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2014年审自查报告

05-24

附件2

工业产品生产许可证获证企业年度自查报告

（ 年度）

产品类别：

产品名称：

生产许可证证书编号:

企业名称：

企业住所：

生产地址：

邮政编码：

联 系 人：

联系电话及传真：

填报日期： 年 月 日

云南省质量技术监督局印制

填 表 说 明

1、填写内容要实事求是，不得弄虚作假；

2、用钢笔或电脑打印填写，字迹清晰、工整，不得涂改； 3、企业名称要与生产许可证证书上的企业名称一致；

4、产品名称按生产许可证证书副本续页或明细中的获证产品具体名称填写；

5、填写人员、设备、检验等情况的附表时，若表格不够，可自行附页； 6、自查报告封面、企业承诺、自查结论等三处必须加盖企业公章； 7、自查报告及有关年审材料一式二份，提交企业所在地县质量

技术监督局。

— 2 —

企 业 承 诺

本企业承诺：所填写的工业产品生产许可证年度自查报告信息及提供的相关资料真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任。在获证期间严格遵守《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国工业产品生产许可证管理条例》等法律法规的规定。

企业法人代表（负责人）签名：

（单位印章）

年 月 日

— 3 —

提交工业产品生产许可证年审资料目录

— 4 —

一、企业基本情况年变化一览表

注：表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。

— 5 —

二、企业主要负责人和技术人员情况

6

三、主要生产设备、工艺装备明细

7

四、主要检测仪器、设备明细表

8

五、主要原材料、外购件和外协件明细表

9

六、（集团）公司生产场点地址变化情况一览表

—27—

10

七、企业获证产品、申证单元、规格型号变化情况一览表

11

八、产品及主要原材料标准情况一览表

12

九、获证产品在国家、省、州市级质量监督抽查、定期监督及委托检验、自检

有关情况一览表

13

注：检验类别应填写国家抽查、省级抽查、市级抽查、县级抽查、委托检验或者自行检验（属于自行检验的，表中的“检查单位和产品检验单位”不用填写）。并提供以上报告的复印件一式各2份。

十、企业获证产品委托（被委托）加工备案情况

14

注：无委托加工备案情况的不填写此表。

十一、工业产品生产许可证获证企业年度自查表

15

16

十一、工业产品生产许可证获证企业年度自查表（续）

17

十二、工业产品生产许可证获证企业年度监督审查报告

18

19

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