消化系统疾病(朱萱)

消化道出血

南昌大学一附院消化科 朱萱

呕血 (hematemesis)

⏹ 上消化道疾病或全身疾病所致的急性上

消化道出血，血液经胃从口腔呕出

⏹ 纯呕血多位于幽门以上病变

⏹ 表明胃内积血大多超过250ml

呕血三大主要原因：

二、病因

食管炎出血

胃角癌

食管静脉破裂喷血套扎止血

三. 临床表现

（取决于出血量、失血速度、出血前机体情况）

四、伴随症状

便血

血液由肛门排出多呈鲜红色 、暗红、黑色

或柏油样

黑便：上消化道出血量＞ 50ml/日

隐血便：不造成粪便颜色改变，肉眼不能观察，经隐血试验才确定者

隐血试验阳性：出血量大于5ml/日

病因

TB UC

临床表现

伴随症状

处理

⏹一般急救措施

⏹迅速补充血容量

⏹止血治疗

⏹食管胃底静脉曲张破裂出血治疗

⏹非曲张静脉出血治疗

⏹健康指导

黄 疸

•定义：黄疸(jaundice)是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。 黄疸的分类

按病因发病学

溶血性黄疸

肝细胞性黄疸

胆汁淤积性黄疸 肝内胆汁淤积

肝内阻塞性胆汁淤积

肝外性胆汁淤积

先天性非溶血性黄疸

按胆红素性质

非结合胆红素升高为主 生成过多

摄取障碍

结合障碍

结合胆红素升高为主 肝内胆汁淤积

肝内、外胆管阻塞

某些先天性黄疸

溶血性黄疸

病因

①先天性溶血性贫血，如海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症；

②后天性获得性溶血性贫血，如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血以及蚕豆病、蛇毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。

发病机制

大量红细胞的破坏，形成大量的非结合胆红素，超过肝细胞的摄取、结合与排泌能力

溶血性造成的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能，使非结合胆红素在血中潴留，超过正常的水平而出现黄疸。

临床表现：一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色，急性溶血时可有发热、寒战、 头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿(尿呈酱油色或茶色) ，严重者可有急性肾功能衰竭。慢性溶血多为先天性，除伴贫血外尚有脾肿大。

实验室检查：血清TB 增加，以非结合胆红素为主。由于血中UCB 增加，故CB 形成也代偿性增加，从胆道排至肠道也增加，致尿胆原增加，粪胆素随之增加，粪色加深。肠内的尿胆原增加，重吸收至肝内者也增加，由于缺氧及毒素作用，肝处理比正常增多的尿胆原的能力降低，致血中尿胆原增加，并从肾排出，故尿中尿胆原增加，但无胆红素。急性溶血时尿中有血红蛋白排出，隐血试验阳性。血液检查除贫血外尚有网织红细胞增加、骨髓红细胞系列增生旺盛等代偿表现。

肝细胞性黄疸

病因

各种使肝细胞广泛损害的疾病均可发生黄疸，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、败血症等。 发病机制

由于肝细胞的损伤致肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄功能降低，因而血中的UCB 增加。而未受损的肝细胞仍能将UCB 转变为CB 。CB 一部分仍经毛细胆管从胆道排泄，一部分经已损害或坏死的肝细胞反流入血中，亦可因肝细胞肿胀、汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内的胆栓形成使胆汁排泄受阻而返流进入血循环中，致血中CB 亦增加而出现黄疸。

胆汁淤积性黄疸

病因和发病机制

肝内性：肝内阻塞性胆汁淤积 肝内泥沙样结石、癌栓、

寄生虫病(如华支睾吸虫)

肝内胆汁淤积 毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆

汁淤积(如氯丙嗪，甲基睾丸酮

等) 、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期

复发性黄疸等。

肝外性：胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等阻塞

由于胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血。此外肝内胆汁淤积有些并非由机械因素引起，而是由于胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成。

常见的成人先天性非溶血性黄疸

非结合胆红素增高型

Gilbert 综合征:系由肝细胞摄取UCB 功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，致血中UCB 增高而出现黄疸。这类病人除黄疸外症状不多，其他肝功能也正常。

Crigler-Najjar 综合症：系由肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶使UCB 不能形成CB ，血UCB 升高，可导致核黄疸。

结合胆红素增高型

Rotor 综合症:系由肝细胞对摄取UCB 和排泄CB 存在先天性障碍致血中胆红素高而出现黄疸。 Dubin-Johnson 综合征:肝细胞对CB 及某些阴离子(如靛青绿、X 线造影剂) 毛细胆管排泄发生障碍，致血清CB 增加而发生的黄疸。肝穿刺组织学检查可发现肝细胞内有深棕色色素颗粒（黑肝) 。

溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸

实验室检查区别

项目 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性

CB 正常 增加 明显增加

CB/TB ＜15％一20％ ＞30％一40％ ＞50％一60％

尿胆红素 — 十 十十

尿胆原 增加 轻度增加 减少或消失

ALT 、AST 正常 明显增高 可增高

ALP 正常 增高 明显增高

r-GT 正常 增高 明显增亨

PT 正常 延长 延长

对V1tK 反应 无 差 好

胆固醇 正常 轻度增加或降低 明显增加

血浆蛋白 正常 Alb 降低Glob 升高 正常

辅助检查

•B 超：价廉，胆囊结石的价值高于CT 、MRI

•X 线：腹部平片、胆囊造影

•ERCP ：胆管胰管疾病

•PTC ：有创

•CT ：占位病变诊断率高，对胆结石诊断率低

•MRI ：占位优于CT ，MRCP 对胆胰管疾病诊断效果与ERCP 相仿

•肝穿刺及腹腔镜：病理是确诊的依据

伴随症状

•发热：胆管炎、肝炎、肝脓肿、败血症、钩断螺旋体病、大叶性肺炎

•上腹痛：胆石症、胆道蛔虫、肝脓肿、肝癌

•肝肿大：肝炎、肝癌、肝脓肿

•胆囊肿大：无痛者见于壶腹癌，有痛见于胆囊炎、胆石症感染等

•脾肿大：肝炎、败血症、钩断螺旋体病等

•腹水：肝硬化、肝癌等

问诊的要点

•确定是否有黄疸

•黄疸的起病情况

•伴随症状

•黄疸的时间与波动情况

•黄疸对健康的影响

黄疸的诊断和鉴别诊断

•黄疸的识别

部位：在巩膜最易观察到，但皮肤、舌系带亦可。

假性黄疸：进食含有过多胡萝卜素（胡萝卜素、南瓜、西红柿、 柑桔等）也可使皮肤黄染，但无胆红素升高。老年人球结膜下 有脂肪堆积，呈黄色，但分布不均匀。

色泽：浅黄、黄色、金黄或黄绿、绿黄或纯绿色

•体征

皮肤：皮肤黄疣-胆汁淤积

皮肤黝黑、毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌-慢性肝功能

减退

肝脏：急性肝炎-肝脏轻中度肿大，质地软而有压痛

肝硬化-质地变硬，边缘较薄，表面可触及细颗粒

肝癌-肝脏显著增大，硬而有压痛

急性肝坏死-肝浊音界缩小

胆石症并发胆管炎、细菌性肝脓肿-肿大伴明显压痛

脾脏：肝硬化伴门脉高压-脾肿大、肝炎、钩体病、败血症

溶血性黄疸、淋巴瘤

胆囊肿大：无痛性者见于壶腹癌，压痛者见于胆道感染

腹水：肝炎、肝硬化、肝癌

•实验室及其他检查

肝功能代谢试验

血液学检查

B 超、CT 或MRI 检查

腹腔镜检查和肝穿刺活检

处理

•一般治疗

•解痉止痛

•利胆

•胆汁淤积性黄疸的治疗

•抗生素的应用

•中医中药治疗

腹 泻

南昌大学一附院消化科 朱萱

定 义

•大便次数增加，每天次数>3次

•粪便稀薄并带有粘液、脓血或未消化的食物

•或每天粪便总量大于200克，其中粪便含水量大于80％，则可认为是腹泻

生 理

•正常人每日三餐后，消化道产生9L 液体量：摄入2L 、唾液1L 、胃分泌2L 、胆道分泌1L 、胰腺分泌2L 、小肠分泌1L 。

•小肠上段每天重吸收4 ~5L，下段吸收3 ~4L，结肠吸收0.5~1.5L，仅0.1~0.2L液体排出。

病理生理

渗透性腹泻

•肠内容物渗透压增高 阻碍肠 内水分与电解质吸收

•常见病因：

碳水化合物吸收障碍，

服用盐类泻药、甘露醇、乳

果糖等

分泌性腹泻

•致病因子 肠粘膜细胞内腺苷酸环化酶受到刺激 cAMP

质

渗出性腹泻 增高 肠粘膜分泌过多水和电解•常见病因：细菌内毒素，某些胃肠 内分泌瘤，脂肪酸或胆酸吸收障碍

•由粘膜炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、粘液脓血渗出

常见病因：各种肠道炎性疾病

肠蠕动增强性腹泻

•肠运动亢进 食靡未被充分吸收

•常见病因：肠炎，胃肠功能紊乱，甲状腺功能亢进

吸收不良性腹泻

•吸收面积减少或吸收障碍所致

•常见病因:小肠切除, 吸收不良综合症

病 因

•急性腹泻

•慢性腹泻

急性腹泻

•肠道疾病：肠道感染，急性缺血性肠炎等

•急性中毒：服鱼胆，化学毒物等

•全身性感染：伤寒，败血症等

•其他：变态反应性肠炎，甲亢，尿毒症等

慢性腹泻

•消化道疾病

胃疾病：胃大部切除

肠道疾病：肠道感染，炎症性肠病，

肠道肿瘤等

胰腺疾病：慢性胰腺炎等

肝胆疾病：肝硬化，胆囊炎

不可漏诊的严重疾病

•霍乱

•伤寒

•痢疾

•肠道肿瘤：40岁以上、

腹泻持续2周以上、

伴有排便习惯改变或血便

容易漏诊的疾病

•甲亢

•药物

•结缔组织疾病

•旅游者腹泻

临床表现

•起病及病程

•腹泻次数及粪便性质

•腹泻与腹痛的关系

伴随症状和体征

•发热

•里急后重

•明显消瘦

•皮疹或皮下出血

•腹部包块

•重度失水

•关节痛或肿胀

问诊要点

•起病

●不洁食物、旅行、聚餐、紧张、焦虑；

●分泌性粪便量常超过1升，渗出性少

●次数多量少与直肠激惹有关，反之病变部位较高

•大便的性状及臭味

●性状

●臭味：奇臭多有消化吸收障碍

无臭多为分泌性水泻

•腹泻伴随症状

●发热、腹痛、里急后重、贫血、水肿、营养不良等对判断病因有帮助

•同食者群集发病的历史

●地区和家族中的发病情况，以便对流行病、地方病、遗传病及时作出判断

●同餐进餐者的发病情况有助于诊断食物中毒

•腹泻加重、缓解的因素

●如与进食、油腻食物的关系，以及禁食、抗生素的作用等

•病后一般情况变化

●功能性腹泻、下段结肠病变对病人一般情况影响较小

●器质性疾病（如炎症、肿瘤、肝胆胰疾患）、小肠病变影响则较大

治疗

•解释

•安慰

•非药物治疗

•药物治疗

● 多数不需要药物治疗

● 止泻药

● 口服补液

● 抗生素

● 吸附剂

治疗

•辅助检查

● 大便常规

● 大便培养及药敏

● 肥达反应

• 转诊

● 老幼、中重度脱水、霍乱或伤寒

● 血样便、体重减轻、诊断不明、治疗无效

呕吐

确定是否呕吐

•定义： 通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而派出体外的现象

•须与食管性反流相区别

呕吐的特点与伴随症状

•呕吐伴恶心先兆，吐后常感轻快

•呕吐物量大

•呕吐病人为瘦长体型的年轻女性

•伴腹痛

•伴肠绞痛与停止排便排气

•伴头痛

•伴眩晕

•伴发热

呕吐的特点与伴随症状

•集体发生或有不洁食物病史

•生育期妇女

•伴胸痛

•呕吐血性物

•伴背痛

•糖尿病、甲亢等

•与精神刺激有关

•原因不明

常见病因

•反射性呕吐

•中枢性呕吐

•前庭障碍性呕吐

•神经官能性呕吐

处理

•止吐

–镇静、解痉、促动力、针灸、普鲁本辛等

–肿瘤放疗、化疗引起的呕吐可选用中枢性止吐药，如昂单司琼、托烷司琼、格拉司琼、阿扎司琼等 •病因治疗

–解除胃肠道梗阻

–脑血管病的治疗

–糖尿病酮症酸中毒

–中毒治疗

–脑肿瘤

–妊娠 青光眼 水电酸碱平衡

–并发症的治疗（贲门粘膜撕裂、吸入性肺炎、营养不良）

便秘

分类

•功能性便秘：

–慢传输型、出口梗阻型、混合型

•器质性或继发性便秘

•弛缓性便秘

•痉挛性便秘

•结肠便秘

•直肠便秘

常见病因

•药物引起

•代谢性及内分泌疾病

•神经性

•肠管异常引起

•功能性

诊断思路

•确定是否存在便秘

•全面检查和评估

•辅助检查

–一般检查

–特殊检查

•胃肠通过时间测定

•括约肌功能改变的检查

•排便造影方法

诊断时应注意的问题

•伴呕吐

•大便形状改变

•中老年近期发生便秘

•反复加重及缓解

•上腹膨隆

•肛诊或肠镜

•X 线检查

•伴便血

•药物或甲旁亢

处理

•功能性便秘

–饮食、定期排便、药物治疗、精神疗法、注射硬化疗法、提肛运动训练、电针、水疗法、生物反馈治疗 •器质性便秘

–粪便嵌顿手法解除、灌肠、药物、手术

•转诊指征

急性腹痛

患者最常见的主诉

医师最头痛的症状学

处理不当最易产生纠纷

起病急, 病因繁杂，病情多变，涉及学科广，诊断处理不当，常可造成恶果。

急性腹痛常规的诊断流程

迅速、细致的询问病史、详细的体格检查（重视病人的生命体征BP 、HR ）

选择作一些辅助检查

综合全面的材料分析

动态观察病情变化，及时扑捉新的信息

何谓腹痛综合全面的分析 起病情况

有无先驱症状

内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛

外科急腹症则先有腹痛，继之发热 腹痛部位

腹痛起始和最明显的部位, 病变所在部位

有无转移痛, 放射痛

阑尾炎----转移性右下腹痛

网膜\回肠---中上腹/脐周

胆道病变----右肩背部放射

胰腺炎----左腰部放射

肾绞痛—会阴放射 腹痛的性质

腹膜炎呈持续性锐痛

空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛

脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛

血管梗阻疼痛剧烈、持续

中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位 腹痛的特点

持续性腹痛多反映腹内炎症和出血

阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛

持续性腹痛伴阵发性加重－炎症和梗阻并存

初期呈进行性加重多为急性炎症 诱发加剧或缓解疼痛的因素

急性腹膜炎静卧减轻, 腹壁加压或改变体位时加剧

铅绞痛时患者喜按

胆绞痛时因脂肪餐诱发

急性胃扩张常有爆食史

暴力作用常是肝脾破裂

腹痛时的体位

辗转不安，腹痛喜按多为胃肠道疾病；拒按多为肝、胆系疾病。

活动疼痛加剧，蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。

前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。 伴随情况

恶心、呕吐—反射性—内脏神经受刺激所致---阑尾炎, 溃疡穿孔

胃肠道通过障碍—呕吐---较晚较重---肠梗阻

腹痛后停止排便排气—机械肠梗阻

腹泻或里急后重---肠炎或痢疾

腹痛伴血便：绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病 (栓塞或血栓形成) 伴随情况

小儿果酱样便—肠套叠

绞痛伴有尿频尿及尿痛—泌尿系感染或结石

伴有胸闷\咳嗽\血痰或伴有心功能不全—胸膜炎\肺部炎症\心绞痛\肺栓塞

伴寒战高热—急性化脓性胆道炎症\腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等

伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等 伴随情况

伴休克－急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等

伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂，恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤，少数结核性渗出性腹膜炎等

脓性腹水：化脓性腹膜炎 即往史

应重点询问既往有否引起急性腹痛

病史，有无类似发作史；手术史、

月经生产史、外伤史及有害物接触

史等。 做好诊断、鉴别诊断

判断是否全身疾病的腹部表现－腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等

判断原发病在腹腔或腹外－腹外可有急性腹痛－肺炎、胸膜炎、心绞痛

原发病在腹腔内应区别是内科还是外科内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按 做好诊断、鉴别诊断

外科急腹症常先有腹痛疼痛范围局限通常有固定压痛点及，腹膜刺激征，拒按

内科外科急性腹痛的不同特点

内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点

①腹痛可轻可重，短期内病情不恶化

②症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表

情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，

局部轻压痛或压痛，无反跳痛

③发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象

④急诊腹透无阳性发现

内科外科急性腹痛的不同特点

外科疾病所致急性腹痛的特点

①突然发作，剧烈，急剧发展，不及时处理，短期内病

情常迅速恶化

②表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲

静卧

③可有腹膜刺激征 及肝浊音界缩小或消失

④可有内出血表现，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、

脉细速、血压下降等

⑤急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩

张、梯形液气平面等

⑥发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，

中毒血象，进行性贫血等

临床常见的急腹症的特点

阑尾炎：无诱因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移，需动态观察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠

肺炎、胸膜炎

呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧持续性腹痛，呼吸时加剧，限制呼吸减轻上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无肌痉挛

急性胆囊炎、胆石症

中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然急骤中上腹扩张至右上腹先胀痛，继之绞痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压痛，肌痉挛，Murphy 征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸

单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解

急性胰腺炎

暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血坏死）

胃、十二指肠穿孔

中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音(+)，肠鸣音消失

分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期

异位妊娠破裂

见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音失血性休克征 心绞痛、心肌梗死

不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗，和腹部按压无关，ECG 和心肌酶可帮助诊断

主动脉夹层

主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象而血压不降者 糖尿病酮中毒与外科急腹症鉴别

糖尿病酮中毒发生前常有多饮多尿，外科多突然发生

糖尿病酮中毒先呕吐后腹痛，外科先腹痛后呕吐

化验检查

糖尿病酮中毒积极治疗３－６小时后症状消逝 , 外科则症状继续存在

肠系膜动脉栓塞

中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史，起病急，腹中部剧烈持续性阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。大量镇痛剂、解痉

剂不能缓解

肠系膜血栓形成

有腹腔内感染或门静脉高压（肝硬化或肿瘤压迫），起病缓腹中部持续性钝痛压痛及肌紧张，肠麻痹，转移性浊音(±) 可能触到肠段肿块伴肌痉挛可有恶心、呕吐，呕出物暗黑便臭

肾、输尿管结石

发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕吐、尿频、尿急，一般不发热

缺血性肠病

老年人有动脉硬化病史，吃饭后1－2小时出现腹痛。

急性右心衰

肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，右上腹痛，可放射至右肩，有时痛可很重，似急性胆囊炎 处理

接触病人初始

及早发现需紧急手术的急腹症征象

不需手术治疗者，给予非手术治疗

对症处理

–原则；硝酸异山梨酯；阿托品类；颠茄酊类；老年人处理；胃管引流；留院观察；

–转诊指征：急腹症、慢性腹痛原因不明、

6小时内无明显缓解

经验教训

女 30 前晚吃饺子后出现腹痛，持续性伴阵发加重，6小时候就诊外院，查白细胞正常，血尿淀粉酶正常，腹部B 超（－）15小时来诊，痛苦病容，屈曲位，剑下压痛，腹软、无发热、33小时出现发热，但腹痛减轻 例2

男35 腹痛2小时来诊、恶心、无发热，即往胃病史wbc 高，剑下压痛，血尿淀粉酶－初诊急性胃炎，治疗后腹痛减轻，回家，第二天仍腹痛来诊，继续用药对症处理，痛发展到全腹，腹肌紧张，呈板状－外科会诊－消化道穿孔－手术未见异常

例3

女29 头晕、胸闷1小时来诊，查体：血压低、面色正常、腹部轻压痛、HB 低，ECG （－）但自述月经正常。

例4

男23看完电影翻越大铁门时摔倒，左上腹轻微疼痛及恶心，步行来诊，查神清，心律110次、腹平软，左上腹轻压痛，看外科后瞩回家，行至医院大门口摔倒－－手术

急性胸痛

早期识别高危胸痛

急诊科医师目标要识别胸痛的危险程度，早期筛出高危者－绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件，降低医疗费用。

国外建立疼痛中心建立一系列胸痛诊疗程序

急诊常见的高危胸痛

高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP 、AMI)

高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸

急性胸痛诊断思路

病史、体格检查、辅助检查（ECG 、胸片、酶学等）

区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性

判断危险度

有助于胸痛的诊断和鉴别诊断

疼痛的伴随症状

胸痛的部位

许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射区。

带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。 胸痛的部位

心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。

食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。

自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛。 胸痛的性质

肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。

肌痛则常呈酸痛；

骨痛呈酸痛或锥痛；

食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感； 胸痛的性质

心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。

主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。

原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。

心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解

心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转

胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧 影响胸痛的因素

胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧

脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧

过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。 胸痛的伴随症状

胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。

胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的；

胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。

胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变 胸痛的伴随症状

胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死

胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等

胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位 胸痛的伴随症状

胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层） 即往史

有无类是胸痛发作史或其他系统病史

心源性胸痛的急诊评价方法

病史、查体

12导 ECG(动态观察)---心肌缺血(30%)ST抬高

对ECG 无明显变化的胸痛-血清标志物检查\运动平板\UCG\核素检查(50%AMI的ECG 无异常---观察期间20%AMI)--动态观察—易误诊

美国(NHAAP)年龄>30伴胸痛\压迫感或消化不良恶心\气短\大汗\头昏ECG

心源性胸痛的急诊评价方法

血清标志物检测(TNT、TNI 、心肌酶谱)

CTNT 是急性心肌缺血独立危险预报因子

CRP 检测在胸痛患者危险评价

UCG:阶段室壁运动不良(检出心肌缺血明感性85%、AMI92％）

核素心肌缺血或梗死6小时后

若胸痛经动态观察ECG 等无变化，考虑非心源性胸痛。

心源性胸痛的急诊评价方法

举例

胸痛与呼吸运动、体位改变有关－－胸膜、心包疾病

抑酸药可缓解的胸痛－－食管疾病

存在压痛－局部骨骼肌肉受累

胸痛中心

急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性

1981年美国st.agnes 医院

目前胸痛中心任务：

院前教育（10％在发病1小时来）

强化诊断治疗措施（标准化诊断程序、评估、分层）

机构的设置（独立的诊室、护士站和观察室、抢救设施）

人员组成（急诊医师和心内科医师）

胸痛的分类

呼吸系统引起的胸痛－呼吸咳嗽、常伴有呼吸困难、胸痛位于病变一侧定位不是很确切。

心血管疾病引起的胸痛－定位不是很确切。不能一个手指指出具体部位。

腹腔脏器引起的胸痛－少见、误诊和漏诊常见原因

纵隔及食管疾病引起的胸痛－位置较深

食道炎和进食、体位有关

急诊常见疾病的胸痛特点

心绞痛

疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动。

急性心肌梗死

胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。

常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。

心电图和酶学检查有相应的特异性演变。

主动脉夹层血肿

本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。

突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。

虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在24—48小时内又复上升至很高。

诊断：

X 线见上纵隔或主动脉影增宽。

UCG

CT 、核磁（MRI)

主动脉造影 诊断的准确率９５％

肺栓塞

体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。

常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤

诊断

D －二聚体初步筛选

ECGSIQ3T3少见，V1-４ ST-T 改变

血气分析

X 线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。 选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。

自发性气胸

胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。 胸部x 线检查可确诊。

颈椎病

颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无ECG 改变，疼痛持续１０几分钟－几小时，硝甘无效，X 线检查缺诊

主动脉瓣病

主动脉瓣狭窄和 (或) 关闭不全均可引起心绞痛样发作。

主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可。诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引起昏厥。 胆道疾病

胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）。但胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热。

值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛。 心脏神经官能症

病人多为青年及中年人，女性较多见。其与典型心绞痛的区别要点是：

本病的胸痛主要为短暂的 (几秒钟) 刺痛或较久的 (数小时) 隐痛。病人有时觉气闷或呼吸不畅，喜喘一、

二口大气，或作叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感。

胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动、一点痛。

食管疾病

如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特点是：①疼痛常位于胸骨后；②疼痛多在吞咽时发作或使之加剧；③常伴有吞咽困难。食管的胸痛和劳力无关。 急性胸膜炎

多由感染所致，其中以结核性最为常见。在胸膜炎的早期为干性(纤维蛋白性) 胸膜炎。

临床特点为：胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧。可伴有咳嗽、呼吸浅快。体征有患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。

例1

男性、46、肥胖、吸烟、饮酒、胸痛3个月、诱因不清、夜间发作几分钟－2小时、胸痛为胸骨后、左心前区，有时剧烈难忍、痛无放射、外院CHD ，自诉硝甘有一定效果、心血管相关检查（－）

例2

男性67 诊断胃食管返流5年、平素服抑酸药、但仍有发作、胸骨后疼痛、近几日发作频繁、就诊、留观、ECG （—）夜间死亡

例3

女62 发热一天伴胸痛咳嗽3天、有慢支史WBC1万8，胸片右肺有渗出－炎症性胸痛，考虑“右肺炎”－抗炎

急诊工作方法

尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。

高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病

思路广、避免先入为主掌握全面资料，必要时请相关科室会诊

作好沟通解释工作

急诊工作方法

诊断不清时一定要写待查，查体要写清麦氏点，莫非氏，肝区有否叩痛，有否胸膜磨檫音

忌用强镇静剂、镇痛剂

危重症指征

凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危及状态，需立即给氧、心电监护、即开放静脉

态度决定一切