌疾病如甲状腺、甲状旁腺、肾上腺疾病和糖尿病；长期使用影响骨代谢药物，如利尿剂、肝素、糖皮质激素等；6个月内使用抗骨质疏松药物；骨肿瘤、转移癌等造成股骨转子间骨折的患者；由于意识障碍、消化道疾病等不能坚持长期用药者。

二、一般资料

根据纳入和排除标准，将2009年1月至2011年12月收治的股骨转子间骨折患者进行筛选, 共120例患者入选。将患者按1∶1随机分为两组：降钙素组为采用PFNA 治疗并联合应用鲑鱼降钙素，对照组为采用PFNA 治疗未应用鲑鱼降钙素。

降钙素组60例，男28例，女32例；年龄71~82岁，平均75.1岁；按照Evans⁃Jensen分型：ⅡA型20例，ⅡB型32例，Ⅲ型8例。对照组60例，男27例，女33例；年龄70~83岁，平均74.9岁；按照Evans⁃Jensen 分型：ⅡA型22例，ⅡB型32例，Ⅲ型6例。两组患者均为低能量损伤。

两组患者年龄、身高、体重、体重指数及骨折分型等比较，差异均无统计学意义（均P >0.05，表1）。本研究经医院伦理委员会批准同意。

三、治疗方法

患者全麻后平卧于骨折牵引床上，将患肢外旋并纵向牵引后内旋，“C ”型臂X 线机透视监测骨折的复位情况，避免过度牵引和内翻畸形。于股骨大转子顶点处切开皮肤及皮下组织，沿股骨长轴向近侧延伸，切口长约5cm 。分离显露大转子顶点，进钉点为大转子顶点内侧。开孔器在进钉点开孔后，再次采用“C ”型臂X 线机透视确认开孔器位置，放入球形导针，利用工作套筒保护软组织，联合钻沿导针对股骨近端成形，沿导针插入PFNA 主钉，透视下调整主钉的深度，在瞄准器的导向下将导针打入股骨颈，透视下观察并调整导针的位置，使导针平行于股骨颈中轴偏后下方。测量螺旋刀片的长度，股骨外侧皮质扩孔，打人螺旋刀片。瞄准器导向锁定远端螺钉，近端拧入尾帽，“C ”型臂X 线机透视患髋正、侧位，确认PFNA 及骨折位置良好后，放置引流，缝合切口。

四、术后处理术后24h ，待引流量少于10ml 时拔除引流管；

表1

组别降钙素组对照组t 值或χ2值P 值

例数

（例）男/女χ2降钙素组和对照组基本情况比较±s ）

身高

（cm ）t=0.526体重（kg ）t=0.601体重指数（kg/m2）t=0.612骨折分型（例）

年龄

（岁）t=0.594χ2

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术后2周拆线。术后使用低分子肝素钠皮下注射预防下肢深静脉血栓形成，术后患肢不制动，术后6h 开始鼓励患者在不负重状态下进行股四头肌等长收缩训练和关节活动，术后2周内不负重功能活动，术后2周开始部分负重锻炼，术后6周过渡到完全负重。

两组患者术后均常规补充碳酸钙D3片（钙尔奇D600，惠氏制药有限公司），每天1次，每次1片。降钙素组术后当天即开始皮下注射鲑鱼降钙素（密盖息，北京诺华制药有限公司）50IU ，每天1次；两周后100IU ，隔天1次，连用15d ，1个月后改用鲑鱼降钙素鼻喷剂（密盖息，北京诺华制药有限公司）200IU 鼻喷，隔天1次，连用1年以上。

五、观察指标及疗效评价方法术后1、3、6、12个月复查X 线片，观察骨折愈合情况。采用美国GE 公司生产的双能X 线骨密度仪，分别于术前、术后6个月、1年、2年测量健侧髋部骨密度。

采用Harris 评分［7］评价髋关节功能。该评分从疼痛、功能、畸形和关节活动度四个方面进行评价，满分为100分，其中90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜69分为差。

采用SF⁃12健康调查量表［8］评价生活质量。SF⁃12是SF⁃36的简短版，由从SF⁃36中选择的12个问题组成。包括8个维度：分别为生理功能、生理功能对角色影响、疼痛、健康总评、活力、社会功能、情绪对角色的影响、心理健康，前4个维度经转化后计算出躯体评分，后4个维度经转化后计算出心理评分。SF⁃12躯体评分总分为56.7分，心理评分总分为62.4分。

记录两组患者手术相关并发症及其他部位再骨折的情况；观察降钙素组患者药物不良反应，如恶心、呕吐、面部潮红、发热感等。

六、统计学方法

使用SPSS 13.0统计软件（SPSS 公司，美国）进行统计学分析。降钙素组与对照组年龄、身高、体

重、体重指数、骨密度T 值、术后Harris 评分及SF⁃12

量表评分的比较采用配对t 检验；两组患者的性别分布及骨折分型比较采用χ2检验；每组患者术前、术后6个月、1年和2年健侧髋部骨密度T 值比较采用重复测量方差分析。检验水准α值取双侧0.05。

结

果

术后降钙素组2例患者因服用影响骨代谢的药物而被排除，1例因合并肺炎死亡而被排除，2例失访；术后对照组1例患者因心梗死亡而被排除，1例失访。因此，共113例患者获得至少2年的完整随访，其中降钙素组55例，对照组58例。

一、影像学检查结果

术后6个月复查X 线片，降钙素组55例患者均示骨折愈合良好（图1），而对照组58例患者中4例骨折延迟愈合，延迟愈合率为6.90%（4/58）；术后1年复查X 线片，所有患者骨折均愈合。

二、骨密度检查结果

术前降钙素组健侧髋部平均骨密度T 值-2.54±0.35，对照组-2.53±0.27，两者比较差异无统计学意义（P >0.05，表2）；术后6个月、1年、2年降钙素组健侧髋部平均骨密度T 值与对照组比较，差异均有统计学意义（均P

三、Harris 及SF⁃12量表评分结果

术后1年和2年时两组患者Harris 评分比较，差异均无统计学意义（均P >0.05，表3）。

术后1年两组患者SF⁃12量表评分差异无统计学意义（P >0.05，表3），但术后2年时两组患者SF⁃12量表评分差异有统计学意义（P

四、并发症

两组中共有4例患者（降钙素组2例、对照组2例）在术后1个月下地负重锻炼时出现大腿疼痛，考虑与负重后内固定激惹股骨干有关。其中3例患者（降钙素组2例、对照组1例）予延长完全负重时间

表2

分组降钙素组对照组t 值P 值

例数降钙素组及对照组健侧髋部各时间点骨密度T 值比较）

术前术后6个月＜0.001

术后1年＜0.001

术后2年＜0.001

F 值P 值＜0.001＜0.001

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·

表3术后降钙素组及对照组Harris 评分和SF⁃12量表评分，分）

分组降钙素组对照组t 值P 值

例数术后1年术后2年术后1年术后2年术后1年术后2年

及口服西乐葆止痛处理后好转；对照组1例患者予

以延长完全负重时间及口服西乐葆止痛处理后疼痛缓解，术后2个月完全负重后一直存在顽固性疼痛，考虑髓内钉位置欠佳，完全负重后激惹股骨干引起，术后8个月骨折愈合取出内固定后疼痛消失。

对照组术后1个月时2例患者出现螺旋刀片股骨头内移位，考虑与早期完全负重和骨质疏松有关，嘱患者延迟完全负重时间，术后3个月时复查X 线片，螺旋刀片股骨头内移位无进展。1例患者于术后1个月出现股骨头切割后改行人工全髋关节置换术，术后1年和术后2年时Harris 评分均为86分，髋关节功能良好。

图1女，71岁，摔倒致股骨转子间骨折，Evans⁃Jensen分型ⅡB型a 术前右侧髋关节正位X 线片示股骨转子间骨折b ，c PF⁃NA 术后联合应用鲑鱼降钙素，1周后右侧髋关节正、侧位X 线片示骨折对位、对线良好d ，e 术后3个月右侧髋关节正、侧位X 线片示骨折完全愈合

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降钙素组中1例患者术后3个月时发生桡骨远端骨折23成形术，个月，（行手法复位石膏外固定14例予以卧床保守治疗例发生腰椎压缩性骨折），），（对照组术后1例发生桡骨远端3例行经皮椎体13～骨折（行手法复位石膏外固定），1例发生健侧髋部骨折（行PFNA 内固定）。降钙素组2例患者分别于术后应用降钙素2个月和5个月时出现面部潮红，未予以特殊处理，症状自行消失，未影响继续用药。

两组患者均无一例发生切口感染、肺栓塞、骨不连和内固定断裂等并发症。

讨

论

一、联合应用降钙素对骨密度、再骨折风险和生活质量的影响

骨质疏松性骨折后如果忽视骨质疏松的治疗, 后期可能会出现其他部位再骨折及内固定失效等诸多问题［9］。本研究中两组患者术前健侧髋部骨密度检查T 值均低于-2.5，说明存在骨质疏松。我们将碳酸钙D3片作为骨质疏松治疗的基础用药，降钙素组加用鲑鱼降钙素治疗，经过2年的随访，我们发现术后6个月、1年、2年时降钙素组健侧髋部平均骨密度0.160.27，对照组分别为T 值分别为-1.82±0.27-2.14±0.32、、-1.91±0.231.33±0.23、、-1.17±-2.01±同时降钙素组仅，与对照组相比降钙素组患者骨密度明显提高，1例，而对照组有6例患者出现其他部位再骨折。术后2年降钙素组SF⁃12量表评分明显优于对照组。这说明降钙素组较对照组患者术后生活质量更高。因此，内固定术后应用鲑鱼降钙素可以有效防治骨质疏松症，降低再次骨折的风险，提高患者生活质量。

二、降钙素对骨折愈合的影响和安全性

降钙素是人体调节骨钙代谢的一种内源性激素，其在人体内的分泌和储备功能随年龄增加而逐渐下降，它能抑制破骨细胞的活性和增生，抑制骨吸收，降低骨转换率，直接作用于成骨细胞促进骨形成，有效增加骨钙含量，改善骨结构［10］。本研究术后X 线随访发现，降钙素组所有患者术后6个月时骨折愈合好，而对照组有4例患者骨折延迟愈合，这可能与骨折后应用鲑鱼降钙素能促进骨痂成熟、提高骨痂的强度、促进骨折愈合有关［5］。降钙素组

在用药过程中仅有2例患者用药后出现面部潮红，但未影响继续用药，未出现其他并发症，说明使用鲑鱼降钙素治疗骨质疏松症相对安全，同时鲑鱼降钙素鼻喷剂很好地弥补了注射液使用麻烦的不足，从而为患者长期应用奠定良好基础。

综上所述，本研究我们发现应用PFNA 治疗老年不稳定型股骨转子间骨折术后联合应用鲑鱼降钙素，具有术后恢复好，并发症少等优点，同时能防治骨质疏松症，降低再次骨折的风险，提高患者生活质量，具有良好的临床适用性。本研究近期疗效令人满意, 但其中远期疗效还有待进一步观察。

参考

文献

［1］Siwach RC, Rohilla R, Singh R, et al. Radiological and functional

outcome with dynamic in unstable, helical osteoporotic trochanteric fractures Trauma stabilized constr, 2013, 8(2):117⁃122.

hip system ［J ］. Strategies Limb Re⁃［2］董俊杰, 舒钧. 骨质疏松性股骨转子间骨折的综合治疗进展

［J ］. 中国骨质疏松杂志, 2013, 19(6):635⁃640.

［3］阮文东, 王沛, 雪原, 等. 骨质疏松性骨折后再骨折的临床风险

因素［J ］. 中华骨科杂志, 2011, 31(7):789⁃793.

［4］Sim IeW, Ebeling PR. Treatment of osteoporosis in men with

bisphosphonates:culoskelet Dis, 2013, rationale 5(5):and 259⁃267.

latest evidence ［J ］. Ther Adv Mus⁃［5］Bulbul M, Esenyel CZ, Esenyel M, et al. Effects of calcitonin on

the mation biomechanics, in rats ［J ］. J histopathology, Orthop Sci, 2008, and 13(2):radiography 136⁃144.of callus for⁃［6］Jensen JS, Michaelsen M. Trochanteric femoral fractures treated

with (5):795⁃803.

McLaughlin osteosynthesis ［J ］. Acta Orthop Scand, 1975, 46［7］Harris WH. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and ac⁃

etabular study using fractures:a new treatment method of by result mold evaluation arthroplasty. ［J ］An . J end⁃result8］Surg Ware Am, J Jr, 1969, Kosinski 51(4):M, 737⁃755.

Bone Joint ［Keller SD. A 12⁃ItemShort⁃FormHealth

Survey:and validity construction ［J ］. Med of Care, scales 1996, and 34(3):preliminary 220⁃233.tests of reliability ［9］Goldhahn J, Little D, Mitchell P, et al. Evidence for anti⁃osteopo⁃

rosis therapy in acute fracture situations--recommendations of a ture multidisciplinary Repair CH ［J 3rd, ］. Bone, workshop Azria 2010, of M, Silverman 46(2):the 267⁃271.

International Society for Frac⁃［10］Chesnut S, et al. Salmon calcitonin:a

review ros Int, of 2008, current 19(4):and 479⁃491.

future therapeutic indications ［J ］. Osteopo⁃（收稿日期：2013⁃11⁃01）

（本文编辑：闫富宏）