蜂蛰伤-苏白海
连续性血液净化在蜂蛰伤致急性肾损伤中的应用
四川大学华西医院 苏白海 张凌
论述提纲
病案分析 临床表现 发病机制 蜂毒的解析 血液净化方式的选择 国内外研究进展 治疗策略
病案分析
主诉 马蜂蛰伤3d，无尿1d 现病史 3d前患者行走时不慎被马蜂蛰伤，以颈部、 四肢为主，约100多处伤口。2d前患者解酱油色小 便，共约800ml，伴头痛、纳差、活动后呼吸困难。 1d前患者呼吸困难明显加重、18h共解小便30ml。
病案分析
PE：T 37.6℃，R 32bpm，HR 125bpm，Bp 175/110mmHg 端坐位，呼吸困难明显，双下肺可闻及细湿罗音，头、颈、四肢可 见多处蜂蜇伤口 血常规：Hb 82g/L，Plt 33*109/L，WBC 38.97*109/L 血生化：TB 52.3umol/L，ALT 863IU/L，LDH 3358IU/L，BUN 21.80mmol/L，Cr 406.2umol/L，CK 62110 IU/L，Myo 17825ug/L 血气分析：PaO2 45mmHg，PCO2 35mmHg，PH 7.235。 尿常规：隐血（5+），Pro（2+），RBC 34/HP。 胸部CT提示急性肺水肿表现
干预措施 给予呼吸机辅助通气，并立即股静脉置管安排血浆置换（新鲜冰
冻血浆，置换量 2000ml）一次后序贯CVVH治疗（共持续治疗128h）。于 此同时，给予抗感染、输血、糖皮质激素、利尿及对症支持治疗。
滤器AV600， 血流量180～200ml/min， 枸橼酸抗凝， 碳酸氢盐置换液前稀释输入， 置换量3000ml/h
血浆置换
连续性静-静脉血液滤过
疗效分析
血浆置换2h
CVVH72h
患者3天后成功脱离呼吸机自主通气，尿量逐渐增多，尿色清亮；18d后患者 进入多尿期，33d后患者肾功能完全回复痊愈出院
论述提纲
病案分析 临床表现 发病机制 蜂毒的解析 血液净化方式的选择 国内外研究进展 治疗策略
蜂毒致肾脏损害病理表现
急性肾小管坏死
肾小管间质性肾炎
肾外 表现
过敏变态反应 急性肺水肿
心肌损害
急性脑炎
血管内溶血
横纹肌溶解
论述提纲
病案分析 临床表现 发病机制 蜂毒的解析 血液净化方式的选择 国内外研究进展 治疗策略
蜂蛰伤致ARF的发病机制
1.Vasoconstriction （血管收缩） 2.Direct nephrotoxicity （直接肾毒性） 3.Rhabdomyolysis （横纹肌溶解）
Even without hemolysis or hypotension
Luciana S.D..Mechanisms of bee venom-induced acute renal failure.Toxicon.48(2006)44-54
Immediately after the injection of bee venom (venom)
Luciana S.D..Mechanisms of bee venom-induced acute renal failure.Toxicon.48(2006)44-54
24h after the injection of bee venom (venom)
Luciana S.D..Mechanisms of bee venom-induced acute renal failure.Toxicon.48(2006)44-54
蜂蛰伤致ARF的发病机制
24 h after venom infusion. 1. 肾小管肿胀变性 2. 近端肾小管上皮细胞的丢失 3. 肾小管的断裂 (a) 大量的肌红蛋白（ brown
）存在于 小管腔和近端小管的细胞基质中 (b) 空白对照
蜂蛰伤致ARF的发病机制
Luciana S.D..Mechanisms of bee venom-induced acute renal failure.Toxicon.48(2006)44-54
蜂毒肽致血管内溶血的发病机制
赵亚华等.蜂毒肽的溶血作用与红细胞膜上两种酶活性变化的关系.中国生物化学与分子生物学报 2008年6月24(6):522-530.
蜂毒致心肌损伤
Hyung-Sub Kang. The Cardiovascular Depression Caused by Bee Venom in Sprague–Dawley Rats. The American Journal of Chinese Medicine, 2008,Vol.36, No.3, 505-516
论述提纲
病案分析 临床表现 发病机制 蜂毒的解析 血液净化方式的选择 国内外研究进展 治疗策略
蜂毒的解析
500 stings : severe systemic injury affecting many different organs with high mortality(ARF,AHI, Rhabdomyolysis,HA) Her weapon: melittin（蜂毒肽） apamin（蜂神经毒素） peptide 401 （肽401）肥大细胞脱颗粒形成 phospholipase A2, hyaluronidase, histamine, dopamine and norepinephrine
Schmidt, J.O., 1995. Toxinology of venoms from the honeybee genus Apis. Toxicon 33, 917–927.
蜂毒的构成（干重量）
50% 蜂毒肽
12% 磷脂酶A
2%
透明质酸酶
3%
蜂毒神经肽
12 50
23 33
33% 其他
论述提纲
病案分析 临床表现 发病机制 蜂毒的解析 血液净化方式的选择 国内外研究进展 治疗策略
Bee－ARF－治疗方式的选择
IHD PE CRRT PD HP/HD HDF
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Bee－ARF－治疗方式的选择－国外文献报道
时间 1970－1980 1981－1990 1991－2000 2001－2007 例数 2 16 6 3 透析比例 (透析/N) 1/2 14/16 2/6 3/3 透析方式 IHD IHD,HF IHD,PD IHD,PD 预后 (好转/N) 2/2 11/16 5/6 3/3
Bee－ARF－治疗方式的选择－国内文献报道
作者 何小平 夏进标 王建 王俊霞 胡振伟 王兴春
透析比例 37/37 11/14 12/12 10/18 30/30 6/6
透析方式
HP/HD(21) IHD(16)
治愈 28 12 6 5 28 6
好转 6 0 0 4 2 0
死亡 3 2 6 9 0 0
IHD IHD IHD IHD HP/HD
HP/HD
More effective?
血液灌流
原理 将患者的血液引入血液灌流器内,经活性碳吸附作用,将血液 中的毒素清除,最后再将净化后的血液回输进患者体内。
何小平,血液净化治疗蜂毒中毒致急性肾功能衰竭37例分析.第三军医大学学报.Vol.26,No9. May.2004
蜂蜇伤与血清肿瘤坏死因子及血浆内皮素
夏成云.蜂螫伤中毒患者血清肿瘤坏死因子与血浆内皮素的变化及意义.中华内科杂志. 2006年7月第45卷第7期.
国内外文献总结
Bee-ARF 属重症ARF，需积极干预，透析能明显改善预后。 死亡率：国外(25%) 国内(17%) 国内小样本报道，CRRT、PE及HP/HD能明
显改善预后，缩短病 程。 国外经验分析，PE及HD应为首选，PD疗效欠佳。 经验分析，PD作用较弱，不作为首选。
研究缺陷
均为小样本研究，国外均为个案，国内质量较差。 均没有对Bee-ARF患者进行严重度的评分。 APACHE评分 SAPS评分
CRRT vs IHD－ARF with MODS
Christophe Vinsonneau.a multicentre randomised trial.Lancet 2006; 368: 379–85
论述提纲
病案分析 临床表现 发病机制 蜂毒的解析 血液净化方式的选择 国内外研究进展 治疗策略
血液净化的介入时机
血液净化的介入方式的选择
1 2 3 4 血浆置换+CVVH 血液灌流+CVVH CVVH IHD
目前存在的问题
输血指征的掌握
糖皮质激素的用法、用 量及疗程
急性心肺损伤的保护措施
我科经验：
1、早期PE+CVVH 2、激素甲强80~200mg/天 3、LDH是重要判断预后和效果的指标 4、重视转归。
谢 谢！