住院医师规培申请表
02-14
编号：
江西省住院医师规范化培训
（普通专科）
申 请 表
姓 名 毕业学校 申请时间规培医院
江 西 省 卫 生 厅 制
姓 名 身 高 学 历 毕业院校 健康状况 政治面貌 有何特长
性 别 体 重 学 位
血 型 婚姻状况
出生日期 年 月 日 民 族 英语水平 毕业时间 既往病史 家庭住址 身份证号
一寸 彩色 近照
本人联系
联系电话： 电子邮箱：
方 式 家庭联系
联 系 人： 联系电话：
方 式 是否应届
□是 □ 否 是否有执业医师证 □有，执业范围 □无
毕业生 学习 和工作 经历 （请从 高中 开始 填写）
起 止 时 间
所 在 学 校 或 单 位
学历/工作岗位
何时何地因何原因受过何种奖励
或惩罚 培训
第一： 第二： 第三：
专科
是否服从调剂 是 □ 否 □ 志愿
个人申明：本人保证所提交信息的真实性、合法性，承担因填写不实而产生的一切后果。
本人亲笔签名： 填表日期：
培训对象所在工作单位意见（有工作单位者填写）：
单位负责人： 年 月 日（备注：培训对象须提供以下材料，请核对报名资料准备情况（请在方框内打“√”）：
1.申请表□ 2.毕业生就业推荐表 □原件/□复印件 3.加盖学校公章的成绩单 □原件/□复印件 4.个人简历□ 5. 英语等级证书或成绩单 □有/□无 6.身份证复印件 □ 7.发表文章 □有（ 篇）/□无（对上述资料如不详实，培训基地有权拒收）
培 训 基 地 所 在 单 位 审 核 意 见 单 位 主 管 部 门 意 见
该同志参加培训的普通专科：
单位负责人： 单位盖章：
年 月 日
负责人： 盖 章
年 月 日
省 卫 生 厅 意 见
盖 章
年 月 日