案例分析(通信安全员类)

高处作业吊篮坠地 砸死一人

2004年9月11日8时20分左右，大连温州城建设工地，正在进行外墙装修的高处作业吊篮，突然坠地，砸死1人，2人摔伤。

一、事故详细经过：

（一）事故背景

大连温州城由大连BNU房地产开发有限公司（以下简称开发公司）开发建设的。2004年7月5日大连YL装饰工程有限公司（以下简称外装公司）与开发公司签订了承揽《温州城外装修工程》合同，同年6月开发公司将温州城室内F2、F3层等的内装修工程发包给了大连LY建筑设计装饰工程有限公司（以下简称内装公司）。同时百年城公司又与大连FH工程建设监理有限公司（以下简称监理公司）签定了工程监理合同。

（二）事故经过

2004年9月11日早晨，外装修公司大连温州城项目部施工队队长罗＊平安排工人焦＊、陈＊、李＊3人站在高处作业吊篮（电动爬架，以下简称吊篮）内进行外墙大理石干挂作业。8时20分左右，吊篮一侧的提升钢丝绳突然从固定的钢卡内“抽签”，造成吊篮倾斜坠地（坠落高度约7米），吊篮内的3名作业人员也随吊蓝一起坠地受伤；吊篮坠地的同时，在楼内进行室内装修的作业的内装公司瓦工娄＊从楼内出来，恰好路经吊篮下方，不慎被吊篮砸伤头部（没有戴安全帽），随后4人立即被送到大连友谊医院抢救和救治，娄＊经抢救无效死亡。焦＊、陈＊轻伤留院治疗，李＊经简单处置后回到单位。

二、事故原因分析

经过调查组的现场勘查取证和询问有关人员，并依据大连理工大学工程机械研究所提交的《温州城外装施工高空作业吊篮坠落事故技术分析报告》等，认定造成此起伤亡事故发生的原因是由于施工设备有缺陷、现场安全管理不善等造成的生产安全责任事故，发生的具体原因如下：

（一）直接原因

1．现场所使用的吊篮存在缺陷。外装公司在温州城施工现场所使用的吊篮存在没有按使用说明书进行安装，因工作钢丝绳和安全钢丝绳端固定不牢，致使钢丝绳与绳卡夹脱扣（抽签），导致吊篮一端坠地。是造成作业人员伤亡事故发生的直接原因。

2．内装公司瓦工娄＊安全意识不强，在从楼内出来时，没有观察门外上方是否有人在作业，贸然从有人在外墙上方进行干挂大理石作业的大门出去，又违章不戴安全帽。不慎被下坠的吊篮砸到头部受伤致死，是造成此起伤亡事故发生的另一直接原因。

（二）间接原因

1．外装公司对温州城外装修施工现场的安全管理不善。施工组织方案缺少吊篮使用的具体安全方案及操作规定，致使吊篮在使用时因承重钢丝绳的卡扣固定不牢，难以承载吊篮本身和吊篮上作业人员及理石板等的重量而“抽签”，导致吊篮一端坠地。在进行外墙吊蓝作业时，没有在地面设立防止其它作业人员进入危险区域的警戒措施，也没有指派专人在现场进行监护。同时缺乏对作业现场的安全检查，对作业人员的安全技术交底和专业技能培训不够等是造成此起死亡事故发生的间接原因，也是造成此起死亡事故发生的主要原因。

2．监理公司违反《建设工程安全生产管理条例》第14条“工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告”的规定，没有认真履行工程监理的职责：在审查外装公司施工方案时，发现对使用吊篮没有详细的方案和措施，虽然提出要其整改，但外装公司没有拿出整改方案依然让其使用，特别是吊篮在使用中发生故障后也没有采取有效措施要求其整改，仍继续让其使用。同时对施工现场同时进行内、外装修存在交叉作业，可能发生人员伤亡事故的危险性认识不足，没有要求外装公司在进行外墙吊蓝作业时，必须在地面设立防止其它作业人员进入危险区域的警戒措施和指派专人在现场进行监护。没有及时采取措施封堵吊篮下的通道。是造成此起死亡事故发生的间接原因，也是造成此起死亡事故发生的重要原因。

3．开发公司对多个施工单位在温州城进行室内外装饰装修存在交叉作业，可能发生人员伤亡事故的危险性认识不足，对施工现场缺乏组织与协调。致使外装公司在进行外墙吊蓝作业时，因地面没有设立防止其它作业人员进入危险区域的警戒措施，又没有采取封堵吊篮下通道的措施，导致吊篮坠地伤人致死，是造成此起死亡事故发生的间接原因。

4．内装公司缺乏对施工现场的安全管理。对作业人员的安全教育不够，使作业人员违章不戴安全帽，又盲目

进入危险区域被坠落的吊篮砸伤致死，也是造成此起死亡事故发生的另一间接原因。

三、预防事故重复发生的措施：

1．外装公司要从此起事故中吸取教训，按《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规的规定，强化对外装修施工现场的安全管理。完善吊篮安全使用方案及操作规定的制定，确保吊篮的安全使用。在进行外墙吊蓝作业时，必须在地面设立防止其它作业人员进入危险区域的警戒措施和指派专人在现场进行监护。同时必须做好从业人员的安全教育交底和专业技能培训。杜绝此类事故的再次发生。

2．监理公司必须按《建设工程安全生产管理条例》的规定认真履行监理单位的职责，在工程实施监理过程中，要加强对温州城内外装饰装修施工现场的监督管理，对施工现场存在安全事故隐患要及时发现和纠正，避免此类事故的再次发生。

3．开发公司要从此起事故吸取深刻教训，必须强化对温州城施工现场的组织与协调。提高对多个单位在进行室内外装饰装修存在交叉作业，可能发生人员伤亡事故的危险性的认识，加强对工程施工现场的管理，杜绝事故的再次发生。

4．内装公司也要从此起事故吸取深刻教训，强化对施工现场的安全管理，做好从业人员的安全教育，特别是强化对从业人员对危险作业场所的知情权和紧急避险权的教育，杜绝此类现象的再次发生。

四、事故责任分析和对责任者的处理意见：

根据《安全生产法》、《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》、《建设工程安全生产管理条例》和《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规的规定，按照“事故原因不查清不放过，事故责任者得不到处理不放过，整改措施不落实不放过，教训不吸取不放过”的原则，大连市安监局根据事故调查组的建议，对在此起死亡事故中负有责任的相关责任人作出了经济罚款。

处理设备故障不停机切断手指

一、事故经过：

2006年8月23日，武汉钢铁集团耐火材料有限责任公司炉料车间回转窑30平米电除尘积灰造成高压投不上，车间计划安排钳工24日处理，同时要求在8月23日下班前要将除尘器内的所有积灰排放干净拟便于钳工检查和检修。

23日上午8:15时，竖窑工段工段长刘XX (男，50岁)带领当班岗位人员郑XX (女，30岁，外用工)前去排空除尘料仓积灰，在排1#料仓时，刘开启格式输料器放料，发现堵料，刘一个人爬上格式输料器操作平台，同时叫郑拿来板手、竹片进行处理。刘打开格式输料器料仓底部处理孔，用竹片向上捅结块料，突然下沉的块料将刘手握的竹片打落，同时转动的格式输料器叶片将刘的右手压住，将其右手拇指第一节，食指、中指、无名指、小指第三节处切断。

事故发生后，车间迅速通知公司生产调度室及公司安环科，并联系车辆迅速将伤者刘XX于9:00左右送往梨园医院救治，经医院全力抢救，目前刘XX右手食指、中指进行了断指再接，无名指和小指终因损伤严重，做截指处理。

事故发生后，公司领导对这起事故高度重视，于23日下午迅速成立了公司副经理莫瑛为组长，公司生产部、安环科、设备部、技改办和工会等部门负责人为组员的事故调查组，对伤者的善后、事故的调查、生产的组织以及职工思想稳定工作作了全面安排。

二、事故原因及责任分析：

事故发生后，事故调查组对这起事故进行认真详细调查，具体分析事故原因为:

1、刘XX同志到岗位后将格式输料器事故开关接通，造成在设备上使用格式输料处于运行状态，当刘将堵塞的块料疏通时，下沉的块料将竹片打落，转动的叶片将刘的右手压住，造成断指的严重后果。在不断电停机(将事故开关断开)的情况下处理设备故障，是造成刘XX受伤的直接原因，其操作行为违反了本岗安全技术操作规程：检修或处理故障必须先切断电源；设备运行时，不准用手或物件掏料，发现堵料或有异常声响必须停机处理。对这起事故的发生，刘XX本人负有主要责任。

2、刘XX同志作为生产管理者和安全管理者，其习惯性违章行为在一定程度上反映其在实际生产管理过程中

不能严格履行本岗位安全管理职责，带头遵章守规。同时严格制止、纠正岗位作业人员的类似习惯性违章作业行为，这种实际的安全管理状况和作业状况也反映出车间对类似习惯性违章行为管理不力，检查不力和考核不力，车间负有一定的管理责任。

三、预防措施：

事故发生后，公司领导非常重视，以生产副经理为组长的事故调查组对事故发生的原因进行了认真的分析，并及时制订切实可行的预防措施：

1、公司要求针对这起典型的违章作业引起的事故，以班组为单位组织学习讨论，举一反三，针对性开展“学规程、反违章、查隐患、抓整改、严管理、保安全”活动。

2、要求岗位职工提高安全意识、安全常识、安全技能力口强自我防护安全教育。、

3、要求岗位职工严格遵守技术操作规程和岗位确认制，杜绝违章习惯性作业。消除不停机处理问题的做法。

四、事故考核及处理意见：

按照事故处理“四不防过”的原则，对这起事故的处理考核严格按武钢集团公司钢政发[2006]85号文、武钢耐火材料有限责任公司安全专业经济责任制事故考核的规定执行。具体考核如下：

1、刘XX作为此次重伤事故的伤害者，也是造成事故的责任者，按照钢政发[2006]85号文关于重伤事故责任追究和考核的规定：对刘XX行政记过处分、岗位工资下降40%3个月。

2、炉料车间作为此次重伤事故的责任单位，按照耐材公司专业经济责任制关于重伤事故的考核规定:扣炉料车间月工资总额5%；扣炉料车间安全责任人800元，否决当年安全目标风险承包奖，并扣年度抵押本金；扣炉料车间其他领导(行政副职、工、团、安全员)800元，并扣当年安全目标风险承包奖50%。车间对事故责任工段考核规定落实考核。

3、安环科作为安全的主管部门，按照发生重伤事故的考核规定力安环科月工资总额3%，扣安全部门责任人安环科科长400元。

2010年安全工程师《事故案例分析》考点练习6

[案例]X年夏末秋初，某电化厂液氯工段发生液氯钢瓶爆炸。使该工段414m^2厂房全部摧毁，相邻的冷冻厂厂房部分倒塌，两个厂房内设备、管线全部损毁。并造成附近办公楼及厂区周围280余间民房不同程度损坏。液氯工段当班的8名工人当场死广：。更为严重的是爆炸后氯气扩散7km^2，由寸：电化厂设在市区，与周围居民区距离较近，事故共导致千余人氯气中毒，数十人死亡。直接经济损失达63万元（时值）

最初爆炸的1只液氯钢瓶是用户送到电化/—来充装液氯的。由于该用户在生产设备与液氯钢瓶连接管路上没有安装逆止阀、缓冲罐或其他防倒罐装置，致使氯化石蜡倒灌入液氯钢瓶中，这属于违章行为。而且在送来此钢瓶时也未向充装单位声明情况，留下重大事故隐患。

负责充装钢瓶的电化厂液氯工段工人违章操作，在充装液氯前没有按照操作规程对欲充装的钢瓶进行检查和清理，就进行液氯充装。充装时，钢瓶内的氯化石蜡和液氯发生化学反应，温度、压力升高，致使钢瓶发生爆炸，并导致周围相继钢瓶爆炸，造成严重后果，影响恶劣。经调查：双方工人均未经特种作业人员培训和考核。当地政府和化工厂均没有事故应急救援预案或措施。

1．试根据上述材料，分析该起事故的直接原因和间接原因；

2．根据《安全生产法》，试提出处理建议；

3．试提出防范措施。

答案：

1．事故原因

直接原因：

（1）用户方违章在液氯钢瓶内混入氯化石蜡，且未向充装方说明此情况，形成事故隐患；

（2）充装方工人违章操作，在充装前未按规定检查和清理，就进行充装作业。

间接原因：

（1）用户方的生产设施存在缺陷（缺少必要的防倒灌设施）；

（2）压力容器灌装工属于特种作业人员，应经培训和考核，持证上岗。用户方和充装方的工人都属违章操作，也未经特种作业人员培训和考核。说明双方单位安全管理和教育培训不足；

（3）无论何种原因．化工厂建在居民区都是不符合有关安全规定要求的。政府和厂方也没有应急救援预案或措施。

2．处理意见

化工厂为化学危险品生产单位。根据《安全生产法》第80、82、85条，追究该厂主要负责人的法律责任；追究该厂相关负责人、管理人员及其他从业人员的法律责任。

3．防范措施

（1）安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规，对化工厂的安全生产情况进行有效监督检查；

（2）按照有关规定要求，加强化工厂安全管理，包括建立及健全安全生产责任制及其他必要的安全规章制度、安全操作规程等，并教育、督促所有从业人员严格执行；

（3）双方单位应当对有缺陷的生产设施进行整改，消除这一事故隐患；

（4）按照有关规定要求，加强主要负责人、特种作业人员及所有从业人员的安全教育培训。

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