留守儿童基本情况登记卡
09-07
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位： 填报日期：
单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）：
注：1. 农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2. 不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截至2016男7月31日。各年龄段农村留守儿童安排查时实际年龄划分和填报：选择项目（) 中划“√”； 3. 患病：患有重特大疾病。
4. 祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“一”
5. 赡养情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面基本得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、缀学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6、缀学：义务教育阶段缀学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。 7、父母外出务工地点填写到XXX 省（区 、市）XXX 市。
8、本表一式两份，一份留村（居）民委员会，一份报本乡镇人民政府（街道办事处）。