实验室标本采集指南
标本采集手册
本手册将从检验项目目录、检验
项目的选择与应用、检验项目的生物学变异、患者状态对检验结果的影响、标本管理的基本要求、检验标本采集方法、标本的运输、核收和储存及药物对检验结果的影响几个方面进行阐述。供本院医务工作者阅读使用。
因时间和能力水平决定,本手册难免存在缺陷和不足,恳请广大同仁指正。
检 验 科
检验项目的选择与应用
一、检验项目的选择:
检验项目的正确与否,是保证检验信息是否有效的前提。检验项目的选择主要由临床医师决定,为了使检验项目的选择正确、合理,临床实验室应做以下工作:
1、建议:
1.1检验项目的名称及英文缩写
1.2标本类型
1.3是否抗凝,用何种抗凝剂和比列
1.4是否防腐,用何种防腐剂
1.5标本采集量
1.6采集最佳时间
1.7患者准备的要求
1.8标本的运送要求
1.9参考区间
1.10主要临床意义
1.11何时检测
1.12结果回报时间
2、托检验内容:
本实验室尚未开展,而临床需要的项目,由本实验室委托送检(见项目一览表)
3、选择原则
3.1针对性:主要根据何种需要来确定选择什么检验项目。
3.2. 有效性:主要应考虑该检验项目对疾病诊断的敏感度及特异性。
3.3. 时效性:强调及时性,特殊情况下应有补救措施。
3.4. 经济性:应从成本和效益角度考虑,主要考虑患者的经济支出。
二、检验申请单
需要填入以下内容,并设有预留空间:
1、 患者的唯一标识:如唯一条形码号等
2、 临床医师的姓名及其唯一的标识、申请日期等
3、 应注明原始标本的类型和原始采集部位
4、 患者的相关的临床资料,至少包括姓名、性别、
年龄、科室、床号、住院号、临床诊断等
5、 申请项目应该明确、具体
6、 原始样本的采集日期和时间,越精确越好
7、 实验室收到样品的日期和时间(由实验室完成)
三、检验项目的组合及临床应用:
1、检验项目:检验项目一览表。
2、检验项目组合及应用:
2.1为了提高敏感度或特异性而形成的组合,如几种肿瘤标记物的组合
2.2为了了解某器官不同功能情况或从不同角度了解某一疾病病情相关信息而成的组合
2.3为了正确、及时诊断而形成的的组合,如心肌酶谱、肌红蛋白、肌钙蛋白等
2.4初诊时,为了了解患者多方面信息而形成的组合,如尿十一项检查,生化检测等
2.5为临床医师选用合理的治疗药物形成的组合,如药敏试验等
3、应用:见我科室所编《临床医师实验室手册》。
检验项目的生物学变异
一、生物学变异的定义及影响因素:
由于非病理情况下引起人体内环境的改变,称之为生物学变异。可以分为个体内变异和个体间变异。
影响因素:
1、 运动:运动员与不常运动的人群相比,其血
清骨骼肌相关的酶活性更高,这可能和骨骼肌含量的增加和剧烈运动时骨骼肌的挤压有关系。长时间剧烈运动后血清钾、钠、钙、碱性磷酸酶、清蛋白、糖、无机磷、尿酸、尿素、转氨酶等都有明显的升高
2、 饮食:饮食习惯及人体对食物的吸收可以非
常显著的影响血浆成分。一顿标准餐后,甘油三酯可以升高50%,谷草转氨酶可以升高20%,胆红素、无机磷、钙、钠、胆固醇等均会不同程度升高。饮食结构不同,对上述影响也不同。高脂肪饮食可以使甘油三酯大幅度增高,高蛋白饮食会使尿酸、尿素氮升
高,素食主义者的肌酐、低密度脂蛋白胆固醇和极低密度脂蛋白胆固醇比非素食主义者低。
3、 性别:性别的差异可以表现在多种血液学和
生化指标上。男性比女性高的指标有:甘油三酯、肌酸激酶、胆红素、转氨酶、肌酐、肌红蛋白、尿酸、尿素、血红蛋白、红细胞计数等
4、 体位:卧位采血和坐位、立位采血有区别,
坐立位与卧位相比,静脉渗透压增高,一部分水从血液转移到组织液中。静脉压的改变导致血管活性物质的释放,直立位时,醛固酮、肾上腺素、血管紧张素等有7%-70%不等的升高。
5、 年龄:年龄的影响可以用不同的参考范围来
区别。健康的生长期儿童骨骼生长和发育表现为成骨细胞分泌碱性磷酸酶增加,新生儿的红细胞计数高于正常人,出生后红细胞破坏,肝脏处理胆红素能力较低,故血清中胆红素比较高。年龄影响肾功能,表现为肌酐清除率的改变等。
6、 妊娠:妊娠时血容量增加导致血液稀释,使
微量元素测定水平明显降低,妊娠期胎盘产生雌激素和绒毛膜激素,使血糖水平升高,还因代谢需求增加使脂肪动员增加,使得血清血脂水平增加。妊娠期胎盘生成碱性磷酸酶、甲胎蛋白、铜蓝蛋白、急性时相蛋白和凝血因子,使得相应的检查结果发生改变。
7、 视觉缺陷:影响人体下丘脑-垂体-肾上腺轴
的反应水平。如失明患者尿液17-羟皮质类固醇和17-酮皮质类固醇排泄减少。
8、 其他:还有药物、生活习惯、饥饿等因素,
可以单独干扰,也可以联合干扰,使得血液检验指标受到影响。
二、常用检验项目的生物学变异(仅供参考)
1、 ALT :100Kg 体重男性比50Kg 体重男性
高约85%,20-30岁超负荷男性约可升高60%,长期激烈运动男性可以升高30%。100Kg 体重女性较40Kg 体重者升高约35%。慢性摄入乙醇者约升高30%。 2、
3、 AST :慢性饮酒升高约20%,轻度溶血约升高10%,长期剧烈运动升高约75%。 LDH :男性长期剧烈运动约升高40%,
中度运动可升高15%,口服避孕药可以
降低6%。
4、 CK :血清中CK 男性高于女性,一岁以
上儿童含量和成人相当,一个月内婴儿为正常人的2-5倍。肌肉发达这CK 活性比较高。
5、 ALP :饭后可以升高5%-20%(系小肠
ALP 同工酶升高),口服避孕药降低10%。
6、
7、
8、 GGT :慢性饮酒升高20%-40%,4-10岁儿童降低10%。 TP :站立较躺卧上高10%,冬季较夏季下降约8%,口服避孕药降低2%。 ALB :持久用力可升高10%,直立较卧
位升高10%,吸烟可降低3%,60-80岁老年人降低约8%。
9、
10、 TBIL:紫外线、太阳光、白炽灯照射可使样本降低。 UREA :大量清蛋白饮食升高30%,50-60
岁女性约升高30%。酗酒约降低5%,吸烟降低10%。
11、 CR :大量运动约升高20%,50-60岁老
人约升高5%,4-10儿童降低30%。
12、
13、 UA :瘦肉饮食升高150%,饮酒、富含嘌呤饮食升高30%。 GLU :长期饮酒升高20%,饭后升高
40%,长期锻炼降低5%,饥饿可引起降低。
14、 TG :妊娠升高50%,餐后升高
20%-100%,口服避孕药可升高40%,50-60岁人约升高30%,吸烟升高20%,长期饮酒升高15%。
15、
TC :妊娠期升高45%,40-50岁女性升高10%,慢性饮酒升高10%。
患者状态对检验结果的影响
一、饮食对检验结果的影响
1、 饮食后检验结果的影响:
食用标准餐后,血中TG 水平升高50%,AST 活力增加20%,胆红素、血糖、水平增加15%,胰岛素释放因受吸收的葡萄糖刺激比餐前高几倍。不同的食物种类可以导致不同的检测指标变异。高蛋白、嘌呤膳食可以使尿素氮、尿酸、氨增高。高脂肪饮食可以使外源性乳糜微粒及TG 增高,还会影响肝功能和免疫球蛋白的测定。高核酸饮食导致尿酸增加。
2、 空腹采血:一般空腹指采血前禁食8-12
小时,空腹可以少量饮水,一般不会对检验结果产生明显影响。抽血前一天保持平常饮食,不喝酒;饭后不喝茶或咖啡。
3、 饥饿对检测结果的影响:空腹采血可以保
证某些检测项目结果的准确性,但是空腹时间过长(超过16小时),可以使血中多
项指标发生变化,如清蛋白、C3、前清蛋白、血糖、转铁蛋白、甘油三酯、尿素等含量下降。是因为长时间未进食,集体出现内分泌适应现象,垂体激素和相关调节激素水平下降,导致代谢加强所致。
二、运动和体位对检验结果的影响
1、 运动对检验结果的影响:
轻度运动可以引起血糖升高,剧烈运动:血糖先下降后上升,丙酮酸和乳酸上升,PCO2下降,持续时间长可以使细胞内酶的释放,导致血清中CK 、AST 、ALP 、LDH 升高。另外运动可以使红细胞、白细胞、血红蛋白、肾上腺素、糖皮质激素等升高,胰岛素降低。平时积极参加锻炼可以使血中LDL-C 、ApoB 、TG 水平降低,HDL-C 水平升高。为了减少运动对检验结果的影响,一般主张采血前2天尽可能避免剧烈运动,避免熬夜等。采血前不要长距离行走、跑步或爬楼,采血前应休息10-20分钟,以稳定情绪,避免某些指标的增高。
2、 体位改变对检验结果的影响:人体体位改
变可以引起某些生理指标的显著变化。卧
位室血容量比站位时多600-700ml ,体位
改变导致某些物质在血液和组织间隙之
间的转移(见生物学变异部分),引起差
异。血气分析时,因呼吸因素的影响,卧
位采血的PCO2比站位时高3-4mmHg ,
PO2则降低2-3mmHg 。高血压病人卧床采
血的血管紧张素比站位时显著升高。
三、溶血和脂血对检验结果的影响:
1、 溶血室临床检验中最常见的一种干扰和
影响因素,细胞破坏释放的某些成分会干
扰或者影响检测指标的测定,其干扰结果
的机制有以下3种:
1.1有些检测指标红细胞的成分和血浆中的成
分相差十倍甚至上百倍,溶血使细胞内的
高浓度成分逸到细胞外,使得血清或血浆
中成分的浓度增高,如K、Mg、LDH 、
AST 、ALT 、CK 、叶酸、丙酮酸激酶等。
1.2溶血生成的大量血红蛋白对分光光度测定
中的吸光度造成影响,溶血能使可见光谱
的短波长(300-500nm )处测定吸光度显著
增高,造成检测结果的假性增高。
1.3细胞内成分对化学反应造成干扰。例如使
用重氮法测定胆红素时,血红蛋白会竞争
性的抑制胆红素与重氮试剂的偶氮反应,
从而导致测试结果偏低。溶血后的红细胞
中腺苷酸激酶(AK )会参与肌酸激酶(CK )的动力学反应中,导致血清中肌酸激酶假
性增高。溶血还能使ELISA 法双位点一步
法产生假阳性。
溶血的原因:
1、皮肤上用于消毒的乙醇尚未挥发完全进行
穿刺
2、 穿刺定位不准,造成淤血而导致溶血
3、 采血压迫静脉时间过久,或止血带时间使
用过长
4、 注射器因为漏气产生气泡造成溶血
5、 注射器抽血后未取下针头强力直接将血
液注入试管
6、 用力摇动或震荡血液
7、 试管中抗凝剂和血液比例不恰当,造成渗
透压的改变引起溶血
8、 注射器、试管质量不合格
9、 全血放置时间过长,突然冷却或者受热,
离心力过大或反复离心等
严重溶血标本原则上不能使用,应重新采血送检,特殊情况不能重新采集则应在报告单上注明标本溶血字样,提醒医师注意。
2、 脂血的影响:脂血通过浑浊、光散射、置换体
积和非极性分配等多种方式干扰检验结果,如使TP 增高,UA 、UREA 轻度降低等,
四、饮酒和吸烟对检验结果的影响
饮酒可以发生短期及长期效应,短期效应指在2-4h 产生的效应,包括血糖水平降低,乳酸水平升高。乙醇代谢为乙醛,乙醛氧化为乙酸,后者可以引起尿酸的增高,乳酸水平升高持续消耗碳酸氢根离子,从而容易产生代谢性酸中毒。持续饮酒,在酶的诱导下,血清中的肝酶如GGT 活性增加,同时乙醇通过肝细胞毒性作用,可以使血清AST 、ALT 活性升高。
饮酒的程度决定了乙醇对血清脂质的影响,饮酒的人血清VLDL、TG 水平升高,脂肪餐同时饮酒血清中TG 增高更显著。
3、 吸烟对检验结果的影响:长期吸烟可导致
机体发生某些生物学变化及细胞学变化。
长期吸烟的人因为大量吸入CO ,CO 与
Hb 的亲和力比O2和Hb 的亲和力高,血
液中碳化血红蛋白含量增高,氧浓度下
降,故RBC 会代偿性的增大,变大。长
期吸烟者体内的镉水平比健康非吸烟者
显著增高。吸烟能使血中HDL 水平降低,
肾上腺素、醛固酮、皮质醇、游离脂肪酸
等升高。
标本管理的基本要求
一、静脉血采集的总体要求:
1、静脉血采集规范化的意义:在临床实验室里以静脉血为标本的检测项目比例占实验室检验项目的大多数。涉及生物化学、免疫学、血液学、分子生物学等领域。静脉血采集是分析前质量控制的关键环节,所以规范静脉血采集对实验室检验结果十分重要。 在静脉血采集的全过程中,所有环节都有可能潜在导致静脉血采集标本发生不可估计错误的因素(如错误鉴别标本、溶血、血肿形成、血液浓缩等)。规范静脉血采集可以减少或避免许多错误操作,保证实验室检验质量的控制。
2、静脉血采集所需的设备和设施:必须是在一个足够空间的场所完成,保证采集环境的安静、洁净,还需配备洗手装置、洗手盘、清洁液、乙醇,供患者坐靠的椅子等,对于住院患者进行床旁采集,要准备推车及抽血必备的物品。
3、静脉血采集所学器材和材料:
3.1推车或其他器皿:盛放抽血所需品,如乙醇、碘酒、止血带、无菌棉签等
3.2标本采集器:准备各种规格、种类的采集管及试管
架
3.3手套:一次性消毒手套,保护采集操作者和患者,避免发生生物感染事件
3.4采血针:和真空采血管是配套的,采集样本后迅速移开,并抛弃到利器筒内
3.5止血带:必须是消毒后的乳胶止血带,污染的必须马上抛弃
3.6其他材料:消毒液、纱布垫等
4、静脉血采集程序:
负责静脉血标本采集的饿医护人员必须经过专门的培训,具备相关的理论知识和熟练的操作技能及其他应急事件的处理能力。采血流程如下:
4.1准备采血:首先检查采血所需的全部用品是否齐全
4.2确认患者身份:患者身份非常重要,抽血者必须确认被抽血者与申请单上一致。住院病人不能只依赖床头卡的患者标识来确定抽血对象。要根据检验申请单仔细核对患者身份,认真询问相关信息。患者如清醒,要求患者配合说出姓名、年龄、住址等相关信息;半意识、昏迷、睡眠病人抽血时要特别注意其当前状态;无意识、年幼、低能或语言障碍的患者,抽血者需通过专门看管的护士、医师、家属及患者本人携带病员信息卡等确认其信息;不能确认身份的危重病人,采
集标本时必须做好暂时可以明确识别的标识。
4.3采血前准备:准备器械,戴上一次性手套,准备好采血针具,协助患者摆好姿势(患者应处于心里平静和空腹状态)。采血时间应在上午7:00-9:00,病人采血前应空腹12h 。如有急查项目,应标明采血时间和患者状态。
4.4确定静脉:确定要才血的静脉。特别注意:止血带压迫不能超过一分钟,穿刺点在止血带下5-6cm 处。尽量让病人握紧拳头,保持血管的充盈。
4.5穿刺部位的消毒:消毒直径为8-10cm ,一般用3.5%碘液消毒,然后用75%酒精脱碘,风干后方可采血。
4.6采血顺序:
以我院所使用玻璃采血管为例:先后顺序为血培养瓶、蓝色枸橼酸钠抗凝管、无添加剂红色管或黄色促凝固管、绿色肝素钠抗凝管、紫色乙二胺四乙酸二钾抗凝管、黑色枸橼酸钠抗凝管。
4.7采集困难的情况处理:
4.7.1改变针的位置
4.7.2更换采血管,确保采血管保持负压
4.7.3建议在原采血部位下方采集或换一个血管进行穿刺
4.7.4一般不要在病人身上穿刺尝试超过两次,如
穿刺不畅,可寻求他人帮助
4.8采血完毕,让病人松开拳头,放松肌肉
4.9拔出针头后在穿刺点使用无菌干棉签轻轻压迫止血,一般压迫3-5分钟
4.10移走并处理才采血针,整个流程要保证生物安全
4.11给采血管上贴标签(包含病人信息)
4.12所抽血液和抗凝剂的比例必须适当。抗凝管需轻轻颠倒混匀5-8次,促凝管颠倒混匀促其凝固。
4.13血液标本的运送:需要经过专业培训的医护人员或护工护送。
5、特殊病人的标本采集:儿童或者穿刺困难的病人可以考虑用蝶翼采血针在手背静脉或新生儿的颞浅静脉采血。
二、动脉血采集要求
1、动脉血采集质量要求
1.1人员:人员的技术资格、工作能力应经过挑选、培训和能力评估
1.2制定和改进程序:由于动脉血采集技术的要求高,标本采集的质量对结果影响显著,所以必须制定质量保证程序,对标本质量进行评估
1.3申请单:检验申请单必须提供以下信息:病人全名、病人住院号、性别、年龄、标本采集时间、患者吸入
氧浓度、患者体温、患者临床症状、采集者和申请者。
2、设备和材料:
2.1消毒品
2.2采血垫
2.3冷藏设施:如果血气分析标本不能在采集后30分钟内完成检测,必须冷藏保存,不超过2小时
2.4注射器:视采血部位选取不同规格的注射器(一般建议使用2ml 注射器,其空气残留量少)
3、动脉血采集程序:
3.1检验申请
3.2病人准备:包括病人身份的识别、病人评估等
3.3选择动脉穿刺位置:包括桡动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉等
3.4执行穿刺,完成标本采集
3.5其他注意事项:危险因素:动脉穿刺具有一定的风险性,并会产生并发症,标本采集者应啊熟知危险处理流程。
3.6采集安全性:无论如何,都要实施动脉采集的锐器和锐器操作的安全保护措施,减少意外锐器伤害的风险。
三、标本采集和运输的基本原则:
1、标本采集原则:采样标本最佳时间选择的基本原则
1.1.1最具代表的时间
1.1.2检出阳性率最高的时间
1.1.3对诊断最有价值的时间
1.2采取具有代表的标本
1.3采集符合要求的标本应该控制的要点:
1.3.1正确使用抗凝剂
1.3.2防止溶血
1.3.3防污染
1.3.4防止过失性采样
1.4标本的唯一标识
1.5采集量:应该考虑检测项目、复查结果等因素
2、标本的运输原则:
2.1专人运输
2.2运输过程应该密闭、防震、防污染
2.3一般性标本在采集后尽快或控制在1小时内送检
2.4特殊标本要注意保温
2.5标本的运输过程应有记录
四、不合格标本的处理原则:
1、标本的验收原则
1.1唯一标识是否正确
1.2申请检验项目与标本是否相符
1.3标本容器的选择是否正确、有无破损
1.4检验标本的外观和标本量检查
1.5标本采集时间和收样时间之间的间隔
2、不合格标本拒收的依据及处理办法
2.1标本拒收标准
标本条形码和检验申请单填写内容不一致、患者信息不全、医嘱作废的标本
唯一标识错误或者不清楚
标本量太少,不足以完成检验项目所要求的标本 需要防腐的标本未加防腐剂
不应该接触空气而接触空气的标本
抗凝标本出现凝固、用错抗凝剂标本
用错标本容器、、标本容器破损、标本流失的
溶血标本、脂血标本、采自输液管或输血管的标本 采集标本离送检时间过长
细菌培养的标本被污染的
2.2对不合格标本的处理:
2.2.1对于无标本或者信息不全的标本,应及时与送检人员联系,建议其重新核实或者告知临床重新留取标本,实验室不接收或处理缺乏正确标识的标本
2.2.2对于验收不合要求的特殊标本,如临床上不可替代难得的标本可与临床医生联系先进行部分项目的检测,待采集到合格标本后再完成其他项目的检测
2.2.3对于脂血、溶血、送兼容器不当等不合要求的标本可以不接收,联系送检者,阐明实验要求,指出不符合要求之处,重新采集符合要求的标本
2.2.4对于采集时间和送检时间超出规定的标本,可以不接收,提醒送检者重新采集,并做好记录。
检验标本采集方法
一、血液学检验标本采集
1、全血细胞分析检查标本的采集:
病人要求:
处于平静状态,减少运动,避免在输入脂肪乳过程中或后采集,禁止在输液手同侧采集血液,冬天从室外进入室内,需等体温暖和后采集,一般采取坐位或卧位
标本要求:
末梢血:采血部位成人选择左手环指,一岁以下婴儿选择大拇指或者足跟两侧,轻轻按摩采血部位,使其自然充血,消毒待干后采集(用干棉球擦去第一滴血),采血完毕后用消毒干棉球压住穿刺点几分钟。
静脉采血:采用真空采血法或者普通采血法抽取肘前静脉、手背、手腕和外踝静脉,婴幼儿的颈外静脉血2ml 注入含EDTA-K2抗凝剂的试管中,立即轻轻颠倒混匀5-8次,并贴好标签。
标本保存:
使用末梢血做细胞检查时采集标本后应及时检测,最好在2小时内完成,且不要冷藏;抗凝血可以稳定8-12小时,如不能及时检测,可以冷藏4℃保存。 注意事项:一般要求用抗凝剂的静脉血,尽量不用末
梢血进行全血细胞的分析检测。因为末梢血采集时易受组织液的稀释,造成结果的差异。静脉采血压迫带时间不能过紧,小于1分钟,避免造成血红蛋白和血细胞比容升高;末梢血采集时不能用力挤压穿刺点,以免混入过多组织液。(同静脉采血注意事项)
2、红细胞沉降率检查标本的采集: