放射科诊断报告书写规范
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放射科诊断报告书写规范
1、 一般项目完整,登记时必须准确登记检查号、姓名、性别、年龄、检查部位、申请医生。住院病人要准确登记住院科室、床号、住院号。打印报告才能准确反映上述各项目。
2、 平片、CT报告正文上方必须标明检查部位、方位、检查名称。如‘右膝正侧位片’、‘胸部CT轴位平扫+增强扫描’。特检、MR只标出检查部位、名称。
3、 对病变的描写要客观准确,表达清楚,说明其部位、大小、形态、密度(信号)、内部结构、边缘,增强扫描者说明增强程度及特点。正常部分按顺序提及重要的阴性征象,特别是与临床疑诊有关的。必须语句通顺,标点正确,不可出现俗称等非专业用语、外文缩写、诊断名词。
4、 诊断结论要准确,与描写内容相符,应包括部位、病名、并发症。病名要写全名,不能用缩写(如‘支扩’)。诊断不明确的按可能性从大至小可用‘考虑XX’(或‘符合XX影象学表现’)、XX可能、XX?,不能列出任何病名者可写出主要异常征象。对临床疑诊而无相应疾病表现者,应特别提示。
5、 审核下级医生的报告时,要复核阳性征象和重要的阴性征象,修改所有错误及不妥之处。描写中错漏较多时可退回重写。
6、 并考虑上次影像学诊断是否合适,如认为不妥,应与上次报告医生勾通商讨,如不能达成一致,应由上级医生决定。如无充分证据,不可随意更改影像学诊断。诊断结论之后应提示本次检查与上次检查所见的变化。