孕妇糖尿病的诊断标准及孕期管理

孕妇糖尿病的诊断标准及孕期管理

舒立波

孕妇糖尿病，包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠（也称为糖尿病合并妊娠），以及妊娠期糖尿病（GDM ）。

GDM 是指妊娠期发生的不同程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已存在的糖尿病。

葡萄糖负荷试验（GCT ）：随机口服50g 葡萄糖(溶于200mL 水中,5min 内服完), 从饮糖水第一口开始计算时间,1h 后抽取静脉血, 采用葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值。

50g GCT血糖≥7.8mmol/L(140mg/dL)为异常。

4. 葡萄糖耐量试验（OGTT ）：进行OGTT 前一天, 晚餐后禁食8h ～l4h 至次日晨(最迟不超过上午9时) 。试验前连续３天正常体力活动、正常饮食, 即每日进食碳水化合物不少于150g, 检查期间禁食、静坐、禁烟。检查方法:先测定空腹血糖, 然后口服75g 无水葡萄糖(溶于300mL 水中,5min 内服完) 。再分别测定服糖后1h 、2h 的静脉血糖(从饮糖水第一口开始计算时间) 。采用葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值。

75 g OGTT 的正常值:空腹、服葡萄糖后1h 、2h 血糖值分别小于5.1mmol/L、10.O mmol/L、

8.5mmol/L,任意一点血糖值异常者应诊断为GDM 。

体质指数/体重指数（BMI ）：体重（kg ）/【身高（m ）】2

中国成人按照体质指数分为~四种体重类型：低体重– BMI

理想体重– BMI（18.5 ~23.9 kg/ m 2）

超重– BMI（24 ~27.9 kg/ m 2）

肥胖– BMI ≥28 kg/ m 2）

糖尿病合并妊娠的诊断

具有DM 高危因素者, 需在确诊妊娠后的第一次孕期保健时进行孕前糖尿病的筛查。高危因素包括:

a) 肥胖(尤其是重度肥胖) ；

b) 一级亲属患2型糖尿病；

c) GDM史或大于胎龄儿分娩史；

d) 多囊卵巢综合征；

e) 反复尿糖阳性。

糖尿病合并妊娠的诊断

符合下列条件之一者诊断为糖尿病合并妊娠：

a) GHbA1c≥ 6.5%(采用NGsP/DCCT标化的方法) ；

b) FPG≥7.O mmol/L(126mg/dL)；

c) OGTT2h血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dL)；

d) 伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)。 （注:如果没有明确的高血溏症状, a)～c) 需要在另一天进行复测核实。）

孕24周以前FBG ≥5.1mmol/L但

孕24周以前FBG ≥6.1mmol/L但

营养管理

体重管理

需监测血糖：

GDM 的筛查与诊断

筛查时间：孕24-28周

GDM 的高危因素：

孕妇因素：年龄≥35岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征

家族史：DM 家族史

妊娠分娩史：不明原因的流产/死胎/死产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形史、羊水过多史、GDM 史

本次妊娠因素：胎儿大于孕龄、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌病者

GDM 的筛查与诊断

GDM 诊断一步法：

不必行50g GCT,而妊娠24周～28周直接行75g OGTT。一步法适用于有GDM 高危因素的孕妇或有条件的医疗机构进行。

如早孕FBG ≥5.1mmol/L—先做FBG ？

如早孕FBG ＜5.1mmol/L—行75gOGTT ？

GDM 的筛查与诊断

GDM 诊断二部法：

第一步：进行FPG ，FPG ≥5.1mmol/L则诊断GDM ；如FPG ≥ 4.4mmol/L但

或者第一步：进行50g GCT ，结果异常者，进行第二步：如果50g GCT 血糖≥11.1mmol/L,即测FPG ，FPG 异常则诊断GDM ；如FPG 结果正常，尽早行75g OGTT

GDM 的分级

A1级：GDM 只需单纯用饮食治疗即可把血搪控制在正常范围。

A2级：需加用胰岛素治疗才能把血搪控制在正常范围的GDM 。

饮食控制的目的

要维持孕期体重的合理增长

保证孕妇的营养需求、胎儿的生长发育

使血糖保持稳定，不出现低血糖、高血糖以及酮症，糖化血红蛋白低于6%

配合临床治疗防治各种糖尿病的并发症，如肾病等

日需总热量的计算

第一步:理想体重的计算：身高-105

第二步:计算体重指数

BMI=体重（kg ）/身高2（m 2）

第三步:评价体力活动情况：中国绝大多数孕妇属于轻体力活动

每日热能供给量（kcal/kg理想体重）

餐次的分配

少量多餐、定时定量、粗细搭配

全天热量分配：

–早餐:15-20% 早加：5%（9-10am ）

–中餐:30% 中加：10%（2-3pm ）

–晚餐:30% 晚加：10%（睡前30min-1h) ）

每日热能分配

碳水化合物 50-60%

蛋白质 15-20%

脂肪 25-30%

运动疗法

注意安全，以不过度疲劳为度

选择合适的运动方式：如步行

有氧运动

宜在餐后30分钟开始，时间控制在20－ 30分钟

三餐前先休息，监测胎动正常；运动后休息30分钟，同时计数胎动，并监测血糖

特别注意：血糖13.9mmol/L、出现宫缩、阴道流血、气促、头晕眼花、头痛、胸痛、肌无力、胎动异常等停止运动

不宜进行运动疗法的情况

心脏病

视网膜病变

双胎妊娠

宫颈机能不全

先兆流产或早产

FGR

前置胎盘

妊娠期高血压疾病

I 型糖尿病孕妇

出现阴道出血、头晕头痛、胎动减少等情况

运动指南

运动

除非医生告诉不能运动

选择游泳、散步、孕妇有氧健身操

穿着宽松轻便的衣服，不要太热或出汗太多

要多饮水

吃健康饮食、体重增加正常

运动时呼吸平稳

不运动

外出工作或运动后太累

妊娠中晚期不做仰卧运动

对腰腹有伤害的运动、不平衡的运动

太热的天气

空腹或饥饿时

超出自己的耐受力

血糖监测

饮食控制3-5天后测定24小时血糖

血糖大轮廓：0点、三餐前半小时及三餐后2小时

血糖小轮廓：空腹血糖及三餐后2小时血糖

GDM 连续监测至少3-5天系列血糖和相应尿酮体

稳定后每周监测1-2天；孕晚期及产前，应酌情增加监测次数。

饮食调整1~2周后，在孕妇不感到饥饿的情况下，监测24h 血糖廓清情况，若空腹>5.8mmol／L ，餐后2h>6.7mmol／L ，考虑胰岛素治疗。

妊娠期血糖控制标准

ＧＤＭ孕妇：

空腹及餐前30分钟血糖：3.3~5.3mmol/L(60~95mg/dl)

餐后2小时及夜间血糖：

4.4~6.7mmol/L (78~120mg/dl)

孕期HbA1c 最好

妊娠期血糖控制标准

孕前糖尿病患者：

早孕期血糖控制勿过于严格，以防止低血糖的发生。

餐前、夜间及空腹血糖3.3~5.4mmol/L

餐后峰值血糖5.4~7.1mmol/L，

HbA1c

低血糖

症状：饥饿时出现：头晕、头痛、昏睡、出泠汗、面色苍白、心悸、手抖等

部分患者无症状出现，但尿酮体3~4+，血糖低于3.5mmol/L

处理：

立即吃糖（3块糖或葡萄糖片），5分钟后无改善，加量，10分钟后无改善立即就医； 症状改善后，还应加少量复合碳水化合物的食物，防止血糖再次下降。

重在预防。永远要随身携带3片葡萄糖片或糖果

酮症

监测血糖

如低血糖—饥饿性酮症，增加食物摄入，必要时输注葡萄糖液；

如系高血糖—立即住院治疗

孕期检查及监测指标

（1）HbA1c ：DM 合并妊娠者，每1～2个月测定１次；GDM 确诊后检查，根据孕期血糖控制情况，决定是否复查。

（2）肝肾功能：DM 伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚３个阶段进行肝肾功能、血脂及眼底检查。

（3）眼底检查：GDM A2者孕期应检查。

孕期检查及监测指标

（3）NST ：GM 合并妊娠者以及GDM A2，孕32周起，每周1次NST ，孕36周后每周2次NST ；GDM A1，孕34周开始做NST 。NST 异常者进行超声检查，了解羊水及胎盘情况。

（4）B 超检查：妊娠20～24周常规B 超检查，除外胎儿严重畸形。妊娠28周后应每4～6周复查1次B 超，监测胎儿生长发育、羊水以及胎儿脐血流等。

孕期实验室检查及监测

（5）胎儿心脏彩超检查：建议妊娠合并糖尿病孕妇于孕26至28周进行检查，主要了解胎儿心脏情况。

（6）羊膜腔穿刺：GDM 确诊晚，或血糖控制不满意，以及其他原因需提前终止妊娠者应在计划终止妊娠前48h ，行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注射地塞米松10mg ，

以促进胎儿肺成熟。

分娩时机

①无妊娠并发症的GDM A1，胎儿监测无异常的情况下，可孕39周左右收入院，在严密监测下，等到预产期终止妊娠；

②应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDM A2者，如果血糖控制良好，可孕37～38周收入院，妊娠38周后检查宫颈成熟度，孕38～39周终止妊娠；

分娩时机

③有死胎、死产史；或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠；

④糖尿病伴微血管病变者，孕36周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。

分娩方式

糖尿病本身不是剖宫产手术的指征

决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。

选择性剖宫产手术指征

糖尿病伴微血管病变者

合并重度子痫前期或FGR

胎儿窘迫

胎位异常

剖宫产手术史

既往死胎死产史

孕期血糖控制不好，胎儿偏大尤其是腹围偏大者，应放宽手术指征

GDM 孕妇的产后随访

产后6-12周检查FPG 及口服75gOGTT 检查

正常者——每3年一次血糖检查

糖耐量受损——每年一次血糖检查，以预防为主

糖尿病——转内科诊治

中国Ⅱ型糖尿病防治指南（2007年）

糖代谢分类 空腹血糖 75gOGTT2小时

（mmol/L） （mmol/L）

正常 ＜6.1 ＜7.8

空腹血糖受损 ≥6.1但＜7.0 ＜7.8

糖耐量减低 ＜7.0 ≥7.8但＜11.1

糖尿病 ≥7.0 ≥11.1

产后5年内得Ⅱ型糖尿病的高危因素

孕24周以前出现的血糖异常

血糖控制差，需胰岛素治疗

分娩后血糖水平高于正常

产后6-8周检查发现糖耐量受损

超重

DM 家族史

所出生的儿童随访

体重控制 膳食指导 运动指导