中外专家谈冠脉微血管病变(上)

编者按：既往对冠心病研究的焦点和临床治疗的重点大多集中在心外膜的冠状动脉上，而忽视了冠状动脉微血管的病变。由于微血管病变无法被冠脉造影直接发现，是一种不易发现的潜在危险因素。因此，在我国只有很少比例的冠状动脉微血管病变（CMD）案例获得了正确的治疗。本版特邀请中外专家意大利米兰圣心天主教大学Filippo Crea教授、北京大学第一医院霍勇教授、南方医科大学南方医院吴平生教授、首都医科大学安贞医院周玉杰教授对这一问题进行深入阐述。

冠脉微血管的主要生理功能是什么？

Crea 教授：冠脉微血管有很多生理功能。一个首要的生理功能就是冠脉循环的自我调节，即不论血压如何改变，都能维持恒定的血流量。如小动脉压力改变，冠脉血流量并不会发生改变，那是因为血压升高时，前小动脉收缩以减少血流；血压降低时，前小动脉舒张，所以血流量能维持恒定。另一主要功能是代谢调节，当心肌耗氧量增加时，血流量增加，这主要和小动脉舒张有关，如心肌耗氧量下降，小动脉则收缩，血流随之减少。代谢调节意味着血流量和心肌耗氧量的增减完全匹配。

请您介绍一下冠状动脉微血管功能障碍的发病机制以及功能障碍的检查方法，并评价一下不同方案的临床应用前景。

周玉杰教授：冠状动脉微血管功能障碍是我们过去尚未真正去介入及干预的一个问题。FilippoCrea 教授的研究报告指出，30%行介入治疗后的冠心病患者会持续出现心绞痛症状。究其原因，主要在于微循环血管出现痉挛，或是外周阻力增加，亦或是血管出现病理性改变等因素引起机体微循环功能障碍，造成血管功能失调。目前已有科学证据证明该观点。

上述2类情况，均是微循环功能障碍所致，所以，可以从微循环的角度这一新的临床视角展开干预。

冠状动脉的功能学检查是判断冠脉微循环功能障碍的一个非常关键的指标。综合来看，要决定一个血管是实施介入疗法还是单纯药物治疗，目前最好的办法是血流储备分数（FFR）。该检查方法能帮助我们从解剖学检查的医学视角，迈入功能检查时代，极具划时代意义。

在微循环时代，这个微观世界无论于我，还是对全体医生均是一个“百慕大三角”，好在现在有尼可地尔这样的药物进入了这一领域，在前期试验当中崭露头角。随着中国观察性试验的开展，研究者们也在进一步探究其可能带来的益处，我们会一步步揭开这个谜底。

Crea教授：简而言之，第一，当检查冠脉循环情况时，仅仅行冠脉造影检查、仅仅评估血管解剖结构是不够的，我们还得检查冠脉循环功能状况。目前来说，如无心外膜冠脉狭窄的存在，我们只需检查冠脉血流储备就行了。如冠脉血流储备小于2，就意味着微循环功能障碍。如果同时合并心外膜冠脉狭窄，情况就复杂得多了，因为我们需要鉴别这一改变是由心外膜冠脉狭窄引起的还是微循环功能障碍引起的。在这种情况下，除了要用彩色多普勒检查血流状况外，还需评估狭窄远端的压力，结合二者，我们就能计算出微循环阻力，并量化冠脉微循环的功能状况。这是未来的挑战。

如存在冠状动脉大血管狭窄，我们很容易使用压力管检查狭窄远端压力以评估血管狭窄严重程度。通过计算狭窄远端压力和近端压力之比，可得出FFR，若比值低于0.8，就意味着狭窄严重。但如要检查微循环功能障碍程度，我们需要狭窄远端压力和血流情况两项参数来计算微循环阻力。

随着冠状动脉临床生理学研究的深入，微循环阻力指数（IMR）作为评判微循环情况的指标逐渐受到研究者们的重视。目前IMR有哪些优势，又存在哪些缺憾呢？

Crea 教授：IMR 可通过狭窄远端压力和血流量二者来计算，用于评估微循环的阻力，是冠脉微循环功能的量化指标，这就是其优势。虽然我们知道它重要而有趣，但遗憾的是，我们其实并未做好将其应用于临床的准备，因为我们尚未找出该指标的界值，也还不知道它将会如何影响患者的预后。对此，我们正在设计开展相关试验，同时我们也想找出治疗不同微循环障碍的方案。这一点很重要。

有没有其他相对简单的方法对冠脉微循环障碍患者进行识别呢？

周玉杰教授：我想识别的前提是：第一，主观证据，就是患者需要具备心绞痛或者类似心绞痛的临床症状。第二，根据医院的等级及自身条件选择的不同识别手段。对于具备核医学及PET-CT 的医院，选择核素心肌灌注扫描是相对比较准确的。另外可以通过PET-CT 检查心肌能量代谢情况，来判断是否存在冠脉微循环障碍。

对基层医院而言，可借助常规心电图检查、动态心电图检查、负荷超声试验及运动平板试验等检查手段进行识别。

另外还可以考虑实验性的药物治疗，就是用尼可地尔治疗一段时间，心绞痛若消失，那么患者存在微循环功能障碍的可能性较大。目前研究尚未发现尼可地尔有明显副作用，不会造成心、脑、肾明显损害。

临床上哪些患者需要考虑冠脉微血管病变的可能？如果有心绞痛的表现，再加上存在心肌缺血的症状，是否就应该考虑冠脉微血管病变的可能性？

霍勇教授：应该说，对冠脉微血管病变的临床诊断包括三个方面。第一个方面是症状，微血管病变和大血管病变相比，症状上有类似的部分，但也有些不同的特点。大部分大血管病变的患者以劳力性心绞痛为主，但这些患者的疼痛时间及特点与微血管病变相比略有不同，如可在休息时出现疼痛。症状是主要的临床诊断依据。第二个方面是患者的负荷试验。通过负荷试验，大部分微血管病变患者会有缺血表现，心电图表现为ST段压低，也可能出现冠状动脉痉挛。第三个方面是冠状动脉微血管病变的特异性诊断方法，如冠状动脉血流储备（CFR）及磁共振成像（MRI）等。上述前两个方面是主要的，第三个方面是我们需要用来明确诊断的检查方法。

对来院就诊的冠心病患者应用上述诊断方法后发现，符合微血管病变诊断的患者占到一半甚至更多。此外，即使没有明确的冠心病危险因素，如高血压、左心室肥厚、心肌病变以及糖尿病的患者，也可能存在微血管病变。因此，客观上讲，微血管病变的发生率与严重程度均高于我们的想象。

就您所在心脏中心的经验，在全部的心肌缺血患者中，有多少比例存在冠脉微血管病变？

Crea 教授：我认为，在过去很长一段时间里，我们都低估了“微血管性心绞痛”这种情况的普遍程度，其原因在于，我们一直认为心外膜冠脉狭窄就等于缺血。基于该等式，我们以为没有发现心外膜冠脉狭窄就等同于不存在缺血。而现在我们逐渐发现，关于缺血存在多种机制，如心外膜冠脉狭窄可引起缺血，心外膜血管痉挛、急性冠脉综合征所致的血栓形成、以及冠脉微循环功能障碍等原因均可引起缺血。

问题是，心外膜冠脉狭窄在冠脉造影中易于查出，而导致微血管性心绞痛的冠脉微循环功能障碍却很难被发现。因胸痛就诊并考虑心绞痛可能的患者，我们不仅要考虑心外膜冠脉狭窄，更要考虑冠脉微循环功能障碍。在我们中心，微血管性心绞痛的患者比例是很高的，有30%需行冠脉造影的心绞痛患者存在冠脉微循环功能障碍，他们患有微血管性心绞痛而非传统意义上由冠脉狭窄导致的稳定性心绞痛。

本文刊登于《中国医学论坛报》2016年4月7日C10版