宠物胃肠道疾病的手术前稳定

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患畜的手术

前稳定

术前稳定的目标在于在麻醉和手术前尽可能的将动物的生理功能恢复至正常水平,但这目标并不总能够完全实现。临床医生应该小心监控动物对于治疗的反应,并判断什么时候最适合于进行麻醉和手术。

胃肠道疾病

食道异物

患食道内异物的动物会因食道堵塞或不适而日无法摄入液体,因而可能会表现出明显的脱水。要通过身体检查和实验室指标来评估动物的水合状态,所评估的内容包括:皮肤张力、毛细血管再充盈时间、血细胞压积以及总蛋白水平。

应根据术前的血清电解质水平来选择合适的液体用于静脉输注复水。最好在麻醉诱导前4h以内恢复动物的水合状态。

同时应评估动物是否发生食道穿孔、吸入性肺炎以及由于缝针或鱼钩留在食道内导致的胃肠道线性异物性疾病。

胸段食管穿孔可引发纵膈炎、胸膜积液以及气胸(较罕见)。

颈部食管穿孔可引起纵膈气肿和皮下气肿,最终可引起颈部组织蜂窝织炎和纵膈炎。

纵膈炎和胸膜积液会导致液体和蛋白质自血管内丢失,必须在麻醉和手术前补充所丢失的液体和蛋白质。

细菌污染常会导致全身性炎症和败血症。

发生返流或呕吐的动物常存在发生吸入性肺炎的风险。

胃扩张-扭转

患有胃扩张-扭转的犬会有严重的血液灌注不足的情况。门静脉和后腔静脉的压迫导致心脏的静脉回流量降低。术前的稳定措施包括:

增加静脉内血容量。

在两侧头静脉(如果无法触及头静脉,则选用颈静脉)各放置一个大规格的静脉导管。在胃部的压迫未通过手术完全缓解之前,不得使用后肢的静脉作为输液通路。采集血样以进行最基础的检验,包括静脉血气分析,同时最好检测血清电解质及乳酸水平。

患有胃扭转-扩张的犬。已经放置了两根头静脉导管以提供输液通路。正在尝试经口插入胃管。(DavidHolt提供)

快速血容量恢复

通常需要快速的恢复患畜的血容量,在最初的一个小时内输注60~90ml/kg的晶体溶液。采取目标导向性的输液疗法通常比给予固定量的液体更为有效(参见第10、11章)。合理的方法是以20~30ml/kg的剂量快速静脉推注晶体溶液,同时评估动物的灌注指标对于输液的反应,这些指标包括:心率、血压、毛细血管再充盈时间等。

如果患畜是大型或巨型犬,或表现出明显的灌注不足的症状:

在10~15min内缓慢输注高渗盐水(7%~7.5%)和胶体溶液的合剂(4~7ml/kg),这可以用于快速的血管内容量扩充。

之后必须输注晶体溶液以维持容量扩充的效果,并补偿由于高渗盐水所引起的身体器官内的水分变化。

根据并发的低蛋白血症或腹腔内出血的严重程度,输注合成胶体溶液或血液制品。

监控:监控下列指标以评估患犬对于治疗的反应:可视黏膜颜色、毛细血管再充盈时间、心率、脉搏质量,最好还能够监控血压、电解质和血清乳酸水平。

心律失常:用心电图监控是否存在心律不齐的情况,如室性期前收缩(VPCs)以及室性心动过速。此时发生心律不齐的主要原因是由于胃扭转-扩张所引起的灌流不足,所以这种情况下首要的治疗方法是扩充血管内容量。需要考虑给予抗心律不齐药物的情况包括:持续性高速率室性心动过速(大于160次/min)、或多灶性的VPCs、或有证据表明存在R-on-T心律不齐、或是由心律不齐而导致灌流不足和负性心输出的情形。常用的药物是利多卡因,先推注2mg/kg的剂量,然后以30~80μg/kg/min的速率维持输液,同时应评估脉搏质量和/或测量血压。

减少胃部压迫。

胃部减压

一旦动物开始复苏,就应对扩张的胃进行减压。

最初的减压尝试应用以大口径的润滑管经由口插入食管中。在插入前应测量插入胃部的大致长度并做标记,以确保管道可以进入胃中。

有些动物可以在清醒状况下,令其口中咬住一个胶带卷,让胃管通过胶带卷上的孔进入食管。

配合度较差的动物可以用阿片类药物和苯二氮?类药物合用以获得镇静效果,否则胃部可能需要通过套管针进行胃部放气。

发生呼吸道保护性反射迟钝或因镇静而停止呼吸时,应先插入气管插管以保证胃管安全进入食道。

清除胃内容物后,用温水洗胃数次。在许多胃扭转的患犬,会发现胃管无法轻松通过食管后括约肌。这种情况下不应用力将胃管向内推进,否则可能导致腹部食管或胃前部撕裂的情况。可尝试用小直径的胃管进入胃部,如果仍无法进入,则进行胃套管针放气术(stomachtrocharization)。

胃套管针放气术

胃内异物

胃肠道异物是需要剖腹探查的最常见问题。对于肠道异物的患畜稳定所采取的输液量和输液形式取决于堵塞的位置、病程以及肠堵塞的严重性。

液体丢失

犬类每日需要摄取40~60ml/kg的水分。唾液、胃、胰腺和胆的分泌液参与组成肠内液体。大部分的液体在小肠内被重新吸收,小部分在结肠吸收。同时大量的电解质(包括钠离子、氯离子、钾离子、氢离子和碳酸氢根离子)被分泌入肠道并被重吸收。

发生肠道堵塞的动物,肠分泌增加,液体重吸收减少。

呕吐会导致液体和电解质的丢失。

膨大的肠管内的额外液体被隔绝。

液体和电解质丢失的严重程度和种类取决于堵塞的程度(高或低)和状况(部分或完全)。

低氯血症和代谢性碱中毒

胃内有异物或肿块的患犬会由于胃出口堵塞而发生呕吐,从而丢失大量酸性的胃内容物,常发生顽固的低氯血症性代谢性碱中毒,动脉血二氧化碳水平升高。

应及时识别代谢性异常,并静脉输注加有氯化钾的0.9%氯化钠溶液来纠正代谢性异常。氯化钠溶液与其他市售晶体溶液相比,氯离子浓度更高,酸性更强。

应密切监控电解质水平,一旦纠正原发问题就应使用平衡溶液(NomosolR)。