创伤性浮肘合并手指离断伤的治疗要点
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・短篇论著・
创伤性浮肘合并手指离断伤的治疗
刘军
芮永军
【摘要】
孙振中
殷渠东
王建兵
马运宏
韦旭明宋升盛鹏
自２０１０
目的探讨同侧创伤性浮肘合并手指离断伤的治疗方式及疗效评价。方法
年１月至２０１３年１２月，对９例同侧创伤性浮肘合并手指离断伤的患者行急诊手术，骨折行切开复位内固定，断指４例再植，２例残端皮瓣修复，３例残端修整术治疗，术后系统康复物理治疗。结果９例患者术后均获得随访，所有骨折均愈合，所有再植指体、皮瓣均存活，无残端痛发生，按Ｋｈａｌｆａｙａｎ上肢功能评分标准进行评定：优３例，良５例，中１例。结论急诊合理决策同侧创伤性浮肘合并手指离断伤的治疗方式，可最大限度保肢并获得满意疗效。
【关键词】指损伤；
显微外科手术；
浮肘；
骨折固定术，内
创伤性浮肘是指同侧肱骨和尺桡骨同时骨折后使肘关节呈链枷状，造成肘关节漂浮的一种病理状态【１－２Ｊ，多由于高能量损伤所致，往往伴有复合伤，处理棘手，如伴有同侧肢体手指离断伤则治疗更加困难，常导致疗效不佳而影响上肢功能。自２０１０年１月至２０１３年１２月，我们对９例创伤性浮肘合并手指离断伤患者采用急诊一期骨折切开复位、坚强内固定治疗创伤性浮肘，显微外科技术修复断指，术后早期系统行康复物理治疗促进肢体功能恢复，疗效满意。
资料与方法
一、一般资料
本组９例，男４例，女５例；年龄２０～５５岁，平均２６．７岁。致伤原因：车祸伤１例，机器绞轧伤７例，重物砸伤１例。损伤类型：３例创伤性浮肘合并同侧拇指离断伤，２例创伤性浮肘合并同侧示指离断伤，１例创伤性浮肘合并同侧环小指离断伤，３例创伤性浮肘合并同侧小指离断伤。创伤性浮肘按孙献武¨Ｊ分型：Ｉ型损伤４例，Ⅱ型损伤３例，Ⅲ型损伤２例。伤后至来诊时间１，３ｈ，平均１．６
二、手术方法
臂丛神经阻滞或插管全身麻醉下手术。术中先彻底清创，断指以稀碘伏溶液浸泡５ｍｉｎ后生理盐水冲洗、湿纱布包裹备用，手部无菌敷料包扎。通常首先治疗创伤性浮肘，骨折均采用锁定接骨板结合加压螺钉固定，先固定肱骨，上臂前外侧或后侧切口，术中探查保护桡神经；待肱骨处理结束，上臂无菌止血带使用，再固定尺桡骨，前臂桡、尺侧直切口。断指断端二次清创，根据患者全身情况、断指条件决策治疗方式，具体有以下三种：（１）断指再植术：共４例，２例拇指、１例示指、１例小指，均为近指间关节以近平面离断。术中均
ｈ。
采用逆行法再植；（２）残端皮瓣移植修复术：共２例，１例拇指，１例示指，均为末节甲根以远平面离断。术中根据残端创面大小，按点、线、面原则设计手部岛状皮瓣修复，１例拇指采用大鱼际皮瓣移植修复，１例示指采用尺侧带指神经背侧支的指根部岛状皮瓣移植修复，皮瓣供区均以断指全厚皮片回植；（３）残端修整术：共３例，１例环小指、２例小指，均为掌指关节平面完全旋转撕脱离断。术中将残端骨质进一步短缩，皮肤修整，无张力缝合包裹。
三、术后处理
上肢屈肘１００。位石膏托悬吊固定制动１周，密切观察患肢肿胀程度，再植手指、移植皮瓣血运及伤口情况，行抗炎性反应、消肿、对症治疗，本组有４例因前臂肿胀明显切口减张处理，术后７～１０ｄ二次扩创缝合或全厚皮片移植修复，待伤口干洁后即更换肘关节可动支具在专职康复医生指导下进行肘关节、手部屈伸及前臂旋转功能锻炼及康复物理治疗。
结
果
术后所有切口均顺利愈合，再植指体、移植皮瓣均顺利存活，无残端痛发生。术后３～６个月ｘ线片显示骨折已愈合，未发生骨折延迟愈合或不愈合。９例患者术后均获得随访，时间１０—１５个月，平均１１．６个月，按Ｋｈａｌｆａｙａｎ等［３１上肢功能评分标准评定：优３例，良５例，中１例。
典型病例
患者，女，２８岁，右上肢机器绞伤１．５ｈ急诊入院。临床检查：右上臂、前臂中下段均肿胀、畸形，局部触痛，可及明确骨擦感及异常活动，右小指于掌指关节平面呈不全离断，仅背侧约０．３ｅｌｌｌ皮肤相连，断指无血供。急诊行右肱骨、尺桡骨切开复位接骨板内固定，右小指清创再植术，术后行抗感
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染、抗痉挛等对症治疗。术后２周拆线，切口均Ｉ期愈合，再植指体存活，开始行康复物理治疗。术后随访１４个月，再植小指血供良好，末梢感觉％，指体活动良好，右侧肱骨、尺桡骨均骨性愈合（图１—６）。
作者单位：２１４０６２江苏，无锡市第九人民医院无锡市手外科医院骨科
通信作者：芮永军，Ｅ／ｎａｉｌ＿．ｍｉｙｊ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｌｎ
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出血越多，越不利于再植进行。
２．皮瓣移植适应证【９－１０Ｊ：无断指再植条件，残端骨外露，患者有保留长度要求者，尤其是适合末节偏指腹撕脱性离断，尚保留１／３以上指甲（甲床）者，或者拇指末节离断导致Ｉ度缺损的患者。
三、注意事项
图１．２术前心肢伤情及ｘ线”患歧ｘ线片情况
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图３小指Ⅳ十ｆＩ
术前细致检查，防止浮肘损伤合并其他伤情而造成漏诊，尤其是伴随开放伤时易忽略闭合伤，注意生命体征，防止刨伤性休克、血管、神经损伤、骨筋膜室综合征等问题发生；
如断指具备再植条件，结合缺血时间，术前应充分预估浮肘
固定时问，如骨折类型相对复杂，而手术医师又不具备在较短时间内完成内固定处理的，考虑到断指再植的时间限制，应调整手术次序，先行再植处理，尤其对于手指不全离断患者尤为重要，如完全离断患者则可考虑先放置冰箱冷藏；术
图４术后
图５，６术再１４个ＪＪ患雎芷Ｘ线片硬７Ｍｔ、７・ｒ功能
讨
一、浮肘损伤诊治要点
论
后进行早期、系统康复训练是获得满意功能的关键。
同侧创伤性浮肘合并手指离断伤，应急诊一期手术治疗，骨折坚强内固定，同时合理决策应用显微外科技术修复断指，术后早期、系统康复治疗，可获得满意疗效。
参考文献
创伤性浮肘往往病情较重，治疗比较困难，稳定肘关节、消除浮肘是原则。为了获得较好的关节功能，减少原发或继发的并发症，应尽早手术干预。目前多主张尽早切开复位内固定，稳定肘关节［４－５１。沈敏杰等【６Ｊ认为采用加压锁定钢板具有固定牢靠、术后可早期功能锻炼、并发症少等优点，是治疗浮肘损伤的一种有效方法。因此本组９例患者均急诊一期行锁定钢板结合加压螺钉坚强固定治疗肱骨、尺桡骨骨折，术后切口干洁后即更换肘关节可动支具固定保护，并在专职康复医师指导下行系统功能训练并结合物理治疗康复。但创伤性浮肘往往合并软组织、血管、神经损伤，单纯注意骨折部位的处理难以获得一个满意的疗效ｌ７｜，如再合并同侧手指离断则进一步加大了治疗难度。因此对创伤性浮肘合并同侧手指离断伤，急诊合理决策断指治疗方式至关重要。
二、手指离断伤在浮肘损伤中的治疗选择
急诊根据患者全身情况结合断指条件，合理选择断指再植、残端皮瓣移植修复，可最大限度保肢，获得满意疗效。对全身情况稳定的患者应尽可能选择断指再植或残端皮瓣修复以保留手指长度，对全身情况不稳，无条件再植及皮瓣修复，为确保患者生命安全，缩短手术时问，降低并发症，应果断行残端修整处理。
１．断指再植适应证【８】：断指基本完整；断端挫伤轻，清创后短缩不超过２ｃｍ；热缺血时间不超过１２ｈ；年龄不超过６０周岁；无长期高血压、心脏病、糖尿病等基础疾病。相对适应证：撕脱性断指；末节断指；经过各种刺激性液体短时浸泡的断指；估计再植成活率低，术后外形功能不佳，但患者强烈要求再植的断指。但以上均需考虑浮肘手术治疗时问，本组病例为３．０至５．５ｈ，平均４．０ｈ，浮肘手术时间越长，术中
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（收稿日期：２０１６－０１．１０）
（本文编辑：肖宁）