腰椎间盘突出症中医诊疗方案(试行)

一、诊断

（一）疾病诊断

参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。

1．多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。

2．常发于青壮年。

3．腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。

4．脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。

5．下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射减弱或消失，拇指背伸力可减弱。

6．X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

（二）疾病分期

1．急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。

2．缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。

3．康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。

（三）证候诊断

1．血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。

2．寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。

3．湿热痹阻证：腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。

4．肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，劳则加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症。

二、治疗方案

（一）手法治疗

1．松解手法，包括点法、压法、摇法、滾法、推法、掌揉法、拍法、弹拨法等放松肌肉类手法，适用于急性期或者整复手法之前的准备手法。松解类手法要求：均匀、持久、有力、柔和、深透，要做到“柔中有刚、刚中有柔”。

2．整复类手法，包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋扳法等适用于缓解期及康复期。可根据患者具体情况及耐受性，以及医师的治疗体会可单项或者多项组合各类整复手法。急性期可根据医师的经验以及患者的具体情况慎重选择整复类手法。

（1）俯卧拔伸法：术者一手按压患者腰部，另一手托住患者两腿或者单腿，使其下肢尽量后伸。两手相对用力，有时可听到一声弹响。可做1～2次。

（2）斜扳腰椎法：患者健侧侧卧，患侧在上，患侧的下肢屈曲，腱侧下肢伸直。术者站立其面前，肘部弯曲，用一肘部前臂上端搭在患侧肩前方向向外推动，另一肘部上臂下端搭在臀部向内扳动，调整患者肩部以臀部的位置，使患者腰椎逐渐旋转，扭转中心正好落在病变腰椎节段上。当将脊柱扭转致弹性限制位时，术者可感受到抵抗，适时做一突发有控制的扳动，扩大扭转幅度3°～5°，可听到“咔嗒”声响，一般表示复位成功。注意切不可使用暴力，扳动要“轻巧、短促、随发随收，关节弹响虽常标志手法复位成功，但不可追求弹响。

（3）牵引按压法：患者俯卧，一助手于床头抱住患者肩部，另一助手拉患者两踝，对抗牵引数分钟。术者用拇指或掌根按压痛点部位。按压时结合两助手牵引力，增加按压的力量。

（4）腰椎旋转扳法：患者坐位，腰部放松。以右侧为患侧为例：助手固定患者左侧下肢及骨盆，术者坐于右后侧，左手拇指抵住需扳动的棘突右侧方，右手从患者右侧腋下穿过，向上从项后按压住患者左侧肩部，令患者主动缓慢弯腰至最大限度后，再向右侧旋转至一定限度时，术者左手拇指从右向左顶推棘突，右手扳肩右旋，而右肘同时上抬。上述三个动作同时协调进行，使腰部旋转到最大幅度，常可感到左手拇指下棘突滑动感或听到腰部发出“咔嗒”声响。

3．其他特色手法治疗：可根据各自的治疗体会使用一些相关手法，如麻醉下大推拿等。

4．手法治疗注意事项：有下列情形之一的，忌用或慎用手法：

（1）影像学示巨大型、游离型腰椎间盘突出症，或病情较重，神经有明显受损者，慎用手法治疗；

（2）体质较弱，或者孕妇等；

（3）患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者；

（4）体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者。

（二） 辨证用药

1．辨证选择口服中药汤剂或中成药

（1） 血瘀气滞证

治法：行气活血，祛瘀止痛。

推荐方药：身痛逐瘀汤加减。川芎、当归、五灵脂、香附、甘草、羌活、没药、牛膝、秦艽、桃仁、红花、地龙等。

中成药：七厘胶囊、腰痹通胶囊等。

（2）寒湿痹阻证

治法：温经散寒，祛湿通络。

推荐方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、川芍、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇等。

中成药：小活络丹等

（3）湿热痹阻证

治法：清利湿热，通络止痛。

推荐方药：大秦艽汤加减。川芎、独活、当归、白芍、地龙、甘草、秦艽、羌活、防风、白芷、黄芩、白术、茯苓、生地、熟地等。

中成药：二妙散等

（4）肝肾亏虚证

治法：补益肝肾，通络止痛。

阳虚证推荐方药：右归丸加减。山药、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、鹿角胶、当归、川芎、狗脊、牛膝、川断、桑寄生、菟丝子等。

阴虚证推荐方药：虎潜丸加减。知母、黄柏、熟地、锁阳、龟甲、白芍、牛膝、陈皮、当归、狗骨等。

中成药：独活寄生胶囊、健步虎潜丸等。

2．中药辨证外治：

中药离子导入：根据不同的辨证分型，将煎煮好的中药汤剂，用离子导入的方式，深透入腰部。每日一日，每次15—20分钟。

中药贴敷：急性期用定痛膏及其他活血止痛类膏药；缓解期及康复期用狗皮膏及其他温经通络的膏药。每日一贴。

中药熏洗：根据不同的辨证分型，将煎煮好的中药汤剂，先以热气熏蒸患处，待水温适度时再用药水浸洗患处。每日一次，每次15—20分钟。

（三）牵引疗法：

电动牵引：采取间断或持续的电动骨盆牵引，牵引力为体重的1/5—1/4左右，每天一次，每次10～-20分钟，适合于非急性期患者。急性期慎用牵引。

其他牵引：三维多功能牵引床牵引等。

（四）针灸疗法

（1）主要穴位采用腰椎夹脊穴、膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴位，可辅助脉冲电治疗。急性期以每日针1次，以泻法为主；缓解期及康复期可隔日一次，以补法泻法相互结合，配合患者四型辨证取穴。

（2）腹针及平衡针治疗，根据急性期、缓解期、康复期辨证取穴。

（3）灸法：直接灸、艾条灸、温针灸、雷火灸等。

（五）物理治疗

蜡疗、激光、红外线照射、电磁疗法等，可根据患者情况每日予以单项或者多项选择性治疗。

（六） 运动疗法

运动疗法可明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性，增加腰椎的稳定性，有利于维持各种治疗的疗效。急性期过后，即开始腰背肌运动疗法，主要有：

1．游泳疗法：可每日游泳20—30分钟，注意保暖，一般在夏季执行。

2．仰卧架桥：仰卧位，双手叉腰，双膝屈曲致90°，双足掌平放床上，挺起躯干，以头后枕部及双肘支撑上半身，双足支撑下半身，呈半拱桥形，当挺起躯干架桥时，双膝稍向两侧分开。每日两次，每次重复10—20次。。

3．“飞燕式”：患者俯卧。依次以下动作；①两腿交替向后做过伸动作②两腿同时做过伸动作③两腿不动，上身躯体向后背伸④上身与两腿同时背伸⑤还原，每个动作重复10～20次。

（七）其他治疗：在急性期根据疼痛程度，选择性使用脱水、止痛、消除神经根炎症药物等对症治疗。（如甘露醇、西乐葆、双氯芬酸钠、地塞米松、甲强龙等）

（八）手术治疗：如游离型脱出或者巨大型椎间盘突出，髓核压迫神经根明显，并出现下肢肌力下降、感觉减退，严重影响生活工作，且保守治疗无效者，根据具体手术适应症选择适宜的手术治疗。

（九）护理

1．急性期的护理：

急性期的病人因疼痛较剧烈，常需住院治疗。

（1）告知患者急性期应以卧床休息为主，减轻腰椎负担，避免久坐、弯腰等动作。

（2）配合医生做好各种治疗后，向病人讲解各种治疗的注意事项：

①腰椎牵引后患者宜平卧20分钟再翻身活动；

②药物宜饭后半小时服用，以减少胃肠道刺激；

（3）注意保暖，防止受凉，受凉是腰椎间盘突出症的重要诱因，防止受凉可给予腰部热敷和频谱仪照射。

（4）做好心理护理，介绍相关知识，讲解情绪对疾病的影响，使患者保持愉快的心情，建立战胜腰痛病的信心。

2．缓解期及康复期的护理：

（1）指导患者掌握正确的下床方法：病人宜先滚向床的一侧，抬高床头，将腿放于床的一侧，用胳膊支撑自己起来，在站起前坐在床的一侧，把脚放在地上，按相反的顺序回到床上。

（2）减轻腰部负荷，避免过度劳累，尽量不要弯腰提重物，如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。

（3）加强腰背肌功能锻炼，要注意持之以恒。

（4）建立良好的生活方式，生活有规律，多卧床休息，注意保暖。

（5）病人应树立战胜疾病的决心。腰椎间盘突出症病程长，恢复慢，病人应保持愉快的心情，用积极乐观的人生态度对待疾病。

三、疗效评价

（一）评价标准

参照JOA腰腿痛评分系统进行疗效评价，治疗改善率＝[（治疗后评分－治疗前评分）÷（满分29－治疗前评分）]×100％。

临床控制：改善率≥75%；腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高试验阴性，恢复正常工作；

显效：腰腿痛及相关症状基本消失，直腿抬高试验阴性，基本恢复正常工作；改善率≥50且＜75%；

有效：腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高试验可疑阳性，部分恢复工作，但停药后有复发；改善率≥25且＜50%；

无效：腰腿痛及相关症状体征无改善，直腿抬高试验阳性，或者加重，改善率＜25%。

（二）评价方法

评分项目

评分

结果

下           腰          痛

1

无

3

2

偶尔轻度疼痛

2

3

经常轻度或偶尔严重的疼痛

1

4

经常或者持续严重的疼痛

0

腿 部 的 疼 痛 和/或者 麻 木 感

1

无

3

2

偶尔轻度疼痛

2

3

经常轻度或偶尔严重的疼痛

1

4

经常或者持续严重的疼痛

0

步         态

1

正常

3

2

尽管出现疼痛、麻木或者无力，仍能行走超过500米

2

3

由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过500米

1

4

由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过100米

0

直   腿   抬   高   试   验

1

阴性

2

2

30～70度

1

3

小于30度

0

感   觉   障    碍

1

无

2

2

轻度障碍（非主观）

1

3

明显障碍

0

运   动   障   碍

1

正常（肌力5级）

2

2

轻度力弱（肌力4级）

1

3

明显力弱（肌力0～3级）

0

膀   胱    功    能

1

正常

0

2

轻度排尿困难

－3

3

严重排尿困难（尿失禁或者尿潴留）

－6

项目

严重受限

中等受限

无受限

1

卧床翻身

0

1

2

2

站立

0

1

2

3

洗澡

0

1

2

4

弯腰

0

1

2

5

坐（约1小时）

0

1

2

6

举或拿物

0

1

2

7

行走

0

1

2

总                分