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法律援助经济状况证明

06-01

济南市法律援助申请人经济状况证明

一、申请人自然情况 ：

姓名 ： 性别 ： 出生日期 ： 民族 :

婚姻状况 ： 已婚□ 未婚□ 身体状况 ：健康□ 残疾□ 严重疾病□

身份证号码 ：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

工作单位 ： 所住地址 ：

固定电话 ： 移动电话 ：

二、共同生活的家庭成员状况 ：

姓名 ：年龄 ： 亲属关系 ：

职业 ： 工作单位 ：

三、家庭财产及负债情况 ：

财产项目：

房产 ： 价值 ：（元） 汽车 ：价值 ：（元）

存款 ： （元） 有价证券 ： （元）；

合计 ： （元）

负债项目 ： 数目 ： （元）

四、申请人及配偶收支情况 ：

收入项目 ：

申请人收入 ： （元） 配偶收入 ： （元）

工资薪金 : （元） 生产、经营收入 ： （元）

资产收入 ： （元） 合 计 ： （元）

支出项目 ：

住房费用 ： （元） 日常生活费用： （元）

教育费用 ： （元） 医疗费用 ： （元）

合计 ： （元）

五、出证单位意见（确定是否符合法律援助经济困难条件）：

出证单位（章）： 经办人：

年 月 日

备注 ：法律援助经济困难条件（符合其中一项均可）

1、城乡居民最低生活保障证、农村特困户救助证、农村五保供养证；

2、上年度家庭人均月收入低于低保标准2.5倍以内；

3、老年人、妇女、未成年人、农民工、残疾人等特殊群体的家庭人均月收入在最低工资标准以内。


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