论脑疝的观察护理与对策

中南大学网络教育学院专科毕业大作业

学习中心：学习中心 专 业：护理学

学生姓名： 薛 学 号：0701451081****

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论脑疝的观察护理与对策

内容提要：当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝. 特别是老年脑疝在急性期病情发展迅速、变化快、死亡率高，所以应加强老年脑疝急性期的护理，本文对64例外伤性脑疝患者进行治疗，为医疗提供可靠依据，为选择合理的治疗方案提供信息。

【关键词】脑疝

颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔内的压力高于邻近分腔，脑组织从同比区问低压区移位，从而引起一系列临床综合征, 在脑血管病的急性期，由于颅内压的极度增高，脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜间隙，或颅骨的生理孔道，引起嵌顿时就叫做脑疝。脑疝形成后，不但严重的影响脑的血液循环，而且，还会压迫脑干，导致呼吸障碍，造成缺氧和二氧化碳贮留，加重脑水肿，使颅内压更高。

脑疝最常见的有两种，一种叫天幕裂孔疝，又叫颞叶疝、海马沟回

疝。另一种叫枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝。

(1)小脑幕裂孔疝 是病灶侧的颞叶沟回部分的脑组织被挤入小脑幕裂孔内形成。因被挤入的脑组织是颞叶海马沟回，所以，也称颞叶(海马) 沟回疝。由于天幕上的脑组织被挤压到天幕裂孔以下，使中脑动眼神经、大脑后动脉受压，血液循环受阻。病人常表现剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安，甚至昏迷。病灶侧瞳孔先缩小，继而逐渐散大，两侧瞳孔不等大，对光反射消失，对侧中枢性偏瘫。

(2)枕骨大孔疝 是由于后颅窝病变或颅腔内高压时，小脑扁桃体被挤入枕骨大孔并嵌顿而产生。因为疝入的脑组织是小脑扁桃体，所以，也叫小脑扁桃体疝。枕骨大孔疝发生后，延脑、颅神经及血管被挤压，延脑随小脑扁桃体下移，呼吸、心跳等生命中枢受损，病人常突然出现呼吸停止，深度昏迷，四肢瘫痪，双侧瞳孔散大等，若抢救不及时，会很快死亡。

脑疝是脑血管病的最危险信号。约有一半以上的病人死于脑疝。因此，在急性期应密切注意病人的呼吸、脉搏、体温、血压和瞳孔变化，及早发现脑疝，并积极进行脱水治疗，控制颅内高压，减少病死率。

一、临床资料

我科收治64例外伤性脑疝患者64例，在开颅清除血肿及去骨瓣减压的基础上，加行腰穿加压注液术，与对照组相比，治疗效果较为满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组(治疗组)64例中，男43例，女21例；年龄10～67岁，平均39.4岁。血肿位于额部6例，额颞顶部34例，颞顶枕部10例，颞顶部8例，顶枕部6例。血肿量为30～225ml ，平均67.5m l 。其中硬膜外、下血肿和(或) 并急性脑肿胀50例，广泛脑挫裂伤合并脑内血肿6例，颅内血肿合并原发脑干伤4例，迟发性颅内血肿4例；颅顶骨折11例，颅底骨折13例；合并胸部外伤3例，腹部外伤5例，四肢外伤11例。临床表现为：瞳孔一侧散大43例，双侧散大21例，直、间接对光反射消失。昏迷按GCS 评分，3～5分22例，6～8分42例。CT 表现：大脑中线移位5～10mm18例，10～15mm25例，＞15mm21例。脑池变窄22例，消失42例。诊断：昏迷，鞍上池、桥脑上池缩小或消失，三脑室及环池、四叠体池均消失，大脑半球疝入对侧时，可使对侧出现侧脑室缩小，患侧侧脑室闭塞，大脑镰向对侧移位。对照组为1992年6月～1995年2月我科收治的同类患者62例，其性别、年龄、外伤情况、临床表现、诊断，经统计学处理与本治疗组无显著差异，具有可比性。

1.2 方法 对照组(62例) 行常规开颅清除血肿、去骨瓣减压术；治疗组在手术基础上，加施腰穿加压注液术。术后处理两组相同。操作方法：清除血肿完毕即做腰穿，患者取侧卧位，用9～11号腰穿针(儿童用7号) 直接穿刺进入蛛网膜下腔，穿刺成功后，用50ml 注射器取生理盐水50ml(儿童约30ml) ，在半分钟内均匀加压注入椎管内，必要时

可在短时间内重复注射1～2次；对颞叶钩回疝，在椎管内加压注射的同时，用脑压板轻轻抬起颞叶，协助椎管内向上的液压作用，促使疝入的脑组织复位。在入院后6小时内死亡者未统计在内。

2 结果

治疗组中，腰穿加压注射后可见塌陷的脑组织膨起，并有较多的液体突然自小脑幕切迹涌到幕上，脑搏动出现或改善，病情好转，表示疝组织已复位。此时部分患者呼吸、脉搏逐渐改善(呼吸渐深而有力，脉搏一般减慢5～10次／分，血压升高1.33kPa 左右) 。脑疝时间越短，症状改善越明显，脑疝时间＞2小时以上者，症状改善较缓慢。根据Gl asgow 治疗结果分级(GOS)进行结果评定，评定时间为伤后3个月～1年。治疗组与对照组治疗结果评定(见表1) 。将两组评定结果经统计学X 2检验，P ＜0.05，有显著差异。

表1 两组治疗评定结果比较

急性外伤性脑疝患者由于脑干受压，严重危及生命，病死率极高，但目前对外伤性脑疝除开颅清除血肿及去骨瓣减压术尚无特效治疗方

法。我们在此手术基础上，施行腰穿加压注液术，收到较为满意的治疗效果。外伤性小脑幕切迹疝，当幕上血肿及时清除后，部分脑疝可自行复位，病情可缓解。如果血肿清除后，病情不缓解，且散大的瞳孔不缩小，反而出现去脑强直或原有去脑强直未能缓解时，多提示脑疝已嵌顿或脑干可能发生缺氧性损害。此时出现呼吸功能障碍，则说明同时伴有枕骨大孔疝，解除脑疝较困难。而应用腰穿加压注液，使椎管内压力增高，促使疝出的嵌顿脑组织向上推移，还纳复位，可解除对脑干的压迫。特别是对合并去脑强直患者，可使颞叶钩回和小脑扁桃体同时得到还纳，起到解除对中脑和延髓压迫的作用。并能最大限度减轻脑干继发性损伤，缩短昏迷时间，有利于患者尽快神志清醒，避免各种并发症，降低病死率。本治疗组较对照组病死率下降21％。我们发现，在椎管加压注液时，由于椎管内压力骤然显著增高，脊髓与其神经根遭受强烈的刺激与压迫，便产生低级反射性的肢体收缩运动，故在加压后患者可以出现肢体抽动与抬举现象。此外，该刺激尚还可通过深感觉系统传达到脑干，再由脑干的网状结构向上经丘脑投射到大脑皮层。生物电活动增加，从而引起延髓呼吸中枢与大脑皮层兴奋和苏醒反应，在临床上表现为自主呼吸恢复与神志清醒。

腰穿加压注液术的适应证：①幕上血肿致小脑幕切迹疝患者，GCS 计分＜8分，有继发脑干损伤者，其瞳孔散大，经脱水、利尿等治疗，瞳孔不缩小，单侧瞳孔散大时间＞2h 或双侧瞳孔散大＜2h 者；②GCS3～5分，有原发脑干伤，CT 示环池有积血或环池消失或有明显脑干受压者。如有瞳孔改变，双瞳孔散大时间＜3h 者；③年龄＜70岁，颅内血肿体

积较大，而脑组织肿胀较轻者；④枕骨大孔疝患者。禁忌症：①经脱水、利尿等处理，散大的瞳孔立即缩回，说明脑疝解除，紧急开颅术后见脑搏动良好者；②年老体弱、有严重合并症者；③严重脑水肿、弥漫性脑肿胀者；④双瞳孔散大＞3h 者；呼吸、循环衰竭者。

我们体会，应用椎管加压注液术治疗的关键是掌握注液时机。发生脑疝后尽早手术，清除血肿后立即腰穿，生理盐水要在短时间内快速而均匀的注入椎管内，使椎管内产生一个由下向上的冲击力，促使脑组织复位。对颞叶钩回疝，应边注水边以脑压板轻轻抬起颞叶，协助椎管内向上的液压作用，促使脑疝复位。

二. 症状体征

临床表现 不同类型的脑疝各有其临床特点，在此仅简述小脑幕切迹疝及枕骨大孔疝的临床表现：

1．小脑幕切迹疝

（1）颅内压增高的症状：表现为剧烈头痛，与进食无关的频繁的喷射性呕吐。头痛程度进行性加重伴烦躁不安。急性脑疝患者视神经乳头水肿可有可无。

（2）瞳孔改变：病初由于患侧动眼神经受刺激导致患侧瞳孔变小，对光反射迟钝，随病情进展患铡动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大，直接和间接对光反射均消失，并有患侧上瞳下垂、眼球外斜。如果脑疝进行性恶化，影响脑干血供时，由于脑干内动眼神经核功

能丧失可致双侧瞳孔散大，对光反射消失，此时病人多已处于濒死状态。

（3）运动障碍：表现为病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹，病理征阳性。脑疝进展时可致双侧肢体自主活动消失，严重时可出现去脑强直发作，这是脑干严重受损的信号。

（4）意识改变：由于脑干内网状上行激动系统妥累，病人随脑疝进展可出现嗜睡、浅昏迷至深昏迷。

（5）生命体征紊乱：由于脑干受压，脑干内生命中枢功能紊乱或衰竭，可出现生命体征异常。表现为心率减慢或不规则，直压忽高忽低，呼吸不规则、大汗淋漓或汗闭，面色潮红或苍白，体温可高达41℃以上或体温不升。最终因呼吸循环衰竭而致呼吸停止，血压下降，心脏停搏。

2．枕骨大孔疝 由于脑脊液循环通路被堵塞，颅内压增高，病人剧烈头痛。频繁呕吐，颈项强直，强迫头位。生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚。因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小。由于位于延髓的呼吸中枢受损严重，病人早期可突发呼吸骤停而死亡。

三. 疾病病因

病因及分类 颅内任何部位占位性病变发展到严重程度均可导致颅内各分腔压力不均而引起脑疝。

常见病因有：（1）外伤所致各种颅内血肿，如硬膜外面肿、硬膜下血肿及脑内血肿；（2）颅内脓肿；（3）颅内肿瘤尤其是颅后

窝、中线部位及大脑半球的肿瘤；（4）颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变。

四. 病理生理

病理 当发生脑疝时，移位的脑组织在小脑幕切迹或枕骨大孔处挤压脑干，脑干受压移位可致其实质内血管受到牵拉，严重时基底动脉进入脑干的中央支可被拉断而致脑干内部出血，出血常为斑片状，有时出血可沿神经纤维走行方向达内囊水平。由于同侧的大脑脚受到挤压而造成病变对侧偏瘫，同侧动眼神经受到挤压可产生动眼神经麻痹症状。移位的钩回、海马回可将大脑后动脉挤压于小脑幕切迹缘上致枕叶皮层缺血坏死。小脑幕切迹裂孔及枕骨大孔被移位的脑组织堵塞，从而使脑脊液循环通路受阻，则进一步加重了颅内压增高，形成恶性循环，使病情迅速恶化。

治疗原则：

1．迅速静版输入高渗药液，降低颅内压以暂时缓解病情。常用药物为20％甘露醇，250ml 快速静滴。

2．明确病变性质及部位，及时去除病因。

3．病因难以明确或缺乏有效治疗者，可选择某些姑息手术以缓解增高的颅内压。

五. 治疗方案

处理 脑疝是由于急剧的颅内压增高造成的，在作出脑疝诊断的同时应按颅内压增高的处理原则快速静脉输注离渗降颅内压药物，以缓解病情，争取时间。当确诊后，根据病情迅速完成开颅术前准

备，尽快手术去除病因，如清除颅内血肿或切除脑肿瘤等。如难以确诊或虽确诊而病因无法去除时，可选用下列姑息性手术，以降低颅内高压和抢救脑疝。

1．侧脑室体外引流术 经颤、眶、枕部快速钻颅或锥颅，穿刺侧脑室并安臵硅胶引流管行脑脊液体外引流，以迅速降低颅内压，缓解病情。特别适于严重脑积水患者，这是常用的颅脑手术前的辅助性抢救措施之一。

2．脑脊液分流术 脑积水的病例可施行侧脑室-腹腔分流术。侧脑室-心房分流术现已较少应用。导水管梗阻或狭窄者池分流术或导水管疏通术。可选用侧脑室-枕大池分流术或导水管疏通术。

3．减压术 小脑幕切迹疝时可采用颞肌下减压术；枕骨大孔疝时可采用枕肌下减压术。重度颅脑损伤致严重脑水肿而颅内压增高时，可采用去骨瓣减压术，但目前已较少应用。以上方法称为外减压术。在开颅手术中可能会遇到脑组织肿胀膨出，此时可将部分非功能区脑叶切除，以达到减压目的，称为内减压术。

六. 用药安全

1．临床证实，对所有脑出血患者应用皮质类固醇治疗，并未显示任何好处，但仍需应用这类药物来预防继发的脑疝和最大可能地保持意识清醒。

2．临床推荐，初次剂量10mg ～12mg 地塞米松静注，随后每6小时给4mg 。渗透性利尿剂甘露醇每4小时静脉快速滴入100g ，预防因颅内压增高引起的急性脑疝。

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