心内科医生值班经验教训汇总
心内科医生值班经验教训汇总
值班碰到的一个病人，患者，男性、62岁，高血压病史10余年，多在160/90mmHg左右，因
咳嗽、胸闷、呼吸困难等1周入县医院治疗，胸片示心影增大、右下肺阴影，考虑肺部感染，
用抗生素1周，无效转我院。
入院时心电图示窦性心率，90次/分，律齐，体温36.8摄氏度，当晚患者出现胸闷气逼加
重，活动后出现黑蒙，端坐呼吸，口唇发紫，两肺闻及湿啰音，心音增强，考虑心功能不全，用西地兰、速尿静推后，患者自觉好转，后症状多次再发，重复用药，效果渐不明显，急诊床旁B超，示大量心包积液，穿刺为血性，CT示肺癌。所以，心功能不全表现者，要考虑心包积液。
大家自己想想本病起初误诊的原因吧!
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今天下午值班更是郁闷+气愤，一76岁老太婆，以“活动后胸痛2周，加重两天”为主诉入院，
门诊“胸痛”时做心电图提示：窦性心律，心率58次，STv1-v4呈rS型，无ST段抬高或压低。
门诊以“冠心病，心绞痛”收入院。
随老太太入病房发现：
（1），老太太步入病房，过程中，未诉不适。
（2），上床检查的过程中，喊“胸痛”，休息2-3分钟后“胸痛”缓解。
（3），从躺着到坐起，喊“胸痛”，坐起2-3分钟后“胸痛”缓解。从坐起到躺着，喊“胸痛”，躺
着2-3分钟后“胸痛”缓解。
（4），患者查体没有阳性体征。（除了以前脑梗后巴氏征阳性外）
（5），让患者躺着休息无胸痛的时候做心电图较前无变化。
（6），一天前在外院看病时查心肌酶无升高。
我给患者做了两项检查：1.胸片，2.腰椎正侧位片。半小时后结果：胸10椎体压缩性骨折。
追问病史，两周前，曾有一次差点跌到，用手撑住后未倒地。 晕！她可是看了几家医院都当是“冠心病，心绞痛”，还查过心肌酶！
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我最近刚送的一个病人令我也很揪心：老太太，女，77岁，来时胸闷10天，不能平卧，确诊为下壁急性心梗，心衰，糖尿病，血压不高，血糖8.0左右，肺底湿罗音，无水肿，EKG全
导联缺血样变，CTNT，MYO等稍高。无溶栓指征，不适合介入，家属也拒绝。
常规治疗三天，患者胸闷缓解，可平卧休息，但血糖上升至13.3，尿中酮体+，不放心，请内分泌会诊，加降糖药物，并静脉给予RI，但家属巨缺钱，坚决拒绝监测血糖（我们这一次快
速血糖30元），我预感不好，交代签字，当天晚上5点（不是我值班），患者喝水后突然意识障
碍，右侧肢体肌力0级，双目左侧凝视，瞳孔对光反射和压眶反射迟钝，栓塞？颅内出血？结
果FBS到了36，（高渗性昏迷也能出现偏瘫），建议迅速CT，家属又拒绝，又交代签字，治疗主要就甘油果糖脱水（不是我下的医嘱），和硝酸酯类等，EKG当时发现下降的ST又上升了，
后病人第四天死亡，家属没闹，他们一直就放弃的。
但患者走的可惜，一是BS没监测好，先出现的高渗性昏迷还是先脑血管病？血糖未控制好，
CT没做的情况下脱水很**的，复发的AMI巨可能是人为的，若血糖升高继发于急性脑血管病，
脱水和补液的治疗需谨慎又谨慎，否则治疗等于下刀，当然我本人这方面的经验也不多，请高手
指点吧。总之，病人走的有点***
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************ 学生测量血压一定要注意啊！
这不，晚上9点一个学生测的一个病人（心衰，房颤）血压120/80，俺一直在忙别的重病
号，刚刚病人叫说胸闷一直不缓解，俺又让那个学生测量血压，还是125/80MMHG，俺看那学
生绑绣带很不正规，亲手一量，哎，175/80，狠训那学生，而后加大硝酸甘油。又亲手把洛汀
新送到人家嘴里，总算稳定。
教训：信人不如信己，况且有心律失常的病号，放水银柱一定要慢慢慢！！！
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一次，有一个PSVT患者，50岁男性，血压90/60mgHg，给他推了5mg异搏定转复了，
观察了半分钟，一切正常，刚转身要给他量个血压，心跳就没了，幸亏护士发现的早，赶快给他
按压了几下，又过来啦，一身冷汗，衬衫全湿了。
注意：PSVT转复后一定要多观察几分钟，keep your mind !
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许多心内新手对AMI多种多样的疼痛变异不好把握,其实抓住两点就有了方向。
1：部位可以在上到下颌，下到脐的中轴线上。当然以胸骨后多见。
2：时间以分/小时计不以秒计。另老年人DM者可以心律失常/心衰/休克首发。
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我值班的时候遇见两个风心病的病人，突发脐周剧烈的部位固定的持续性的绞榨性的疼痛，给予杜冷丁后症状控制不理想，考虑肠系膜血栓形成，由于是风心病病人，年龄比较大，没有给
华法令，肠溶阿司匹林的量由于有胃病史都给的很小，75mg，tid 。给予活血化淤的药物静脉
点滴效果也不是很理想，其中一个在第二天因消化道大出血死亡，第二个可能因为突发栓子脱落
导致脑干梗死，呼吸骤停，死亡。对于这两个病人，让我感觉到了手足无措的滋味，黔驴技穷。
给我感觉，对于一个长期风心病的病人，不管他们的经济多困难，心脏彩超务必要做，同时
一定要注意，栓子脱落引起的栓塞。但是栓子栓住后能够处理的方法和效果都不是很理想，没有
特效的治疗手段，我比较头疼，不知道这里有谁能够指导小生，以后遇见除肠系膜血管栓塞的或
者其他血管栓塞的病人，紧急的处理和理想的处理方法是怎么样的，以免以后再次贻误病情，导
致死亡。
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修改
接楼上兄弟说几个牛逼的事
1、男50岁，急性持续性剧烈腹痛，一级一级医院上送，省医院送来的，带来所有资料（化验、
超声、CT），看过所有就诊记录发现大腕们（胸外、普外、消化、心内）都看过了，我们医院也
是全员正能量会诊木有结果，只能收住消化科，我在旁边只是听他们讨论来着随口来了句“只有
主动脉夹层”是最需要关注的，然后再去拿CT片子：故事就要开讲了，
我注意到：胸腹CT平扫确实没有主动脉扩张、心肺腹没有不正常影像，但是兄弟看到了蛛丝马
迹：腹主动脉钙化斑块恰恰就在正中间，所以我认定八九不离十是主动脉撕裂；
医嘱：硝酸甘油降血压后增强CT
所有人傻眼了：主动脉全程撕裂
转外科手术两次，最终病人OVER了
2、高血压糖尿病老年奶奶，最近半年进行性呼吸困难，多家医院一致检查治疗后认为是：心肌
病终末期
先说目前情况：病人好的不行
到我这的时候已然胸水、腹水、心包积液、顽固性低氧
兄弟发现一个症结：左心房不大+肺动脉高压
再看肺CT：多发增生结节、胸水、心包积液
赶紧化验抗核抗体：阴性
下定决心：甲强龙冲击5天
症状缓解
一周复查抗核抗体：滴度1：1000;其他几项我忘了，倾向于系统硬化
继续美卓乐20mg治疗
我恨奇怪：间隔一周化验差别如此大，化验室你妈知道吗？已经抗核抗体阴性了我还要一周复查
我这不是找死吗？
3、男48岁小老板，典型初发性劳力型心绞痛，病史10天，关系户介绍来的，门诊VIP待遇检
查心电图、心超、胸片、化验，一切皆正常，兄弟我告知：您这是要心梗的节奏，必须留观治疗
+等待进一步检查结果
当时所有人都恶狠狠认为我在危言耸听、甚至有恶意骗钱的意思
结果：当天晚上120拉到阜外医院，半夜还给我打电话要帮忙找人，溶栓+支架+抢救+搭桥，前
后拢共花费40万不止，再后来要找我咨询，我一句话都不说，签字退号！！
例一
女性60岁，长期麻将桌为伴，进行性呼吸困难两年，也是关系户，一年前就诊被关系户检查了
冠状动脉CTA，结果正常，按精神科抗焦虑治疗打发回去，一年后被急诊科喊去，心电图一塌
糊涂，最大流量面罩吸氧也无济于事，急诊超声提醒我肺栓塞，溶栓抗凝后症状缓解，进一步查
肺动脉CTPA，结果就是左右主干肺动脉栓塞
悲剧是：现在重度肺动脉高压108mmHg，完全丧失自主生活能力（打麻将还是可以的），不吸氧
情况下指氧也就在85%左右
话题是：后悔的排山倒海
往回倒
回顾一年前的冠状动脉CT薄层，傻眼了，当初就有主肺动脉大块充盈缺损，
教训：
1、影像报告害死人
2、不深究病情+不懂不看影像-------医生的大忌
例二
很罕见的，病人已然归西了
VIP大款，京城大腕都看过
当初就是一典型急性肺水肿表现：缺氧、端坐呼吸、心动过速，利尿后症状明显缓解，影像检查：
心脏大小、LVEF皆正常，冠状动脉造影轻度钙化
当时就是仅仅我一个人在坚守：肯定不是心脏原因，主管院长都发话啦说我**不懂要让我好好反
省反省
所有人都在整天强心利尿，似乎病人一天不如一天
资历所限：没有诸葛亮三寸不烂之舌之功只能闭嘴，没有司马懿韬光养晦之漾只能等待
最终结局：弥漫性肺静脉栓塞（京城大腕说的，我到现在也没搞清楚肺静脉栓塞的影像特征）
病人捏：制氧机、呼吸机、激素、伟哥-----也就不到两年OVER了
1、影像报告害死人
2、不深究病情+不懂不看影像-------医生的大忌
太同意了，
那天在心内值班我收了多个病人，其中有一个急诊科告诉胸闷的病人收上来，主诉上腹部胀痛，查体上腹部压痛，余少许炎症，我拿片大概扫了一下，胃部充盈，可见明显液平，追问病史，患者前一天晚上最后一次进食，考虑幽门梗肠子正常，考虑幽门梗阻，胃肠减压，肠外营养支持后，上腹部胀痛好转，建议胃镜检查，患者拒绝，没理他，处理其后面挖坑了）。第二天查房，患者提个胃肠减压管，自己走过来告诉我要出院，我告诉他一些结果还没回来，最好做出院。当天晚上和同事喝着小酒吃这夜宵，急诊科电话过来，告诉我今天出院的那个病人死了，猝死！！**，我百思没睡好，第二天一进去就把所有资料翻出来，猝死 心、肺原因多件，D二聚体不高，排除肺梗，心电图、肌钙蛋白、人都认真看CT片。。。
投票5收藏5 会很大，认真看肺部CT，**，重点来了，主动脉根部最宽7cm，次奥了，CT还就给我报个双肺炎症。。。炎症。。。
想起一个：一病人下午装完起搏器，当天晚上发气促、氧饱和度低，听诊两肺布满湿罗音，考虑
病人有基础心脏疾病，值班医生肯定是首先考虑急性左心衰，几乎是反射性地把床给摇高了，然
后推了一支速尿后明显好转，然后二线来看过以后赶紧让把床再摇下去。结果第二天晚上心电监
护上就逐渐出现感知不良与失夺获，好在病人有50bpm的交界性逸搏，症状和其他生命体征还
算平稳，所以没有急诊拖到导管室而是第二天拖到导管室，发现右室导线飘到了右室流出道。。。。。
然后重置了导线，还好最后家属没有闹。。。。。
前天晚上来一胖子，自诉饭后反复胸痛，为阵发性胸骨下端刺痛，每次持续约数秒到一二分钟，伴气短，
查心电图正常，心肌酶正常，考虑心绞痛，给予硝甘及止痛治疗，症状稍减，仍反复发作，半夜起来，再
查上腹部轻压痛，给予山莨菪碱静注后症状消失，天明查B超，胆结石，胆囊炎！
俺也来说两个，都是在急诊遇到的病人,一个是男性患者，50多岁，一年前因胸骨后疼痛伴胸闷
在心内科住院治疗，当时行冠状动脉造影示阴性。二周前再次因胸闷胸痛入院，复查造影结果仍然阴性。出院一周后晚上进餐后又感胸骨后疼痛伴有胸闷，当时患者情绪激动,查血压正常，查体:上腹部有压痛,心电图示ST-T轻度抬高,心肌损伤及心肌酶结果急诊未到,当时想收心内科,心内科值班医生接到电话,告知该患者病情了解,造影结果阴性,存在焦虑,心梗可能不大,拒收,故收入消化内科,2小时后心肌损伤及心肌酶阳性,赶紧电话告知消化科医生,复查心电图,转入心内科,考虑变异性心绞痛,冠状动脉痉挛所致心肌缺血坏死,住院过程中给予合心爽后仍频发心绞痛 另一个是糖尿病肾病、乳腺癌术后患者，诉胸骨后及右侧胸痛不适，全胸片检查阴性，心电图当时阴性，收入心内科后转入肾内，第二天查生化指标示心梗。
上次上急诊，半夜2点钟，外科医生接诊了一个患者，男性，28岁，胸骨后疼痛，较剧烈，查心电图及全胸片、心肌损伤检查均阴性，请胸外科会诊表示无胸外科指征，请内科会诊，仔细看了一下病人，手指有点细长，消瘦，胸痛剧烈，建议心超检查，半小时后电话报告马凡氏综合征，主动脉夹层，好一阵后怕，年轻男性，万一死在检查途中可就惨了，死因都不明，又是医闹事件。
还有一个好笑的例子，一个糖尿病酮症酸中毒的老太太急诊入院，当时神志不清，家人把患者抱上病床，入院后查心电图均正常，全胸片示肺部感染，无肋骨骨折,按照糖尿病酮症酸中毒治疗后好转，一周后患者反复诉说左侧胸痛，入院后没有外伤史,没有心肺复苏治疗,复查心电图示正常，心肌损伤均正常，按心绞痛治疗无效，后考虑是否为肺部感染胸膜炎，复查肺部CT示多发肋骨骨折,原来老太太骨质疏松,家人把患者抱上床时太用力导致老太多发肋骨骨折.
真是受用了，今天一个病人，70岁左右，无明显诱因出现气促为主诉，双下肢不对称的轻度水肿，既往没有心脏病，有糖尿病，查DD 8点多，心电图似乎可见典型的SIQIIITIII、完右，虽然血氧饱和度可，考虑有没有肺梗，行冠脉CTA没有肺梗，但是发现肝脏巨块型肝癌，汗
记得以前管过一位腹痛病人，36岁男性，腹痛2小时于上午9时收住院的，腹痛以脐周明显，无固定压痛，腹部是软的，无腹泻，急查心电图、血尿淀粉酶、腹部立位片、腹部B 超、血糖、血常规等均正常，予抗感染止痛治疗，腹痛仍阵发性加重，完了，没招了，周末领导不在，下午再急查腹部立位片：肠梗阻，呵呵。患者就是今天没解大便以前大便正常。
1. 患者女 32岁.孕20周,发热3天,T39度,即往有哮喘病史.曾在外院门诊治疗,晨起后患者胸闷.憋喘加重.以活动后为甚,该病人9点被收住监护室,11点主治医生请心内科会诊,患者呼吸急促,大汗.不能平卧,两肺底可问及湿罗音,及哮鸣音,心率220次/分.血压120/70mmHg.心电图示;室上性心动过速,心肌酶全高,给于西地兰,速尿地塞米松,安茶硷等治疗,患者病晴无好转,诊断为暴发性心肌炎,心内科建义给于胺碘酮治疗,因无胺碘酮,该科主任予心律平静推,患着出现室颤,枪救无效死亡。
有点冒险了，要不用ATP，效果可能就不一样了！
2. 我曾遇到一个不稳定心绞痛的患者，症状不太典型，每次数秒钟即可缓解，与活动无关，但多于晨起发作，考虑变异性心绞痛可能，与CCB及硝酸酯类药物应用，效果不佳，查动态心电图示发作性ST段抬高，伴发作性室速，考虑变异性心绞痛，予冠脉造影检查未见狭窄，管壁轻度不规则，又予血管内超声示易损斑块，且纤维帽已经残缺不全，立即予支架植入，术后症状完
全缓解，复查动态心电图基本正常。
教训：症状不典型不能忽视冠心病的诊断，冠脉造影未见狭窄不能排除冠心病，必要时行血管内超声。
毫无疑问选择呼吸科啊，一年四季患者多，抗生素是其最重要的使用，心血管内科的药物在县级中医院大多单一的很。