澳大利亚初级卫生保健中的药学服务体系及评述
全科医学临床与教育!&&#年#月第=卷第$期F7:6:097G.A091:/6/H;565297
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・国外全科医学・
澳大利亚初级卫生保健中的药学服务体系及评述
李红玉
芦祖荀
)澳大利亚初级卫生保健的发展与背景
澳大利亚位于大洋洲，是一个年轻的工业化国
家。)*&)年宪法规定成立澳大利亚联邦，以原来的六个殖民地块为基础组成了现在的六个州。新的国家成立后，首都设在堪培拉，每个州也各自成立了首府。“联邦制”是澳大利亚政治、经济、法律、教育和社会福利的主要特征。
澳大利亚国土面积#"+万平方公里，人口密度为!人,平方公里。
现有人口)*&&万，其中+"-的人口居住在城市。悉尼和墨尔本是二个最大的城市，居住人口占全国人口总数的$&-。全澳医生总数
./01/23）$$&&&人，其中全科医生’[1**********]1:05，;
占医师总数的""-。每十万人口拥有)&=名医生。卫生保健基点为全民可及性，实行全民医疗保险，包括免费医疗和免费用药以及免费住院治疗。
澳大利亚的卫生保健经费（>[email protected]）年均投入$%亿澳元，人均!%$=澳元，占其生产总值的#B=-C+-，
并呈逐年上升趋势。其中，药品经费约占卫生保健总经费的)!-。公立医院由州和国家拨款，其它部门实行药品补贴计划，即由国家对药品的成本给予补贴。补贴计划由药品津贴顾问委员会确定。!
澳大利亚初级卫生保健中的药学服务体系澳大利亚实行严格的医药分开制，药学服务主要由药剂师提供。澳大利亚的从业药剂师必须经过大学四年本科教育，一般分为医院药剂师、社区药剂师、行政药剂师、企业药剂师和学术药剂师等五类。!B)
医院药房
医院药剂师主要在医院的药房为
患者提供服务。澳洲的医院药房主要设立在公立医
作者单位：$%&&#$湖北武汉，
华中科技大学’李红玉、芦祖荀(；辽宁医学院’李红玉(
万
方数据院，公立医院按疾病诊断相关定额付费法，其成本中已包含了药品服务费用。私立医院则多数按项目付费，因此私立医院用药主要由社区药店通过药品补贴计划供应。由于在管理上实行了严格的医药分离制度，从而保证了各类医院均不会从销售药品中获利，因此不存在药价虚高等方面的弊端。
医院药剂师的职责主要是提高医院药品应用质量，推动合理用药，减少药品的耐药性和副作用。澳大利亚大医院需求的药剂师数量较多，其中=&-的药剂师在临床各科室从事临床药学工作，指导临床合理用药。例如：为门诊和各病房服务，含对处方、计量、提供药品一览表等咨询服务；提供药品信息，根据D>E渥太华宪章要求，
通过提供药物治疗作为医生与患者的中介，使病人在知情的情况下，对自身健康作出正确决策；并对药品使用的效果进行评价。!B!
社区药店
社区药剂师多数在社区的药店工
作。社区药店是澳洲初级卫生保健的重要组成部分。目前，澳洲已有=&&&多个社区药店，这些药店大多设在街头、商场内或社区中心，每个药店服务范围在)&&&C%&&&人口之间。社区药店在初级卫生保健服务中占有重要地位。由于其严格执行药品分类与分级管理制度，大多数病人可直接通过社区药剂师获得医疗保健咨询、转诊以及非处方药品等服务。因此，社区药师与全科医生均为澳大利亚初级保健的。由于社区药店的服务一般情况下不需要预约，并提供免费服务，工作时间较长，因此深受社区的尊重和欢迎。!B!B)
开办社区药店的条件
在澳大利亚（维州），
药品管理规定具备药剂师身份者方可开办社区药店，并且限制一名药剂师最多只能承办三家连锁店。社区药店营业时必须有药剂师在现场。开办社区药店除具备常规条件外，通常还要求药店必须具备计算机办公系统，以便与国家有关药品管理中心联
“守门人”（
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网，保障政府对合理用药及过度用药的监控和管理。在澳大利亚，对于患者购药的处方，政府要定期审核，并有严格的限制规定。同时，社区药店要设有药品资料图书室，以便消费者阅读和咨询。!$!$!
社区药店的功能
社区药店除负有处方药
的配制，家庭用药咨询等职责外，还兼有社区就医转诊以及社区特殊疾病的管理职能、家庭用药管理评述以及老年保健机构（护理院）和社区服务等功能。
目前，澳大利亚社区药师面临严重的资源短缺问题，!%%&年以来短缺"%%%’#%%%余名药剂师。因此，澳大利亚政府在采取增设药学院扩大培养专业药师的同时，出台了一系列措施来满足社会对专业药师的需求。如：为了节约专业人才，将由药剂师配药的工作转向由技工配药，药剂师核查并最终对所调配的药物负责；农村地区增设补给药店和电子药店等。!$(
药品补贴计划
药物补贴计划是澳大利亚一
项独具特色的国家性药物计划，目的是提高卫生保健服务的可及性，使每个公民都可以得到有效、安全、副作用小、高质量、低费用的药品，同时限制药费支出的增长。这项由澳大利亚政府出台的药品补贴计划，直接由联邦健康保险委员会控制和管理。!$($)
药品补贴计划的目的及背景
澳大利亚实
行的是全民医疗保险，以保障社会成员都能得到基本的卫生服务。与世界各国一样，伴随卫生服务成本的提高，澳大利亚政府目前面临许多新的问题和压力。!$($)$)
医药预算逐年增加，新疗法昂贵
医疗技
术的飞速发展、先进技术的应用、尖端手术、当日手术等使卫生服务需求的购买能力提高，医疗技术成本急剧增加。!$($)$!
人口学与老龄化问题
澳大利亚近年来
在人口学方面面临严重的问题：一方面是出生率的不断下降，导致人口增长率成下降趋势，由)*+)年的)$",下降为)***年的)$!,，预计!%)-年为%$),；另一方面是期望寿命的增长，男性为+"岁，女性为#!岁。在今后十几年内，&-’"%岁年龄段的人将逐步进入老龄化。"-岁以上的人口比例由)*+)年的*,上升为!%%)年的)!,，预计!%)-年将达到!-,。人口的老龄化导致了对医疗卫生服务使用量的增加以及对卫生服务需求的增加，导致卫生服务成本成倍上升。!$($)$(
药品成本增加
国家药物目录中每年都
万
方数据有新品种出现，高新技术下的新产品使药品成本增大，导致药品价格严重上涨。!$($)$&
消费者期望值提高
消费者对卫生保健
的较高期望使急性病就诊需求增加，处方和转诊问题、预防无效以及如何控制完整保健与住院治疗、社区医疗、卫生服务、一体化网络等问题成为消费者高期望与政府控制卫生保健成本的矛盾焦点。!$($)$-生活方式的变化
现代生活方式的变化
导致了新生活方式疾病的增加，如心脑血管疾病、呼吸系统疾病、癌症、慢性意识性损伤、糖尿病等，以及由于妇女参加工作，家庭可提供的护理保健越来越少，一些慢性病人需要到护理院或专门机构.社区服务中心提供白日服务/寻求保健服务，因而使卫生费用不断增加。尽管如此，人们还是期望得到最新最好的、低价格的、全面覆盖的保健服务。
对此，澳大利亚政府为了实现降低发病率和死亡率，降低住院率和其他形式的辅助保健的目标，考虑长期的成本节约和政治及财务局限性等因素，对卫生服务的需求选择了：平等、可及性、成本和质量综合平衡的应对策略。药品补贴计划即是这一策略的具体体现。!$($!
国家药品补贴计划的使用范围
包括：!澳
大利亚全民医疗保险涵盖的所有澳洲居民；"澳大利亚政府与芬兰、意大利、马耳他、荷兰、新西兰、瑞典、英国、爱尔兰之间有互惠协议的国家公民。!$($(
国家对药品补贴计划的要求包括：!药品补贴计划要涵盖较广泛的药品；"主要通过社区药
店分发；#通过保险净值，保障药品的价格公众可承受。
其中，保险净值方案的目的在于减轻对家庭和低收入者的影响，即对每年的药品消费作限制，以调控和改善药品服务的可及性。!$($&实施药品补贴方案的程序
!$($&$)
药品补贴计划中的药品申请是首先由药
厂递交补贴药品申请书，申请书内容应含该药品治疗的有效性和经济学数据两方面的内容。!$($&$!由药品补贴顾问委员会主持，评审药厂递交的补贴药品申请书。
!$($&$(由政府委员会决定入选补贴药品的价格。!$($&$&补贴药品的清单每半年修改一次，同时通告药品应用的处方信息和相关的限制。
!$($&$-由联邦补贴的药品对最大用药数量、可重
复的次数、对处方的限制、病人及联邦支付的费用等
全科医学临床与教育!$$%年%月第&卷第’期()*+*,-)./0,-1*2+2345+56-)76-,1*,580)9!$$%:;2)9&:
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都做了明确的规定，其中包含了荣军药品特别补贴方案。!9@9&
保险净值方案的个人付费标准
该方案是
指不管成本多高，一般公民对每种药物只支付!!9’澳元，优惠对象只支付@9"澳元。通常，每张处方限制一个月的用药计量，依药品及病情最高可开出&个月的药量。如果这些药物的价格不超过!!9’澳元，则国家不予补贴；如超过了!!9’澳元的药物，首先个人需要交付!!9’澳元，余额由国家补贴；如果一个家庭的所有成员用药费用总计超过了&!张处方即（!!9’澳元A&!），则可进入优惠病人范畴，享受优惠病人价格，即每张处方只需支付@9"澳元，其余由国家补贴；已经享受优惠价格的病人，如果一个家庭的所有成员用药总计超过了&!张处方即（!!9’澳元A&!），可享受免费用药待遇。
例B：%/&$$CD阿莫西林疗程，药价：B!9B$澳元。!一般病人付B!9B$澳元，如达到保险净值，只需付@9"澳元；"优惠病人付@9"澳元，余额如达到保险净值则免费。
例!：无环鸟苷!$$CD（#$片）疗程，药价：B#!9$>澳元。!一般病人付!!9’$澳元，如达到保险净值，只需付@9"澳元，余额由政府补贴；"优惠病人付@9"澳元，余额如达到保险净值则免费，药费余额由政府补贴。@
澳大利亚政府对药学服务体系的调控与管理澳大利亚政府对药学服务主要通过立法和国家医药政策进行调控与管理。@9B立法
@9B9B
殖民时代以来（B#$B年以前）的立法控制
澳大利亚每个州都有自己的法律。如维州B>%"年的一个毒品法案规定处方与配药分离，其目的是保证公民的用药安全，而不在于保护某个职业或商业集团的利益。同时，在B>>!年成立了维州药学会，以加强对药学服务的管理。@9B9!
B#$B年澳大利亚联邦政府成立后，即着手
在全国范围内加强药品管理
B#’%年制定了项目
面较宽的《联邦卫生服务统一法案》，该法案是在学习英国《B#’’年药品优惠项目》的经验基础上开展的，其中包括了澳洲拟实施的药品优惠项目。@9B9@
&$年代成立了国家卫生部长顾问委员会和
公共卫生高峰顾问团体。澳大利亚卫生部长顾问委员会成员包括了联邦各个州与地区的卫生部长，并授予其平等的管理权利。主要有关《药品管理》的法
万
方数据案：!《药品毒品与限制物质法案》；"
《药品毒品统一规程安排标准———EFEG7》，即H6-+IH-I-+协调澳大利亚与新西兰共同遵守；#《药剂师法案》（州立法）；$《国家卫生法案》，该法案是将B#’%年药品补贴法案与B#’#年国家卫生服务法案合而为一。@9!
国家医药政策
B#>&年世界卫生组织和B#>"
年世界卫生集团建议所有的国家设立全国性的医药政策，对此B#>>年澳大利亚联邦所有卫生部长联合签署《澳洲人人健康》声明，进一步重申了建立全国性医药政策的必要性。B##B年成立了澳洲药品顾问委员会，反映了政府对国家医药政策框架的支持以及政策开发中的结盟方式。
当前的政策公布于B###年（修正稿），旨在通过普及和合理的使用药品，来改善澳洲人的健康。!$$$年国家基于处方药物与非处方药物，包括补充产品对健康及其卫生支出的明显影响，出台了可用来保障“适宜及高质量合理使用药品的投资体系以及有活力的地方药品生产体系”的国家医药政策。在考虑了社会和经济政策因素基础上，建立尊重同盟关系的四个核心目标：!及时获得澳洲人所需要的药品，其费用是个人和社区都能承担的；"药品要符合高质量、安全和有效性的适宜标准。具体策略是：国家建立治疗物品管理政策；提供治疗物品调控的全国框架；确保治疗物品的质量、安全和有效性；#高质量的使用药品。主要指：高质量使用药品的国家策略；国家处方服务；帮助高质量使用药物同盟更加注意将自身的活动与国家的政策结合起来。该同盟包括与卫生服务相关的消费者、服务者、教育机构、产业、媒体、基金、买方和政府等；$维持一个负责和有活力的药品生产体系。要实现前三个目标，就需要有一个负责和有活力的药品生产行业的持续存在。@9@一般常用的药品管理规程
@9@9B《药品毒品统一规程安排标准》由联邦法案和州立法。@9@9!按安全性、公众的需要及可及性等对药品进行分类。
@9@9@其中重要的规程
规程!———对社区药店调配非处方药的管理规
程。
规程@———主要对由医院药剂师根据患者病情决定是否应用的药品的管理规程。
规程’———对处方药品的管理规程。
=下转第!%>页?
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全科医学临床与教育!44"年"月第6卷第&期$LFAFO-LXGYO-DF@A@H+/A/,-L2,-ODFO/>YL5!44"Wa@L56WQ@5&
群：$%&’和$%#’。$%&’为辅助(诱导)淋巴细胞，具有辅助)淋巴细胞转变为效应细胞，*细胞生成抗体和巨噬细胞活化等功能。$%#’为抑制(杀伤细胞，与$%&’细胞作用相反。通常情况下两者相互影响制约使机体免疫处于平衡状态，两者比例失调则导致免疫功能紊乱。本研究结果提示+,-./0病初诊患者外周血)淋巴细胞、甲状腺抗体与正常对照组的差异有统计学意义12345467，证实了+,-./0病的发病与机体的免疫功能失调密切相关。本研究还发现，妊娠合并+,-./0病人的)淋巴细胞亚群紊乱不如非妊娠状态明显，甲状腺抗体阳性率也较低。这可能与妊娠期机体处于免疫抑制状态有关。临床观察也发现，妊娠期甲状腺抗体滴度下降，妊娠8)&下降，期+,-./0病临床症状减轻
9:;
径，能更好地指导临床。
参考文献
>-?/0@A>B，C//D?-AE25%F0@,G/,0@HDI/DIJ,@FGKL-AG5M-,,F0@A0N,FAOFNL/0@HFAD/,A-L?/GFOFA/9P;5
XOT/,>BWPY0FO)>5)IJ,@FGHYAODF@A-AGGF0/-0/FAN,/KA-AOJ9>;5$Y,,2,@ZL[Z0D/D+JA/O@L8/,DFLW!444W!\1!7U
张季平5临床内科学9P;5天津U天津科学技术出版社，!4445!#4]V!#
*@A-+，%/H,-AO@^，$LF@OOI/DDFEW/D-L5%/H/ODF./HYAODF@A@H8-0FA)O/LL0H,@?N-/GF-D,FON-DF/AD0RFDI-YD@F??YA/DIJ,@FGGF0/-0/09>;5$LFAX_N‘??YA@LW!44\W
高绪文，李继莲5甲状腺疾病9P;5北京：人民卫生出版社，
常颖5妊娠合并甲状腺机能亢进9>;5国外医学・计划生育（\）：分册W!44&，!\
（收稿日期
!44"V46V!!）
蔡华波）
（本文编辑
，一些轻度甲亢患者在妊
娠期症状自然减轻或好转，甚至不用服药治疗9:;。但仍有
研究妊娠期+,-./0的免疫机制及免疫病理过程，研究其致病机制，有助于寻找免疫干预治疗的途
1上接第!:]页7
规程#———对限制药品（毒麻剧药）的管理规程。&
对澳大利亚药学服务体系的评述及对我国药学从澳大利亚药剂师的分类和工作职责看到，澳大利亚的药学服务要求药学人才的知识框架、能力以及所负职责与我国的药剂师培养有着显著差异。
澳大利亚的药剂师培养目标主要以执业药剂师为主，并且其职能已扩展为初级卫生保健服务；而我国的药剂师培养目标虽然有些院校提到“培养具有药学科学基本知识和相关临床医学和药学知识及能力，从事医院药学和社会药学管理和研究的药剂师和执业药剂师”，但绝大部分院校的培养目标仍然是从事医院药房工作的临床药师和在制药厂工作的药剂师。考虑到目前我国的经济体制改革以及加入C)[后的医药卫生保健需求，亟待解决我国的药剂师培养目标从以临床药剂师为主向社区药店的执业药剂师转型，以适应社会对药学服务的需求。
如前所述，澳大利亚的药剂师大部分在社区药店工作；而我国的药剂师绝大部分在公立医院工作；其工作性质，澳大利亚的药剂师主要在社区药店工服务的启示
作从事社区卫生服务，在医院工作的药剂师64=以上从事临床药学工作；而我国培养的药剂师]6=在医院的药房从事调剂、技术员工作。这种差异是显而易见的，既是对人力资源的极大浪费，又是城市大医院的就业压力和农村及基层药学人才的严重缺乏。
澳大利亚在社区药店工作药剂师的作用是初级保健者角色。在医院药房工作的药师，64=在指导临床用药岗位工作；而我国的药剂师则大部分做调剂工作，起的是技术员作用，缺乏初级卫生保健、法律知识、人际交流、组织管理以及信息和评价等能力，亟待提高处方分析、药物评价、临床用药分析、药物不良反应分析等专业能力，协调沟通、宣教等知识和能力的要求，知识框架中也缺乏此类课程设计。剔除其它因素，单就这种人力资源的使用来讲，显然是不经济的。相比之下，药学人才的培养成本较高于其它专业人才的培养成本，在合理应用有限的教育资源，获得最大的教育产出方面，澳大利亚的人才培养模式不失为一个好的范例，为我国的高等医学教育改革提供了良好的借鉴。
（收稿日期
!44"V4&V
蔡华波）
（本文编辑
万方数据