三腔二囊管置管操作并发症
三腔二囊管置管术操作并发症
1950年,Sengstaken 及Blakemore 创用了三腔二囊管。半个世纪以来,三腔二囊管压迫止血一直是治疗食管静脉曲张出血的首选方法。但三腔二囊管置管术时一项侵入性操作,由于患者自身和操作者的技术水平等原因可产生各种并发症,如:吸入性肺炎、鼻出血、食管粘膜损伤、食管穿孔、呼吸困难或窒息等。本节将分别叙述。
一. 鼻出血
(一) 发生原因
1. 由于病人紧张、恐惧、不合作,导致插管困难。
2. 操作者动作粗暴或反复插管损伤粘膜。
3. 三腔二囊管置入前未充分润滑,造成鼻粘膜损伤。
4. 牵引固定方法不当、牵引时间过长、牵引力量过大,导致鼻粘膜干燥、缺血、坏死、出血。
(二) 临床表现
从鼻腔流出输量不等的血液或血凝块。
(三) 预防及处理
1. 对于清醒合作病人,插管前向其解释病情,耐心讲解置管的意义,以得到其合作。对于烦躁不合作的病人,可适当使用镇静剂。对于轻度昏迷病人,可肌肉注射阿托品0.5mg,以减轻恶心后方可插管。
2. 插管前用液体石蜡油充分润滑三腔二囊管,操作时动作尽量轻柔,争取一次插管成功,避免多次插管。
3. 每日2—3次向鼻腔滴入少量液体石蜡油,以防三腔二囊管壁粘附于鼻粘膜。
4. 改进三腔二囊管压迫止血固定方法:①在三腔二囊管出外鼻孔处用6cm×4cm×1cm海绵对折绕管一周,以棉线扎紧做一标记后固定,既能保证胃底粘膜持续有一定的牵引力,又能减少牵引不当造成的鼻粘膜受压。②用一条脱脂棉垫,长10—15cm,宽3.5cm,靠近鼻翼处绕在三腔二囊管上,再用一条胶布,长12—16cm,宽3.0cm,先贴近脱脂棉垫下缘紧绕三腔二囊管2—3圈,然后呈螺旋形向上缠绕在脱脂棉上,不得滑动,贴近鼻翼处要与脱脂棉接触,避免直接接触皮肤。
5. 在三腔二囊管压迫初期,持续12—24小时放气一次,时间15—30分钟,以后每4—6小时放气一次,牵引重量为0.5kg左右。
6. 已出现鼻出血者,去除引起出血的原因,立即予以去甲肾上腺素冷盐水纱布填塞亚阿婆出血部位。必要时请耳鼻喉科会诊。
二. 食道粘膜损伤
(一) 发生原因
1. 由于病人紧张、恐惧、不合作或操作者技术欠熟练加上三腔二囊管质地较软,导致插入困难。强行插入损伤食管粘膜。
2. 操作者动作粗暴或反复插管损伤食管粘膜。
3. 三腔二囊管置入前未充分润滑,造成食管粘膜损伤。
4. 气囊压迫时间较长、牵引力量过大,导致食道粘膜缺血、糜烂、坏死、出血。
5. 病人因不能耐受三腔二囊管压迫止血所带来的不适或病人不合作,强行拔管。
a) 拔管困难的情况下强行拔管。
(二) 临床表现
病人感胸骨后疼痛或不适,止血后再次出血,胃镜下可见食道粘膜糜烂、出血、坏死等。
(三) 预防及处理
1. 同鼻出血预防及处理1、2、3条。
2. 改进插入三腔二囊管的方法:①用传统法插管,当插至咽喉部(14—16cm)时,让病人用吸管连续吸服去甲肾上腺素盐水25—50ml,在其自然吞咽时迅速将三腔二囊管推进通过咽喉部,继续插至所需长度(55—65cm),证明三腔二囊管在胃内后,再按传统方法固定。②用剪刀剪去胃管前端盲端及有侧孔部分,按常规法插入,胃管,,证明胃管在胃内后,将不锈钢导丝涂上液体石蜡,经胃管插入胃内,助手固定导丝,操作者慢慢将胃管顺着导丝退出,至病人鼻腔外露出导丝时,一手立即固定导丝,胃管全部退出,再由助手将三腔二囊管外抹液体石蜡,腔内注液体石蜡5—10ml润滑官腔,然后沿着导丝直接往里置入50—60cm,固定三腔二囊管,将导丝慢慢退出,再按传统方法固定。①首先将三腔二囊管及气囊表面涂上液体石蜡,管内亦注入液体石蜡,用沙氏导丝插入三腔二囊管胃腔内,提高三腔二囊管的管身硬度。按传统法插入三腔二囊管,抽出沙氏导丝,然后固定。④如为胃底静脉曲张破裂置管前除去食管囊即单胃囊填塞止血,以减少插管阻力,其余步骤同传统法。
3. 应用三腔二囊管牵拉器改善牵引力量过大问题,具体应用方法为,插好管后,选好固定三腔二囊管的床尾档横梁上的位置,在该位置垫上皮垫,将三腔二囊管牵拉架的上下夹紧片卡住包有皮垫的横梁,使套管垂直于地面上并朝上,用螺栓将上、下夹紧片固定在横梁上,用三腔二囊管套钩套住三腔二囊管主管后,将套钩移到三腔二囊管口交界处,将绳通过定滑轮,让牵拉重物悬于地面之上,重物可根据需要而组合成不同重的拉重(如0.3、0.4、0.5、0.6kg)将套杆从套管中拉出需要部分,并用蝶形螺栓固定,使三腔二囊管主管不压迫鼻翼为宜。
4. 对于拔管困难者,要根据引起拔管困难的原因采取相应的措施,切忌强行拔管。
5. 对于气囊压迫时间过长、牵引力量过大引起的食管粘膜损伤,立即放气,放松牵引。
6. 已出现食管粘膜损伤者,予以禁食,应用制酸药物如雷尼替丁等H2受体阻滞剂或质子泵制剂。
三. 呼吸困难或窒息
(一) 发生原因
1. 插管时三腔二囊管未完全通过贲门,使胃囊嵌顿于贲门口或食管下端即予充气,是导致胸闷、气急、呼吸困难的主要原因。
2. 插管后口腔分泌物增多,或呕血被吸入气管,引起呼吸困难或窒息。
3. 由于患者剧烈恶心、呕吐导致胃囊破裂,或胃囊漏气、胃囊充气不足,三腔二囊管由于牵引而从胃内滑出,食管囊压迫咽喉部或气管,出现呼吸困难或窒息。
(二) 临床表现
呼吸苦难主要表现为:呼吸费力,重症病人出现三凹征,可闻高调吸气性哮鸣音。窒息主要表现为:病人表情紧张、惊恐、大汗淋漓,两手乱动或指喉头,很
快发生紫绀、呼吸音减弱,严重者全身抽搐、心跳呼吸停止。
(三) 预防及处理
1. 插三腔二囊管前,按照插胃管法量好长度,在管上做好标记,插管时尽量将置管长度超过标记处,将胃囊充气后再慢慢往后拉,直到有阻力感为止。
2. 如为插管深度不够出现呼吸困难,立即将气囊放气;如因插管后口腔分泌物过多或呕血导致呼吸困难,立即将病人头侧向一边,清除口腔内血块,刺激咽喉部,使之恶心、呕吐,恢复呼吸道通畅,并予以吸氧。
3.如为胃囊破裂或漏气导致的食道囊压迫咽喉部或气管引起的窒息,立即剪断导管,放尽囊内气体拔管,解除堵塞。如病情需要,可更换管重新插入。如为胃囊充气不足引起的三腔二囊管外滑,致使食道囊压迫咽喉部或气管,应将囊内气体放尽,将管送入胃内,长度超过管身标记处,再重新充气,胃囊内注入空气150—200ml,压力相当于50—60mg;食道囊内注气不超过120—150ml,压力相当于40—50mmHg。
四. 吸入性肺炎
(一) 发生原因
1. 由于三腔二囊管插入困难,插管时误入气管。
2. 由于气囊的堵塞食管,唾液及口腔分泌物不能进入胃,反流至咽喉部而被吸入气管。尤其是昏迷病人更易发生。
3. 三腔二囊管压迫止血无效,大量血液经口鼻呕出,部分被吸入气管。
4. 三腔二囊管留置期间,病人从口腔进食水及食物导致反流误吸。
(二) 临床表现
发热、咳嗽、咳痰,听诊肺部有干湿性啰音,胸部X线照片可呈片状或边缘模糊的阴影。
(三) 预防及处理
1. 改进插入三腔二囊管的方法,同食管粘膜损伤预防及处理第2条。
2. 置管后,反复告诫病人禁食禁水,并讲解禁食的重要性;有唾液或分泌物时,在病人下颌置一弯盘,嘱病人不要咽下,应咳出活吐出。每4—6小时从胃管内抽吸一次,及时抽出胃内液体,每日用生理盐水棉球擦拭口腔2次。对于昏迷病人,要定期吸尽口腔及咽喉部的分泌物。
3. 大量鲜血从口鼻呕出时,立即将病人取头低侧卧位,协助病人将血液排出,及时清除口鼻腔内血块,保持呼吸道通畅,防止误吸。
4. 操作时,一旦误入气管或有剧烈咳嗽者,立即终止操作,退出后待病人呼吸平稳后重新插入。
5. 已发生吸入性肺炎者,留取合格的痰标本作细菌培养,高热病人做血培养,根据病情选用抗生素,如青霉素、第二代头孢类等,同时给予各种支持疗法,维持水电解质平衡。做好症状护理,如高热病人的护理,以物理降温为主,慎用阿司匹林类、激素类退烧药,鼓励病人深呼吸,进行胸部叩击等物理治疗。
6. 严密观察病情,如病人的生命体征、咳嗽是否有效、血氧饱和度、血气分析变化等,以便及早发现并发症。
五. 气囊漏气、破裂
(一) 发生原因
1. 气囊漏气与三腔二囊管本身质量和操作不当有关,如弹簧夹使用时间过长,弹性减弱,未能有效封闭官腔;夹管时没有将管子折叠后再夹,易发生漏气。
2. 气囊破裂多发生于病情重、躁动不安、不合作的病人,由于插管时间长,气囊长时间受胃酸腐蚀,气囊老化,再次充气时容易破裂。
3. 三腔二囊管置入后,注气速度过快,也容易发生气囊破裂。
(二) 临床表现
气囊漏气的主要表现为:插管注气4小时后复测气囊压力明显降低,严重者三腔二囊管滑出,有时气囊已滑到鼻孔。病人的出血情况未得到控制,仍有呕血或黑便等。气囊破裂的主要临场表现:病人听到爆破声,测气囊压力为0,重新注气无阻力感,测压仍为0。
(三) 预防及处理
2. 插管前,认真仔细检查三腔二囊管的气囊有无破损、粘连、漏气及官腔堵塞。熟练掌握胃气囊、食道气囊达到适宜压力所需的注气量。
3. 三腔二囊管本身漏气,根据漏气速度快慢,采取不同的处理方法,漏气速度快,按气囊破裂处理;漏气速度慢,可用冰水代替空气注入胃囊,因为漏水速度比漏气速度慢,另外,冰水的冷刺激可使胃内血管收缩,起到局部止血作用。
4. 确定胃囊已破裂,不宜立即拔管,要根据病人的出血控制情况,采取不同的处理方法:①出血已控制:胃囊内无血性液体抽出,临床上未见再出血现象(血压、脉搏稳定,肠鸣音无亢进)。可按常规方法拔除三腔二囊管。②出血基本控制或出血明显减少:胃管内仅抽出少量咖啡色液体。为防止出血加重,可暂时保留三腔二囊管,当作胃管使用,直接从胃管内注入一些止血药,如稀释后的去甲肾上腺素、孟氏液等,待出血控制再拔管。③出血未控制:胃管内仍抽出暗红色或咖啡色液体。需立即拔管,更管重插或改用其他抢救方法。
六. 食管穿孔
(一) 发生原因
1. 病人不合作、医务人员置管操作哟哦那个李不当或粗暴,三腔二囊管刺破食管,导致食管穿孔。
2. 食管静脉曲张破裂出血的病人因长期门脉高压、肝功能失代偿,造成食管粘膜糜烂,甚至形成浅溃疡,食管粘膜对缺氧、缺血的耐受力明显降低,使用三腔二囊管压迫时间过长、压力过大易造成食管粘膜缺血、坏死、穿孔。
(二) 临床表现
置管过程中出现剧烈胸痛伴呼吸困难,置管时未抽出血性液体;置管后法人、咳嗽、咯白色粘痰,继而出现痰中带血、进食饮水呛咳等症状。作X线胸片、食管呑钡检查可确诊。
(三) 预防及处理
1. 置管前做好病人心理护理,给予精神安慰于鼓励,消除紧张恐惧情绪,讲清置管的治疗意义和注意事项,使病人主动配合操作,操作时动作应轻柔、敏捷,避免过度刺激。
2. 在三腔二囊管压迫初期,持续12—24小时 一次,时间15—30分钟,以后每4—6小时放气一次,牵引重量为0.5kg左右。食道囊内充气要严格控制,注气不超过120—150ml,压力相当于40mmHg。三腔二囊管放置时间一般不超过
72小时为宜。
3. 发生食管穿孔者时,立即拔除三腔二囊管,送外科手术治疗。
七. 心律失常
(一)发生原因
1. 置管时,胃囊嵌顿在贲门或食管下端,通过胃迷走反射而引起心律失常。
2. 胃气囊漏气或充气不足,三腔二囊管向外滑出,进入食管下段挤压心脏。
(二)临床表现
插管后病人感胸骨后不适、胸痛、憋气、恶心或频繁早搏,严重者出现心跳骤停。
(三)预防及处理
1. 置入三腔二囊管后,由胃管抽到胃内容物后再将管插至65cm处,使气囊完全通过贲门,以免胃囊嵌顿在贲门或食管下端。
2. 放置三腔二囊管后,要在导管上做好标记,以了解导管是否向外滑出,并定期测压了解有无气体外漏。
3. 置管时病人出现胸骨后不适、恶心或频繁早搏等症状时,立即调整三腔二囊管的位置,必要时,放气拔管后重新置管。出现心跳骤停时,立即剪断三腔二囊管放出气体,马上开放气道,使用肾上腺素、阿托品等药物,必要时实施人工呼吸和心脏按压、
八. 食管狭窄
(一)发生原因
由于食管静脉曲张破裂大出血时病人精神高度紧张、恐惧,加之呕吐、呃逆,食管常处于逆蠕动或痉挛状态;对三腔二囊管置入深度不够,牵引时力量过大等因素致使胃囊退入食管、留置时间过长等因素造成食管中下段糜烂、溃疡,恢复期形成瘢痕,瘢痕挛缩造成食管狭窄。
(二)临床表现
病人吞咽困难进行性加重。
(三)预防及处理
1. 置管前做好病人心理护理,消除紧张恐惧情绪,讲清置管的治疗意义和注意事项,使病人主动配合治疗。
2. 操作者要了解进口国产三腔二囊管的刻度标记,准确掌握置管深度。
3. 胃囊压力维持在50—60mmHg,不能为追求压迫效果而盲目增加气囊内压力。
4. 置管时间不应当超过72小时,每8—12小时放松气囊一次,放气及拔管前可适当给予液体石蜡口服,防止囊壁于粘膜粘连造成损伤。
5. 有内镜下止血条件的医院在病情稳定情况下,尽早行胃镜检查,注射硬化剂和/或套扎治疗,避免长时间压迫造成粘膜糜烂、溃疡。
6. 出现食管狭窄后,及时行食管碘油、钡餐造影检查,X线胸片、纵膈CT检查排除食管气管瘘及恶性肿瘤。对单纯性食管狭窄可于胃镜下行气囊或探条扩张、激光、支架置入等治疗,一般能治愈。
九. 拔管后再出血
(一)发生原因
1. 由于三腔二囊管的压迫,导致食管及胃底粘膜缺血性损伤,造成粘膜糜烂,
加上酸性胃液的食管反流,损伤食管粘膜引起拔管后再出血。
2. 血痂附着于气囊外壁,导致粘膜于气囊粘连,拔管时血痂脱落,粘膜损伤,易再发 。
(二) 临床表现
拔管后带出的分泌物夹有新鲜血丝,严重者再发呕血。
(三) 预防及处理
1. 置管期间,可每日给病人口服液体石蜡,拔管前15—30分钟再次口服液体石蜡30ml,以充分润滑食道及气囊,减少血痂和气囊外壁的粘连。
2. 留置三腔二囊管时间尽量不要超过72小时,拔管动作轻柔、敏捷,如遇有拔管困难,仔细查找原因,作相应处理,切忌强行拔管。
3. 拔管引起的再出血,根据出血量大小分别作不同的处理,出血量小者,可使用制酸、保护食道粘膜的药物,应用垂体后叶素或生长抑素降低门静脉压力;出血量较大者,可在急诊内镜下行硬化剂注射治疗或静脉套扎治疗。
十. 拔管困难
(一) 发生原因
1. 三腔二囊管时橡胶制品,易老化,由于反复夹管会使气囊通道内壁粘连,气体流出受阻。另外,潜在的气囊通道内壁毛糙,有小皮瓣存在,充气后形成单向活瓣,导致气体能进不能出的现象,造成气囊无法排空或排空不完全。
2. 官腔被塑料颗粒或胃内事物残渣、血凝块、坏死组织、分泌物形成的栓子所堵塞。
3. 从胃管内注入某些止血药,如孟氏液、复方五倍子液等,很容易形成血凝块样的混合物,也是造成拔管困难的原因。
4. 三腔二囊管留置时,与血液结成凝块,造成气囊与粘膜粘连,导致拔管困难。
5. 由于病人害怕拔管而精神高度紧张,情绪发生强烈反应,导致胃肠运动抑制,食道及膈肌紧张甚至痉挛,造成拔管困难。
6. 拔管操作不当:①气囊放气的程序不对,先放胃囊,而食道囊气体未放,拔管时使气囊卡在气道内。②未用注射器抽吸气囊,误认为气囊内的气体已放完。③用注射器抽出囊内气体后,未用止血钳夹紧三腔二囊管尾部,使气囊内残留气体,造成气囊回缩不良。
(二) 临床表现
抽不出气囊内气体或虽能放气但不能拔除三腔二囊管,拔管时病人感胸骨后或上腹疼痛。
(三) 预防及处理
1. 插管前反复检查三腔二囊管的质量,是否通畅,有无破损,是否过期,检查其容量、承受压力、充气后膨胀是否均匀,有无粘连等,分别作好标记。
2. 向气囊注气前先向各腔注入少许液体石蜡,以防官腔有小粘连、阻塞。
3. 置管和拔管前先作好卫生宣教及耐心细致的思想工作,包括置管的目的、方法。操作者要掌握正确的置管方法,反复置管时造成拔管困难的原因之一。拔管时如遇病人精神高度紧张,不得强行拔管,先安慰病人,待其情绪稳定后方可拔管。
4. 如为气囊通道流出受阻,气体能进不能出,考虑为活瓣存在,只要向气囊内注气,直到气囊破裂;如用针筒无法抽出气体,而X线下提示气囊存在,则考虑为气囊通道流出受阻,最常见部位在三叉端(夹管处或牵引绳结扎处),
可拿住其近端鼻腔端,剪去三叉端,梗阻解除,气体自然流出,再行拔管。
5. 如为官腔堵塞,气囊内气体不能抽出,造成不能拔管,可经内镜活检针刺破气囊,使气体放出,顺利拔管,此法简单、易行,为首选方法。如上述方法无法奏效,可在透视定位下,行经皮胃穿刺气囊刺破术(9号腰穿针穿刺)。
6. 如气囊与粘膜粘连,不可强行拔管,可每隔15分钟让患者口服液体石蜡30ml,一般2—3次即可,将三腔二囊管稍往里推送,粘连松解后再拔管。
7. 如上述方法均无效时,则考虑开腹手术取管。