我国医疗服务供给方式的变迁与改革路径_丁姿

医改前沿

HONGGUANJINGJIGUANLI

我国医疗服务供给方式的变迁与改革路径

○丁

摘

姿

要：目前，我国医疗服务供给采用政府力量和市场力量相结合的机制。公立医疗

机构占据主导地位，非公立医疗机构的发展空间有限；公立医院改革任重道远，非公立医疗机构发展面临外部政策、社会环境不确定问题，影响了医疗服务供给改革效果。建议加强顶层设计和政策研究，深化公立医院改革；根据医疗服务属性确定供给主体与方式，将政府、市场和社会力量相结合；规划先行，构建多元发展的供给格局；将综合配套政策改革和提升政府能力相结合，为多元化格局提供制度保障。

关键词：医疗服务供给方式

一、医疗服务供给方式的发展历程

（一）建国后到改革开放前：“大锅饭”阶段

从医疗服务供给方式看，医疗被视为社会主义福利事业，由政府或集体举办的公立医疗机构进行直接供给，社会办医受到严格管控。

从经费来源看，政府或集体经济担负着医疗服务机构人员、设备、基础设施、运行经费的投入。

从医疗价格看，政府严格管控医疗服务定价和药品定价。

从医疗保障看，城镇地区建立了基本上覆盖所有劳动者的公费医疗和劳保医疗制度，农村地区建立了覆盖90%农村人口的合作医疗制度。

建国后到改革开放前的20多年的时间，医疗服务的供给方式全部是政府或集体经济举办医疗机构进行直接供给，医疗机构的建设和运营依靠国家财政投入或集体经济投入，医护人员的收入保障来自于“组织”而非病人，患病居民由于具有医疗保障制度的全覆盖，较少出现经济负担，医疗体系运行的

多元化改革

通过运营收入自负盈亏。医疗机构和医护人员的收入与业务收入、药

这一时期取得的突出成就是，医疗卫生机构的公益性目标和具有时代特色的组织与管理方式促进了医疗卫生事业的发展，公平性和可及性较高。存在的问题则是服务成本的上升和服务效率的下降，总投入的有限导致医疗服务总体技术水平偏低，过高的医疗保障导致资源浪费严重，欠缺激励的“大锅饭”体制使医疗机构和医务人员工作效率不高。

（二）改革开放开始到20世纪末：市场化改革探索阶段

改革开放以来，为了减轻政府负担和激发医疗机构活力，医疗服务供给开始推向市场。这一时期，医疗服务的属性开始转变，国家不再对其履行全部责任。

从医疗服务的供给方式看，推向市场的医疗服务逐渐形成了商业化、市场化的服务提供模式。医疗机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存，打破了一元化格局。

从经费来源看，鼓励医疗机构

品收入直接挂钩。因此，无论国有医疗机构还是非国有医疗机构，均出现了以“追求经济效益”为目标的改革。

从医疗价格看，医疗服务定价仍由政府规定，药品生产与流通走向市场化，但政府监管和规制并非完善。

从医疗保障方面看，公费医疗制度和劳保制度随着国企改革的深化面临困境，农村合作医疗制度随着上世纪80年代农村人民公社的解体而瓦解。居民的医疗保障水平有所下降。

在这一阶段，医疗服务的供给方式经历了改革巨变，从政府投资迅速转型到市场化，服务属性从公益性向私人消费品转变，医疗机构发展和医护人员收入由政府投入部分地向“经济效益”索取，加之药品价格上升和传统的医疗保障体系瓦解，居民就医经济压力快速上升。

这一时期的主要成效是医疗服务供给能力和医疗机构内部运转效率的全面提高。存在的问题则是

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机制是政府行政计划而非市场机制。

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目前，医疗服务供给的思路是将政府供给和市场供给相结合。在医疗服务中引入市场机制，借助于市场的力量达到激活医疗市场、降低医疗服务成本、提高医疗服务效率、改善医疗服务品质的目的。但是，由于前一阶段政策和行为的延续性，医疗服务多元化改革仍面临挑战。

二、供给结构现状及问题（一）公立医疗机构居于绝对主导地位，非公立医疗机构发展空间受限

改革开放以来，虽然经过市场化改革引入了非公立医疗机构，但目前我国医疗卫生领域的主导力量仍是公立医疗机构（见表2）。

展态势；各类医疗部门的卫生机构床位数660万余张，其中，公立医疗机构占86.7%，非公立医疗机构仅占13.3%。机构数量与床位数量不匹配，说明绝大多数非公立医疗机构规模较小。

医疗服务的公平性下降。2000年，世界卫生组织（WHO）对其191个成员体卫生筹资与分配公平性的评估排序中，我国列188位。医疗服务资源高度集中于高等级医疗机构和发达地区。

（三）21世纪以来：探索供给方式多元化阶段

2.卫生经费来源。国有医疗机

构的收入由国家财政补助、医疗保险支付以及其他部分构成。非公立医疗机构一般不享受政府财政补助，且仅有1/3左右被纳入医保定点范围。因此，通过业务收入和药品收入取得合理利润空间的压力较大。

2003年我国爆发非典（SARS）

疫情，极大地考验了公共卫生体制，公共卫生系统受到冲击，暴露出卫生服务能力的不足。反思市场化改革、回归政府主体责任成为共识，“提供方式的市场化不等同于责任的市场化”，医疗服务应回归准公益物品属性。

从公共服务供给方式看，强调政府作为医疗服务的供给责任主体，创新医疗服务供给方式。《国家基本公共服务体系“十二五”规划》明确提出，要创新公共服务供给方式，实现提供主体和提供方式多元化；一系列中央政策文件颁布实施要求公立和非公立医疗机构共同发展、鼓励和引导社会资本建设医疗卫生事业（见表1）。如《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-

3.人才资源。“高、精、尖”人才

集中于大型公立医院，非公立医疗机构面临人才匮乏、引入难且流失快的困境。可见，当绝大多数医疗资源由公立医疗机构所有时，虹吸效应会将更多的卫生、人才、技术资源投入到公立医疗机构，非公立医疗机构的发展空间受限。

1.机构数量和床位数。截至2014年底，我国共有各类医疗卫生机构98万余家，公立医疗机构占55.3%，非公立占44.7%，社会办医

疗机构在数量上显示出较好的发

2020）》明确“每千常驻人口医疗卫

生机构床位数（张）”指标，社会办医院在2013年0.52张基础上向

2020年1.5张目标发展。

从经费来源看，中央和各级政府加大了医疗卫生投入规模，但医疗机构收入和医护人员收入仍有部分与效益挂钩。

从服务价格看，对部分医疗服务价格实行政府管控，逐步取消药品加成政策。

从医疗保障体系建设看，形成了新的城镇职工社会基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险制度体系。

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（二）公立医院改革陷入困境，阻碍了社会资本的进入渠道

立医疗机构的不信任。如表2所示，2009年～2014年，民营医院的数量翻了一番，户数约相当于公立医院个数的94.2%，但诊疗人次仅相当于公立医院的12.3%，入院人数仅相当于公立医院的14.6%，其病床使用率与公立医院相差约30个百分点，平均住院日也低于公立医院。民营医院数量的快速发展和服务量的提高相对滞后，表明其社会认同度亟须提高。

（四）非公立医疗机构运作不规范问题影响改革效果

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过度检查、过度治疗、多开药方赚取利润。对社会力量的准入、监管、退出机制的建设亟待完善。

三、改革建议

我国已确立了医疗服务供给方式多元化改革的战略方向，将政府责任和市场机制相结合，通过政府责任回归提高医疗服务的公平性和可及性，通过社会力量的引入改善医疗服务供给的质量和效率。针对实践中还存在的诸多矛盾和问题，进一步深化医疗服务供给方式多元化改革，势在必行。

（一）加强顶层设计和政策研究，深化公立医院改革

1.公立医院改革的成本较大。

在公立医院改革中，现有的体制机制结构性矛盾尚未理顺。目前，我国医疗财政投入有限，医疗服务的定价机制由政府管理，医保以按服务项目报销的方式进行，医疗机构收入与业务收入挂钩。这些因素的共同作用使公立医院的资源配置结构“倒置”、一些科室和医生医疗行为“逐利”性较强。同时，弱化了政府卫生部门的行政权威，吞噬了医疗改革投入的“增量”。

1.我国尚未对社会力量进入形

成严格的“准入”制度。由于医疗服务的高资产专属性和信息不对称性，作为“软服务”的医疗服务供给体制改革较其他“硬服务”领域改革具有更强烈的不稳定性。选择哪家社会资本进入、采取哪种合作模式、绩效评估如何进行、风险分担机制如何确定等，社会资本的进入模式须反复论证。目前，还存在一哄而上、盲目发展的现象，失败的案例不少。

2.社会资本参与公立医院改革

有效的前提仍是公立医院内部体制机制的理顺。以目前发展前景较为广阔的公私合作伙伴关系（PPP）为例，相对于纯粹的民营化改革，通过“风险共担、收益共享”的PPP方式进行医疗服务供给更具稳定性和延续性，但该机制建立的前提是公和私之间要明确划定权责利关系，而公立医院“产权不清、责任不明”等饱受诟病的问题造成社会力量进入公立医院改革的障碍。

（三）非公立医疗机构发展面临外部政策、社会环境的不确定性

医疗服务供给方式多元化改革的目标是通过社会力量的引入，提高整体医疗服务供给能力。但是，由于历史和现实的原因，非公立医疗机构面对着不利的外部发展环境。

1.公平性是改革的原则，成本

可控是改革得以深入的保障。目前，我国医疗服务供给方式多元化改革中需要注意的问题：一是服务公平性的考量，既包括对待公立医疗机构和非公立医疗机构在政策优惠和财政补贴方面的公平，也包括保障社会弱势群体在医疗服务供给方式多元化改革中的利益不受损；二是服务总成本的计算，需要确定合理的成本-分摊机制。

2.非公立医疗机构有效监管匮

乏和退出机制不完善，导致不规范问题层出不穷。非公立医疗机构运行中存在大量不规范现象，严重扰乱了正常的医疗服务秩序。由于社会资本的逐利性、加上医疗服务产出结果的不可测量性，以及医患双方的信息不对称性，在运行中通过

2.深入调查研究，总结实践经

验。在实践中，医疗服务供给方式多元化改革已在全国大部分地区推行。应深入调查研究，剖析改革成败的关键要素，探讨改革对公平、质量、成本带来的影响，加强顶层设计。

1.政策环境。政策设计和执行

脱节。虽然中央层面已经出台政策向非公立医疗机构倾斜，但执行中效果不明显，还存在“玻璃门”和“弹簧门”的现象，非公立医疗机构的发展仍面临资金、土地、税收、人才等要素限制。

2.社会环境。普遍存在对非公

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3.深化公立医院改革，释放改

平、效率、管理水平的提高。

革红利。公立医院改革是医疗服务（三）以规划先行，构建多元化供给体制改革的重点，担负着医疗发展的供给格局

服务公平性和可及性的重要任务。1.明确公立医疗机构和非公立

一方面，应着手于财政补偿机制、医医疗机构在市场上的定位。在规划疗服务定价机制、医疗费用报销机与准入中破除行政干预，发挥市场制等外部机制改革；另一方面，要加配置资源在非公立医疗机构发展强医院计划、组织、人事、领导、控制中的决定性作用。政府在确保基本等内部管理体制改革。从内外两方医疗供给的普遍性和公平性供给面提高我国公立医疗机构的供给的基础上，鼓励社会资本自主办医，能力和水平。

引导其在精神、妇幼、康复、老年护（二）根据医疗服务属性确定理等方面发挥更大作用。

供给主体与方式，将政府、市场和社2.分类实施不同价格机制和补

会力量相结合

偿机制。针对非公立医疗机构中存1.明确准公共物品属性。从公

在非营利性和营利性的机构分类，共经济学的角度讲，医疗卫生具有对非营利性机构实行“执行政府指准公共物品属性。当作为一种具有导价”政策，由政府出资购买医疗服私人物品属性的服务时，医疗服务务。对营利性机构采用灵活的定价用市场化的供给方式是可行的。但机制，实现补偿机制可同时由政府是，作为一种具有外溢性的准公共采购基本医疗服务和患者个人购服务，医疗服务用政府供给的方式买非基本医疗服务，扩大非公立医也是可行的。

疗机构进入定点医疗的覆盖面。

2.政府供给存在的必要性。由

3.建立声誉评价机制。尝试打

于医疗服务存在严重的市场失灵造政府层面的声誉评价平台，实现现象。因此，必然存在政府供给。一医疗知识、医疗服务提供方、患者就方面，由于医患双方严重的信息不医体验等信息共享，以信息化方式对称性存在市场失灵；另一方面，社倒逼医疗机构提高竞争意识和服会弱势群体和偏远地区的医疗服务质量。通过完善市场环境，鼓励务供给存在市场真空，涉及到公平公立医疗机构和非公立医疗机构性问题。因此，由政府供给解决市健康有序地开展医疗服务活动。

场失灵也是必要的。此外，医疗服（四）将综合配套政策改革和务作为一种“软服务”，不同于诸如提升政府能力相结合，为多元化格供水等“硬服务”，服务产出的绩效局提供制度保障

难以衡量。因此，该服务的供给对1.完善配套政策，制定管理细

于外部规制的要求较高，需要严加则。加快落实鼓励非公立医疗机构监管。

发展的各项措施。如在税收政策方3.提升医疗服务绩效。提高医

面，降低营利性非公立医疗机构所疗行业自律能力和医疗机构专业得税、延长新办营利性非公立医疗内部管理能力，对医疗服务绩效提机构的“免税期限”。在人才建设方高作用更为直接。医疗服务的属性面，探索破除公立医院垄断，尽快实决定了其供给中的多重主体，政府、现卫生技术人员多点执医。在财政市场和社会力量的结合有助于公

投入方面，明确非公立医疗机构的

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“补偿标准”细则，扩大医疗保险覆盖非公立医疗机构的范围。制定管理细则，通过准入机制、监管机制及退出机制，对非公立医疗机构进行全过程规范管理。

2.加快公立医疗机构外部政策

综合配套改革，清除社会资本进入障碍。推进财政投入、定价、补偿及报销机制等综合配套改革。明晰产权，为社会资本进入公立医疗机构改革扫清障碍。

3.加强政府监管。营造良好的

医疗行业执业环境，尤其是对医疗质量管理和医疗利润合理空间的核定。通过严格监管重塑非公立医疗机构的社会信誉。最终通过外部制度环境改善，激励公立医疗机构和非公立医疗机构共同发展。

进一步深化我国医疗服务供给方式多元化改革。通过市场力量，提高供给效率进而降低供给成本；通过政府的直接供给，提高基本医疗服务的可及性和全面保障弱势群体及偏僻地区的医疗权益，确保社会公平。医疗服务供给的责任主体是中央和各级地方政府，运营主体是国有医疗机构和非国有医疗机构。只有医疗服务责任主体和运营主体各司其职，才能最终实现我国医疗服务供给方式多元化的良性发展格局，走向有管理的市场化。□

参考文献：

[1]沈群红.当代中国医院发展的制度分析[M].北京：群众出版社，2013.

[2]詹国彬.公立医院民营化改

革：模式、成效与风险[M].北京：法律出版社，2014.

[3]顾昕.走向有管理的市场化：

中国医疗体制改革的战略性选择

[J].经济社会体制比较，2005（06）.

39

医改前沿

[4]雷彧.浅析民营医院的现状

与发展对策[J].财经界，2013（14）.

议[R].2005.

HONGGUANJINGJIGUANLI

[5]苏澎，田文华，金春林等.上

海市社会办医疗机构的发展趋势及方案设计[J].中国卫生资源，2014（17）.

[11]民营医院医疗服务价格放开[N].京华时报，2014-04-10.

[12]杨永恒.公共服务外包政府

仍是责任主体[N].人民日报，2013-

thepartnershipdecision?Examin-ingstructuralfactorsinfluencingPublic-PrivatePartnershipformu-nicipalwirelessbroadband[J].In-ternational

Public

Management

Journal，2014（17）.

[16]Hefetz，A.Warner，M.

Con-tractingorpublicdelivery?Theimportanceofservice，mar-ket，andmanagementcharacteris-tics[J].JournalofPublicAdmin-istration2011（22）.

【该文得到国家优秀青年科学基金课题“转型期我国公共服务外包的决策与管理研究”（71422012）支持】

（作者单位：清华大学公共管理学院）

[6]王晓玲，钟冠球.社会资本办医的现状、问题及对策[J].卫生软科学，2015（29）.

[7]张维帅.社会资本办医外部驱动机制的构建[J].中国卫生经济，2015（34）.

[8]詹国彬.公共服务合同外包的理论逻辑与风险控制[J].经济社

会体制比较研究，2011（05）.

01-23.

[13]Albalate，D.，Bel，G.，Fage-da，X.Beyondpurepublicandpureprivatemanagementmodels:PartialprivatizationintheEuro-peanairportindustry[J].Internation-alPublicManagementJournal，2014（17）.

[14]Brown，T.L.，Potoski，M.，Sl-yke，David.M.V.Managingcomplexcontracts:atheoreticalapproach[J].JournalofPublicAdministra-tionResearchandTheory，2015，March31（firstpublishedonline）

[15]Girth，A.M.Whatdrives

ResearchandTheory，

[9]国务院医改办.城市公立医

院改革试点评估报告[R].内部报告，

2015（91）.

[10]国务院发展研究中心.对中

国医疗卫生体制改革的评价与建

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（上接第32页）制定各项民政服务的考核指标体系，评估的基本内容包括服务标准、服务质量、服务效果，并尽可能细化服务质量的各项参数。三是对照量化的服务评估标准，进行技术测评，对服务项目的社会效益和经济效益进行综合性考核、定性评估。□

参考文献：

春：吉林大学出版社，2012.差异的视角[J].上海交通大学学报（哲学社会科学版），2011（06）．

[5]民政部养老服务体系建设

领导小组办公室、全国老龄办养老服务体系建设领导小组办公室[R].全国养老服务基本情况汇编，北京：中国社会出版社，2010.

[11]章晓懿.政府购买养老服务模式研究:基于与民间组织合作的

视角[J].中国行政管理，2012（12）.

[12]李春，王千.政府购买养老

服务过程中的第三方评估制度探讨[J].中国行政管理，2014（12）.

[6]祁峰.中国城市居家养老研

究[M].大连：大连海事大学出版社，

[1]包国宪，刘红芹．政府购买居

家养老服务的绩效评价研究[J]．广东社会科学，2012（02）．

2011.

[7]王冠，政府购买服务的三元

关系探讨[J]．山西师大学学报（哲学社会科学版），2011（11）.

[13]袁维勤.政府购买养老服务问题研究[D].西南政法大学，2012

（10）.

[14]冯晶.我国政府购买养老服

务的资金管理体系研究[D].中国海洋大学，2014（05）.

[2]董红亚.中国社会养老服务体系建设研究[M].北京：中国社会

科学出版社，2011.

[8]吴敏.基于需求与供给视角的机构养老服务发展现状研究[M].

北京：经济科学出版社，2011.

[15]倪东生，张艳芳.养老服务

供求失衡背景下中国政府购买养老服务政策研究[J].中央财经大学学报，2015（11）.

（作者单位：国家信息中心经济预测部）

2016年第3期

[3]董红亚.养老服务社会化“嵊

州模式”研究[M].北京：中国社会出版社，2010.

[9]许芸．从政府包办到政府购

买———中国社会福利服务供给的新路径[J].南京社会科学，2009（07）．

[4]黄耀明，陈景亮，陈莹.人口

老龄化与机构养老模式研究[M].长

[10]章晓懿，梅强．影响社区居

家养老服务质量的因素研究：个体

40