食品流通申请书

食品流通许可申请资料目录 单位名称：

食 品 流 通 许 可 申 请 书

名 称：

申请日期：

填 报 说 明

1.主体类型按照申请注册登记的类型填写，包括：（1）内

资企业：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业；

（2）港、澳、台商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；（3）外商投资企业：中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；（4）个体工商户；（5）农民专业合作社。

2.本申请书内所称负责人包括：①企业法人的法定代表人；

②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。

3.本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量

检验或食品安全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人；个体工商户的食品安全专业技术工作和食品安全管理工作由业主承担。

4.名称应当与《名称预先核准通知书》核准的名称或者营业

执照上标注的名称一致。

5.填写经营场所时要具体表述所在位臵，明确到门牌号、房

间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。

6.外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记

住址一栏填写国籍。

7.申请人自愿选择食品经营方式和经营项目，并在□中打

√，经营方式只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。

8.经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印

件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产作为住所的，提交《军队房地产租赁许可证》复印件。

将住宅改变为经营性用房的，属于城镇房屋的，还应提交所

在地居民委员会（或业主委员会）出具的有利害关系的业主同意将住宅改变为经营性用房的证明文件；属非镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明。

食品流通许可申请表

食品安全专业技术人员

与食品经营相适应的经营设备、工具清单

□空调机 □电风扇 □电脑 □打印机 □电话机 □传真机 □办公桌椅 □运输车 □货架 □展示台(柜) □防潮隔离板 □手推车 □购物篮 □台式电子秤 □保温柜 □冷冻冷藏柜 □消毒柜 □温湿度计

□洗手消毒设施 □清洁容器 □夹取食品的工具 □防尘罩 □防鼠器具 □灭蚊（蝇）灯 □红外线灯 □垃圾桶 □拖把、水桶等清洁工具

其他设备、工具：

□ □ □ □ □ □ □ □ □

申请人签名（盖章）： 日期： 年 月 日

食品经营设施空间布局和操作流程

食品经营设施空间布局图：

操作流程：

审验供货商的经营资格，验明产品合格的证明文件和产品标识---清点、检查产品，建立食品进货查验记录制度，如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容---上货架或贮存，定期检查库存食品，及时清理变质或者超过保质期的食品---销售食品。

申请人：

年 月 日

食品安全管理制度

为落实食品安全责任和义务，保证食品安全，保障公众身体健康和生命安全，根据《食品安全法》、《食品安全法实施条例》等法律法规，结合实际，制定本制度。

第一条 自觉遵守食品进货与供货商档案相对应制度、从业人员健康管理制度、食品进货查验记录制度、食品质量自检制度、食品信息公示制度、不合格食品退市制度等食品安全管理制度，对社会和公众负责，保证食品安全，接受社会监督，承担社会责任。

第二条 食品进货与供货商档案相对应制度

采购食品，应当查验供货商的许可证和食品合格的证明文件，索要许可证和营业执照复印件，并由供货商签字盖章确认（营业执照复印件须由所属地工商所盖章确认）。食品经营者应如实填写进货台帐，如实记录食品的名称、规格、数量、生产日期（批号）、保质期，供货商名称及联系方式、进货日期等内容，通过进货台帐，可以找到相对应的供货商档案，所购进货物与供货商档案相对应。

第三条 从业人员健康管理制度

患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染病的人员，以及患有活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病等有碍食品安全疾病的人员，不得从事接触直接入口食品的工作。

食品从业人员每年进行健康检查，取得健康证明后从事食品工作。

第四条 食品进货查验记录制度

配备食品安全管理人员，负责食品进货查验记录等工作。

采购食品，查验或索取供货者的许可证和食品合格的证明文件，并如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容，进口食品要如实记录食品的名称、规格、数量、生产日期、生产或者进口批号、保质期、出口商等内容。 采购按规定必须检疫的家禽、牲畜及其产品，向供货者按批次索取《动

物产品检疫合格证明》、《牲畜产品检疫合格证明》，并在显眼位臵

公示，留存记录备查。

食品进货查验记录真实，由食品安全管理人员建档管理，保存期

限不得少于2年。

第五条 食品质量自检制度

定期检查库存食品，及时清理变质或者超过保质期的食品。贮存、

销售散装食品，在贮存位臵和散装食品的容器、外包装上标明食品的

名称、生产日期、保质期、生产经营者名称及联系方式等内容。销售

进口的预包装食品，有中文标签、中文说明书，载明食品的原产地以

及境内代理商的名称、地址、联系方式。

第六条 食品信息公示制度

在经营场所的显著位臵设立食品信息公示栏，向消费者公示相关

食品安全法律法规、商场（超市）的食品安全管理制度，以及每天食

品检测信息、退市食品清单和处理情况等。

第七条 不合格食品退市制度

对自行检查、检验发现有质量问题的食品、超过保质期、保存期

的食品和行政部门公布的不合格食品，立即采取下架、封存、停止销

售等措施并通知供货者和消费者退货，协助工商部门处理不合格食

品，并记录好停止经营等相关情况。

第八条 食品运输制度：运输食品的车辆应当有防尘、防蝇、

防晒、防雨设施，运输食品的容器、设备应当安全无害，保持清洁，

防止食品污染，并符合保证食品所需的温度等特殊要求，不得将食品

与有毒有害物品一同运输。

经营单位：（签名盖章）

负责人： （签名盖章）

年 月 日

收 到 材 料 凭 据

峄食药监食流许字（ ）第 号

:（名称或姓名）

你单位于 年 月 日向本局交的食品流通许可（设

立□ 变更□ 注销 □撤回）申请材料已收到，我局将于5日

内告知需要补正的全部内容。

（公章）

年 月 日

受理人签字：

申请人或指定代表（委托代理人）签字：

本文书一式两份，第一份归入许可档案，第二份交申请人。

食品流通许可受理通知书

峄食药监食流许字（ ）第 号

:(名称或姓名)

你(单位)于 年 月 日提交的食品流通许

可(设立□变更□注销□撤回□)申请，材料齐全、符合 法定形

式，我局决定予以受理。

我局将对您的申请材料进行核实，并于本通知之日起20日

内作出是否准予许可的决定。请于 年 月 日,凭本

通知书及本人身份证件到我局领取相关通知书。

（ 公 章 ）

年 月 日

受理审查人员签字：

申请人或指定代表( 委托代理人 )签字:

联系电话：

本文书一式两份，第一份归入许可档案，第二份交申请人。

食品流通准予(设立、变更、注销)许可通知书

峄食药监食流许字（ ）第 号

：（名称或姓名）

你(单位)于 年 月 日提交的(设立□变更□注

销□撤回□)申请，经审查，我局作出准予(设立□变更□注销□

撤回□)许可的决定。

请申请人或其指定代表(委托代理人)于 年 月 日,

凭本通知书及本人身份证件到我局领取《食品流通许可证》。

（ 公 章 ）

年 月 日

受理审查人员签字：

申请人或指定代表( 委托代理人 )签字:

联系电话：

核发《食品流通许可证》情况登记表

注：指定代表或委托代理人领取许可证时，可不再提交领取人身份证复印件。

指定（委托）书

兹指定（委托） 代理《食品流通许可证》申请

登记等有关事宜。

委托事项及权限：

1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2、□ 同意 □ 不同意修改自备材料中的填写错误；

3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误；

4、□ 同意 □ 不同意领取《食品流通许可证》和有关文书；

指定（委托）人签字或加盖公章：

年 月 日

注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；

申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在

□中打√；第5项按授权内容自行填写。

食品类别类型申报表

食品、食用农产品）。因经营其他食品出现问题，由本人（单位）承担全部责任。

签名或盖章

年 月 日

食品分类清单

本人（单位）承诺以上所列食品，是本人（单位）申请许可的具体食品，因经营其他食用品出现问题，由本人（单位）承担全部责任。

签名或盖章

年 月 日