评审申请书
广东省妇幼保健机构等级评审
申 请 书
申请单位： 申请单位地址：
申请日期：
申请等级：
联系人：
联系电话：
广东省卫生厅制
填 写 说 明
一、申请书各项内容：必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨，宋体字打印。对填写不符合要求、资料不完备的申请书予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。
二、本申请书有关数据的统计范围：“基本情况”按照申请之日掌握的最新数据填写。“主要统计资料”的数据统计范围为申报之日近两年的工作情况，群体保健指标来源于妇幼卫生年报表，院内指标来源于院内相关统计。
三、本申请书应附如下资料：
1、《医疗保健机构执业许可证》副本复印件； 2、《母婴保健技术服务执业许可证》副本复印件； 3、编办对机构编制的批文；
4、在前一轮等级评审中取得等级的批文；
5、院内卫生技术人员列表（含姓名、所在科室、工作年限、职称、学历、执业范围等）。
四、本申请书与自查评审报告、自查评分结果整体装订成册，首页附材料目录，A4纸双面复印，左侧装订，一式3份，以光盘形式提交电子版。
Ⅰ 基本情况
一、 规模与建筑设施（统计年份： 年）
编制总床位数 张 实际开放床位数 张 占地面积 （m2） 建筑总面积 （m2） 业务用房建筑面积 （m2） 门诊建筑面积 m2） 住院建筑面积 （m2） 保健业务用房建筑面积 m2） 辅助用房建筑面积 （m2） 生活用房建筑面积 （m2） 平均每床建筑面积 （m2） 平均每床净使用面积 m2） 二、人员编配
1、全院职工总人数 人。 2、专业技术人员数 人。
3、卫生专业技术人员数 人。 4、临床卫生技术人员数 人。
其中：医师数 人。
护士数 人。
5、护理总人数 人。
6、保健卫生技术人员数 人，
其中妇女保健人员 人，儿童保健人员
人。
7、医技及其他专业卫生技术人员数 人。 8、非卫生专业技术人员数人。 9、保健院卫生专业技术人员职称情况：
医疗技术人员职称情况：
主任医师 人；副主任医师人； 主治医师人；住院医师 人。 护理人员职称情况：
护士人；护师人；主管护师 人； 人； 主任护师人。 其他技术人员职称情况：
初级 人； 中级 人； 高级人。
1011、床位与医师之比 12、床位与护士总人数之比
13、人事部门核定编制数： 其中全额拨款人数： 三、教学任务：有（√） 无（评审前两年）
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学校名称 系 人数
四、培训（评审前两年统计）
年份 培训期数 人数
五、科研任务：有（√） 无（评审前三年）
序号 课题名称 研究起止日期 是否获奖 颁奖单位
六、领导班子
姓名 性别 年龄 职务 职称 任现职年限 分管工作 七、职能科室
科室名称 科主任姓名 性别 年龄 职称 文化程度 任现职年限
八、一级科室
科室名称 科主任姓名 性别 年龄 职称 所学专业 床位数
九、医疗设备
10万元以上医疗设备 台。 其中：
1、10万元至50万元（不含50万元）医疗设备 台。 2、50万元至100万元医疗设备 台。 十、经济情况（评审前一个年度情况）： 1、年总收入 元。 2、上级拨款 元。 3、专项拨款元。 4、平均每床日费用 元。
5元。 6、平均每位出院者住院医疗费 元。 7、住院分娩平均费用
其中，顺产平均费用元，剖腹产平均费用
Ⅱ、技术水平
各业务科室近2年开展的主要技术项目情况
序号 科室名称 已开展主要技术项目 例数 说明 1 麻醉手术室 气管插管全身麻醉 110 2 麻醉手术室 全身麻醉（未插管） 575 3 麻醉手术室 椎管内麻醉 3514 4 麻醉手术室 臂丛神经阻滞 7 5 麻醉手术室 颈内静脉穿刺置管 50 6 麻醉手术室 动脉穿刺测压 20 7 麻醉手术室 镇痛分娩 108 8 麻醉手术室 妇科门诊无痛麻醉 2932
Ⅲ、主要统计资料
一、 群体保健指标（根据辖区妇幼卫生统计年报填写）
二、院内的统计指标（根据院内统计资料填写）：
Ⅳ、自查情况
二、评审指标
附件2
广东省妇幼保健机构等级评审自查评分结果