餐饮服务许可证申请书样本

餐饮服务许可申请书

此处填写工商行政部门 “企业名称 预先核准证明”文件上的单位全 称，不得简写。

申

请

人：

申请日期：

国家食品药品监督管理局制

填 写 说 明

一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要 求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、 “申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政 部门核定名称填写。 三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业， 有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业， 港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。 四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的 场所的面积， 包括食品处理区面积、 非食品处理区面积和就餐场所面积。 五、填写“申请许可项目” ，应在对应分类及备注栏勾选相应的申 请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内 容。 六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 七、本申请书一式两份。

申 地

请

人 址

此处填写工商行政部门“企业名称预先核准证明”文件上的单位全称，不得简写。 应是申请单位的实际经营地址，该地址应与房屋产权证明以及租赁合同标注地址一 致。 使用期限超过 1 年的机

经济性质

此处请参照上页 “填写 说明”第三条

固定资产(万元)

器、机械、运输工具以及 其他与生产、经营有关的 设备、器具、工具等

电 邮

话 箱

此处应由法人单位填写， 个体 工商户请填“无” 。此处应一 并填写身份证号。下同

传

真

其他联系方式 法定代表人手机 负责人手机 业主手机

如非企业法定代表人（负责 人） 前来办理业务及接待现场 验收相关事宜，需填写此栏， 由企业法定代表人（负责人） 授权某人全权处理办证及现 场验收相关事宜。 所中请单位的所有与餐饮 有接触的应当体检的人

法定代表人 负 业 责 人 主

委托代理人

委托代理人手机

职工人数

应体检人数

数，包括企业负责人、厨 师、传菜工、采购等直接 接触食品人员。

就餐座位数

申请许可项目：

此处是指可接待客人 的总体数量， 不是指餐 桌数量。

加工经营场所 面 积

类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食 堂；□集体用餐配送单位；□其他： 备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工； □中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售； □工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机

关单位食堂； □含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售； □其他：

附申报资料

页 数

编 号

资 料 名 称

□1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件） ； □2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件） ； □3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料； □4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明； （指定医院的相关证明） □5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等） ； □6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明； □7.保证食品安全的规章制度； □8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明； □9.生活饮用水安全检测报告； （使用自备井水或地下水，二次加压单位提供） □10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料； □11.关键环节食品加工规程； （特大型餐馆、大型餐馆、学校、幼儿园食堂，供餐人 数 500 人以上的机关、企事业单位食堂、集体用餐配送单位、连锁经营餐饮服务 企业的总部提供，其他单位无需提供） □12.食品安全突发事件应急处置预案； （特大型餐馆、大型餐馆、学校、幼儿园食堂， 供餐人数 500 人以上的机关、企事业单位食堂、集体用餐配送单位、连锁经营餐 饮服务企业的总部提供，其他单位无需提供） □13.与实际产品内容相符合的标识说明样张；（集体用餐配送单位提供，其他单位无 需提供） □14.与规模相适应的配送设备设施；（集体用餐配送单位提供，其他单位无需提供） □15.不属于被限定人员的说明资料； □16.委托代理人的身份证复印件及委托书；（如办理业务人员非企业法定代表人（负 责人或业主），需提供本款要求资料） □17.其他资料：地理位置图。（需用图示清楚标准申请人经营场所所在的方位，方便 寻找） 请按照以上要求准备申报资料，申报资料一式两份，每套附资料目录，并按照以上顺 序装订成册。 复印件应注明“与原件一致”字样并加盖单位红色印章或法定代表人（负责人、业主） 签名并签注日期。

食品安全设施：

序号 名 称 冰箱 冰柜 空调 消毒柜 保洁柜 筷子消毒机 紫外线灯 灭蝇灯 挡鼠板 水 菜 池 墩 数 量 位 置 备 注

温度计

保证申明

申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处， 本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人（签名） ：

法定代表人（负责人或业主） （签字） ：

年

月

日

名称预先核准通知书

根据《企业名称登记管理规定》和《企业名称登记管理 实 施办法》 ，同

意预先核准以下个体工商户字号名称：XXXX。

该预先核准的个体工商户字号名称有效期 2010 年 4 月 1 日至 2010 年 10 月 1 日在字号名称保留的有效期内，不得用于 从事经营活动，不得转让。个体工商户姓名：XXX

2010 年 4 月 1 日

说明：①此通知书由工商部门颁发 ②新开办餐饮服务单位，已情节办或从事其他经营 的单位提供营业执照及复印件

法定代表人（负责人或者业主） 身份证明复印件

身份证正面

身份证背面

说明：请反正面复印

从业人员健康证明复印件

健 康 证 明

说明：必须提供健康证原件及复印件，原件审核后返还

房产证明文件复印件

房 权 证

说明：1、房权证复印件，如晨不是自有产权房，需要额 外提供租房协议原件及复印件 2、房屋如不是商有房的，请提供相关部门和个人 同意开办餐饮服务单位的证明材料

餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、 卫生设施示意务及说明

说明： 1、该图应体现完整的餐饮服务经营场所，包括餐饮服务就餐 场所、食品处量区、库房、办公室及卫生处理区等所有附属设 施。 2、该图应按实际面积等比例缩小绘制，标明专间专区名称、 设备布局、人流物流通道及卫生设施等。如果一图不能表述清 楚，可分别制作一个总图及营干分图；如果图中不能体现完整 的操作流程，需用文字加以说明。

餐饮单位食品安全管理制度目录

一、50 ㎡以下（1 个） 餐饮单位食品安全管理制度 二、50-150 ㎡小型餐馆（8 个） 1、餐饮单位环境卫生管理制度 2、从业人员个人卫生客理制度 3、餐饮具用具清洗消毒保洁制度 4、餐饮从业人员培训和体检制度 5、粗加工及切配间食品安全管理制度 6、烹调加工食品安全管理制度 7、食品原料采购索证索票和台帐制度 8、设诉管理制度 三、150-500 ㎡中型餐馆（14 个） 1、餐厅食品安全管理制度 2、餐饮从业人员培训和体检制度 3、餐饮单位环境卫生管理制度 4、餐饮单位组织机构 5、餐饮具用具清洗消毒保洁制度 6、仓库管理制度 7、从业人员个人卫生管理制度 8、粗加工及切配间食品安全管理制度 9、废充食品安全管理制度 11、面食制作食品安全管理制度 12、烹调加工食品安全管理制度 13、食品原料采购索证索票和台帐制度

14、投诉管理制度 四、500-3000 ㎡大型餐馆（21 个） 1、裱花制作间食品安全管理制度 2、餐厅食品安全管理制度 3、餐饮单位 环境卫生管理制度 4、餐饮单位组织机构 5、餐饮从业人员培训和体检制度 6、餐饮具用具清洗消毒保洁制度 7、仓库管理制度 8、从业人员个人卫生管理制度 9、粗加工及切配间食品安全管理制度 10、废弃食用油脂管理制度

11、凉菜操作食品安全管理制度 12、面食制作食品安全管理制度 13、烹调加工食品安全管理制度 14、烧烤制作食品安全管理制度 15、食品安全管理人员职责 16、食品安全突发事件应争处置制度 17、食品留样制度 18、食品添加剂使用与管理制度 19、食品原料采购索证索票和台帐制度 20、设庇护所管理制度 21 现榨果蔬汁及水果拼盘制作食品安全管理制度 五、3000 ㎡以上特大型餐馆（21 个） 制度内容同第四类 此外按照《餐饮服务分类许可指南》规定，必须有《食品安全

管理人员制度》和《食品安全突发事件应急处置制度》的餐饮 单位有：1、大型、特大型餐馆；2、学校食堂、幼儿园食堂； 3、供餐人数 1000 人及以上的机关、企事业单位食堂；4、连 锁经营餐饮服务企业的总部。

生活饮用水安全检测报告

生活饮用水 安全检测报告

说明：使用自备井水或地下水、二次加压的单位需至饮用 水管理单位索取生活饮用水安全检测报告的复印件， 并需要姜管理单位公章；使用城市统一提供生活饮 水用水的需由房主提供使用水为城市生活饮用水的

说明或水费缀费单据复印件。

关于设置食品安全管理员的证明

为了加强本单位（店）食品安全管理，保证食品安全，保 障广大消费者用餐安全，现确定 为我单位（店）专 （兼）职食品安全管理员。覆行以下主要职责： 1、贯彻执行食品安全法律法规，组织实施内部食品安全管 理制； 2、对其他从业人员进行食品安全法律法规、食品安全相关 知识的培训宣传； 3、对餐饮服务全过程进行管理和检查，及时发现和处理生 产加工过程中的食品安全问题，严重的应当立即封存导至或者 可能导致食品安全事故的食品及其原料、工具及用具、设备设 施和现场，在 2 小时之内所在地食品药品监督管理部门报告， 并按照相关监督部门的要求彩取控制措施； 4、组织从楼下人员进行健康检查，督促患有有碍食品安全 疾病和病症的人员调离相关岗位； 5、建立食品安全管理档案 6、接受和配合食品药品监督管理部门对本单位的食品安全 进行监督检查，并如实提供有关情况； 7、建立健全餐饮服务管理制度 包括食品安全管理制度、检查制度、培训体检制度、清洗消 毒制度、奖惩制度、岗位责任制、制度执行记录等； 8、与保证食品安全有关的其他管理工作。 年 月 日

附高中以上学历证明复印件

不属于被限定人员的声明

申请人 身份证号码 ，不属于

《餐饮服务许可管理办法》第三十六、三十七条规定的在 1 年 或 3 年不得再次申请《餐饮服务许可证》的情形。 无违反《食品安全法》规定聘用不得从事餐饮服务管理

工 作的人员从事管理工作的行为。

特此声明

法人代表人或负责人签名（盖章） ： 年 月 日

授权委托书

我 授权委托 系 的法定代表人（负责人） ，现 身份证号码： 为我的

代理人，代理人负责我单位的证照办理相关事宜，代理人有权 当场作出承诺以及对申报资料作出技术性补充，代理人在活动 过程中所签署的一切文书，我均予以承认，本授权书有效期自 签署之日起至证照办理完毕为止。被授权人无权再次委托他 人。 特此声明

法定代表人： 日期：

餐饮服务从业人员花名表

单位名称：

序 号 姓名 性 别 年龄 职务或岗位 健康情况 培训情况 学历

地理位置图

说明：1、请标明方向指示（上北下南） 2、请绘制主要道路和建筑物，标出申请人经营场所所 在的方位，方便寻找。

餐饮服务食品安全承诺书

市食品药品监督管理局： （单位名称）是餐饮服务经营者，作为食 品安全第一责任者，我（们）深知，食品安全与否直接关系到 消费者的人身健康和生命安全。为了切实保证餐饮服务食品安 全，特在此向社会公开承诺： 1、保证本次申请所提供材料的真实性，保证获得餐饮许 可证后依法经营，不涂改、转让、出借证件，并按规定及时办 理变更、延续申请。 2、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》和《实施条 例》等相关法律、法规的规定，对所从事的餐饮服务活动，承 担食品安全的第一责任。 3、保证企业法定代表人（业主、负责人）和食品安全管 理员掌握与食品相关的法律法规知识，切实提高对食品安全重 要意义的认识。 4、保证具有与餐饮服务经营相适应的、经过食品安全知 识培训的从业人员，保证从事餐饮服务的人员身体健康，保持 良好的个人卫生。 5、保证具备持续保障食品安全的环境条件。 6、保证建立健全食品安全的质量保证体系，建立完善各 项规章制度，提高自身管理水平。 7、保证建立食品原料、食品购进索证、检查验收、记录 制度，不购进，不使用不符合食品安全标准要求的原（辅）料 或食品。

承诺人（签章） ： 年 月 日